YUTMA VE ASPİRASYON

BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ SONRASI VE NÖROLOJİK HASTALIKLARA BAĞLI GELİŞEN, YUTMA BOZUKLUĞU VE ASPİRASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Aspirasyon basitçe orofarengeal sekresyonların veya gastrik içeriğin larengeal bariyerleri aşarak trakeobronşial alana geçmesi olarak tanımlanabilir.

Bu konuda tanıya ulaşmada çeşitli yöntemler kullanılabilmektedir.

-İlk olarak klinik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir. Özellikle uyanık hastalarda; yutma sırasında boğulma ve tıkanma, sıklıkla boğaz temizleme, ses değişikliği, kilo kaybı, sıvı gıdalardan kaçınma gibi semptomlar görülebilir.

-Trakeotomili hastalarda karakteristik olarak bol sekresyon vardır ve kısa aralıklarla aspirasyon ihtiyacı duyarlar. Oral kaviteye verilen metilen mavisinin trakeal sekresyonda görülmesi tanıda yardımcı olur.

-Yine aspirasyon şüphesi olan hastalarda üst solunum yollarının tam bir değerlendirilmesi gerekir. Bu konuda fiberoptik nazofaringoskopi ve videoendoskopik değerlendirmeler yapılabilir.

-Baryumlu yutma teknikleri yutma terapisti ve radyologist işbirliğinde özellikle uyanık, koopere hastalarda yapıldığında yararlı bilgiler verir. Ancak kullanılan materyalin trakeobronşial alana aspire olabileceği de unutulmamalıdır.

-Son zamanlarda trakeopulmoner aspirasyonun sintigrafik değerlendirilmeleri de raporlanmıştır.

LARENGEAL CERRAHİ SONRASI ASPİRASYON

Baş-Boyun Cerrahisi (BBC) ve özellikle larengeal cerrahi sırasında yapılan rezeksiyonun genişliği, post-op gelişecek yutma güçlüğü ve aspirasyon açısından önemlidir.

Örneğin Kordektomi sonrası yutma problemleri olmaz. Çünkü rezeksiyon vokal kordla veya vokal kord ve tiroid kartilaj kısmıyla beraber anterior komissürü içeren sınırlı durumdadır. Larenksin sfinkter fonksiyonu korunur.

Yine standart vertikal hemilarenjektomi sonrası ciddi disfaji olmaz. Vokal kordların sfinkter işi ve interaritenoid mesafe etkilenmiştir fakat yutma sırasında epiglot sayesinde korunma devam eder. Ancak interaritenoid mesafede pooling olabilir. Vega ve arkadaşları 467 hastadaki gözlemlerinde %99.7 oranında iyi fonksiyonel sonuçlar raporladılar.

Bununla birlikte extended hemilarenjektomi sonrası ise inatçı-kalıcı disfaji yüksek oranda oluşur. Larengeal sfinkter rezeksiyon genişliğine göre farklı düzeylerde etkilenir. Yutma sırasında yalnızca parsiyel epiglot inversiyonu olur ve gerçek ve yalancı kord seviyesinde tam bir kapanma olmaz.

Cricohyoidoepiglottopexy’li suprakrikoid parsiyel larenjektomi sonrası kalan yapılar, arkada bir veya iki krikoarytenoid ünitesi ve önde epiglotun parçası ve dilköküdür. Neolarenks “T” şeklindedir ve larengeal sfinkter, aritenoidlerin arkaya yaklaşması ile iç kısma ve ön kısma doğru hareket eder ve epiglotun parçası ve dil kökü öne doğru yaklaştığından geriye doğru hareketlenir. Disfaji genellikle geçicidir. Ancak hastaların hava yollarını korumayı öğrenmeleri gerekir. Eğer bir aritenoid rezeke edilmişse yutma daha zor olacaktır.

Yutmanın oral ve farengeal evrelerindeki yeni zamanlamanın otomatik yutma sırasında karışması, larengeal penetrasyona ve aspirasyona yol açar. Yine hastanın cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun akut etkilerinden dolayı girdiği ruhsal durum ve yeni (ikincil) yutmadaki tecrübesizliği, kötü zamanlama ve koordinasyon eksikliğine yol açar. Glottik yetersizliğin asıl riskleri kronik aspirasyon ve pnömonidir. Bir aritenoid kartilaj total rezeke edildiği zaman ve eğer priform sinüs cerrahi sırasında yeniden uygun şekilde pozisyonlandırılmazsa bu risklerin oluşması artacaktır.

Supraglottik karsinoma rezeksiyonu sırasında yapılan standart supraglottik larenjektomi de aritenoidler ve gerçek vokal kordlar korunduğundan larenks koruma ve kapanma etkisini yerine getirebilmektedir. Ancak hastalar hava yolu korunmasında ilk görevli olan epiglotlarını yitirmişlerdir. Bu nedenle larengeal sfinkterin kapanması için aritenoidler ve gerçek vokal kordlara ek iş düşmektedir. Supraglottik larenjektomi sonrası karşılaşılan problemler; glottik yetersizliğe bağlı gelişen kronik aspirasyon, superior larengeal sinirin kesilmesine bağlı gelişen hiposensitivite ve larenksin dil köküne doğru yükselmesindeki yetersizliktir.

Dil kökünün bir kısmını, aritenoid kartilajı, ariepiglottik fold ve/veya priform sinüsü içeren genişletilmiş supraglottik larenjektomi sonrası yutmada daha sık problemler gelişmekte ve aspirasyon oluşabilmektedir. Dil kökü rezeksiyonu 12. kranial siniri etkileyebilir ve dil kökünün hipomobilitesine yol açabilir ki buda dil kökünün geriye itme etkisini bozabilir.

Superior larengeal sinirin kesilmesi, farenksin hiposensitivitesi ile sonuçlanır ve bu sebeple lokmanın yeri ve durumu hakkında daha az bilgi olacağından yutma refleksinde gecikme ve hava yolunun korunmasında sorunlar olacaktır. Bu hastalarda priform fossada belirgin değişme, krikoaritenoid alanda disfonksiyon ve larengeal mobilite ve sensitivite de azalma oluşabilir.

Sonuç olarak rezeksiyonun büyüklüğüne bağlı fonksiyonel yutma değişebilmekte ve hastalar aylarca sürecek rehabilitasyonlara maruz kalabileceklerdir.

NÖROLOJİK HASTALARDA ASPİRASYON

Akut ve kronik nörolojik hastalıkların komplikasyonları otolaringolojide yabancı değildir. Aspirasyon major ve yaşamı tehdit edici bir sorun oluşturmaktadır.

Aspirasyon için risk yaratan nörolojik bozukluklar, sinir sisteminin tutulan anatomik bölgesine göre sınıflandırılmaktadır. Nöromuskuler bozukluklarda aspirasyon, orofarengeal ve özefagial alt motor nöronlarda motor ünit içeriğinin tutulması nedeniyle olur. Yine serebral kortexte gri ve beyaz cevheri etkileyen bozukluklara bağlıda oluşabilir.

Genellikle damak ve üst özefagial alt motor nöron zafiyeti ile disfaji olabilir ve nasal regurjitasyonla sonuçlanabilir. (Örneğin, myopathy, nöromuskuler disorders, unilateral stroke, polimyelitis gibi). Yine motor kontrolde spastik zaafiyet ve bozukluk olabilir. (Örneğin pseudobulber palsy veya extrapyramidal disorders). Trakeal aspirasyon yüzünden öksürük ve boğulma nöbeti olabilir.

Aspirasyonda altta yatan nöropatolojiyi başlangıçta tanımak ve tedavi etmek zordur. Oluşan kronik aspirasyon, yaşamı tehdit edici pnömoniye yol açabilir. Nörolojik bozukluğu olan hastalarda sekresyonların atılması konusu önem arz eder. Normal glottik veya öksürük mekanizması yetersiz olduğu zaman gastrik veya farengeal sekresyonların aspirasyonunu engellemek ve uygun ventilasyon ve aspirasyon için entübasyon veya trakeotomi gerekebilir.

Normal öksürük refleksi ve yutmada hafif yetersizlikte de aspirasyon oluşabilir. Bu nedenle hastaların aspirasyondan kaçınmak için, onlara uygun yutma tekniklerini öğrenmeleri gerekir. Yine beslenmede alternatif yollar kullanılabilir. Nazogastrik tüp (N/G) kullanılabilir. Bir küçük feeding tüp, daha büyük ve daha rijid N/G tüpün rahatsızlığından ve lokal irritasyonundan korur. Yine kronik beslenme problemleri için gastrostomi ve jejunostomi tüpleri kullanılabilir. Bu konuda yapılabilecek ek tedavi yöntemleri ve beslenme konusuna yaklaşım ayrıca bahsedilecektir.

ASPİRASYONUN TEDAVİSİ

1) ASPİRASYONUN TEDAVİSİNDE CERRAHİ DIŞI YAKLAŞIMLAR

Bu konunun büyük kısmını yutma rehabilitasyonu oluşturmaktadır. Uygun rehabilitasyonun başlatılması için öncelikle normal yutma mekanizmasının kavranması gerekir. Normal yutma 4 fazı içerir-Oral hazırlık

-Oral

-Farengeal ve

-Özefageal faz.

Oral hazırlık fazında yemek tükürük salgısıyla karışır ve çiğneme ile küçük parçalara bölünür ve yutma için hazırlanır. Oral evre, istemli dil hareketlerini içerir ve yiyecekler bir topak halinde oral kavitenin gerisine itilerek yutma refleksi başlatılır. Bundan sonra yutmanın farengeal veya refleksif evresi başlar. Bu fazda velofarengeal kapanma ile yiyeceklerin buruna reflüsü önlenir. Farengeal peristaltizm yiyecekleri topak halinde özefagus içine taşır, larenks yükselir ve kapanır, böylece yiyeceklerin larenks girişinde hava yoluna kaçması engellenmiş olur ve krikofarengeal açılma ile topak halinde özefagus içine geçmesine izin verir. Normal yutma hayli kompleks nöromuskuler fonksiyonlar sonucu oluşur.

Velofarenks ve larenksin yeterli ve uygun sfinkterik çalışması yutma başarısı için temeldir. Epiglot, aryepiglottik foldlar, gerçek ve yalancı vokal kordlar, larenkste kapak etkisi yaratarak aspirasyonu engellerler. Superior larengeal sinir larenks ve farenksin sensitivitesinden sorumludur. Lokmanın yerleşmesine, yutma refleksinin başlamasına ve hava yolunun korunmasına yardım eder. Hatırlanması gereken önemli bir noktada bu yapıların aynı zamanda değil ardıl olarak çalıştıklarıdır.

Burada, yutma rehabilitasyonu konusunda özellikle cerrahiye bağlı problemlerin rehabilitasyonu anlatılacaktır. Nörolojik hastalıklar ve diğer nedenli problemlerin tedavisinde benzerlik göstermektedir.

Organ Preservation Surgery (OPS) sonrası, yutma rehabilitasyonu, üzerinde önemle durulması gereken bir konudur. Yutma rehabilitasyonunun başarısı özellikle hasta, cerrahlar, Speech Language Patologistler (SLP) ve beslenme uzmanlarının bir takım halinde uyum içinde çalışmalarına bağlıdır. Bu tür bir cerrahi aday hastaların pre-op değerlendirilmesi önem arz eder.

Hasta pre-op visit sırasında normal yutma mekanizması, post-op oluşacak değişiklikler, rehabilitasyon kursları, problemler ve cevapları hakkında bilgilendirilir. Cerrahinin fonksiyon açısından, ne kadar iyi olduğu tartışılır. Normal ve fonksiyonel yutma arasındaki farklar anlatılması gerekir. Normal yutmada, normal anatomi üzerine efor gerekmez, fonksiyonel yutmada ise yeterli beslenmenin sürdürülebilmesi için kompensatuar stratejiler gerekebilir. Post-op rehabilitasyonun amacı, normal yutmadan ziyade, optimum düzeyde fonksiyonel yutmaya ulaşmaktır.

Hasta ilk başlangıçta orofarengeal ve larengeal muskuler sfinkterlerin tonusunu arttırmakla işe başlanacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

Pre-op dönemdeki hastalara ait faktörler, cerrahi tekniğin faydasının ötesine giderek iyileşmeyi tehlikeye atabilir. Bu faktörler arasında;

1) Fizososyal Faktörler: Tanı konduğu zaman hastanın içine girdiği emasyonel durum rehabilitasyon konusunda sorunlar yaratabilir. Pre-op visitte SLP hastaların bütün bilinen durumlarına uygun olanı tayin eder ki bu da rehabilitasyon sürecinin planlanmasında yardımcı olur. Bu konuda ailenin geri kalanları rehabilitasyon devamı için önemli bir fırsattır. Kompansatuar stratejilerin varyasyonları yutma terapistince (uzmanı) hastaya açıklanacaktır. Fakat tüm bu çalışmalardan asıl sorumlu hasta olacaktır.

2) Yaşa Bağlı Faktörler: Larengeal kanser yaşlı hastalarda sıktır ve bu, hastalarda rehabilitasyonu etkileyen önemli bir faktördür. Rehabilitasyon hazırlığı için gereken kompansatuar stratejileri izleme ve yerine getirmede zorluk çekebilirler. Yine güvenli yutma tekniklerini hatırlama ve birbirini sırasıyla izleme konusunda sıkıntı olabilir. Yaşla birlikte hiposensitivite, zayıf kas dinamikleri ve dil kaslarının kuvvetinde azalma olabilir. Bu hastalarda lokmanın ağızdan orofarenkse itilmesinde bazı zorluklar görülebilir.

3) Önceki Tedaviler: Rehabilitasyon sonucu için en tehlikeli faktör Radyoterapidir. Cerrahiden önce RT almış olan hastalara parsiyel larenjektomi yapılabilir. RT olan hastalarda OPS teknikleri uygulandığında, yara iyileşmesinde ve oral rehabilitasyonda zorlukla karşılaşılacaktır. Azalmış farengeal peristaltaltizm, radyasyon sonrası doku değişiklikleri, post-op trakeotomi tüpünün uzun süre kalması gibi faktörler yutma biomekaniğini önemli derecede bozarlar. Ayrıca post-op uygulanan RT’de hataların performanslarını tehlikeye sokar ve gelişen şişlik, ağız kuruluğu ve odinofajide rehabilitasyon sürecini sınırlayabilir. Bu hastalarda yutma rehabilitasyonu ertelenmelidir ve RT’den önce peroral beslenmeye başlanmamalıdır. Diş çekimi de yutmanın uygun rehabilitasyonuna zarar veren diğer bir faktördür. Bu durum hastalar için cesaret kırıcı olabilir ve onlar eski hallerine dönmenin Radyasyondan 1 ay sonra olacağı yönünde teşvik edilmelidirler.

4) Altta Yatan Tıbbi Faktörler:

a) Gastroözefagial Reflü (GER) alt özefagial sfinkterin disfonksiyonuna işaret eder. Pre-operatif periyodda tanısı konarak medikal tedavisinin yapılması gerekir. Aksi takdirde neolarenksteki mide asidi inflamasyon ve irritasyonla sonuçlanabilir ve yutmada sorun yaratabilir. Oluşan şişlik yüzünden havayolu yeterince iyi kapanmayabilir ve/veya krikofarengeal kasın çıkıntısı (tümseği) özefagusa geçen lokmanın pasajını tıkayabilir. Reflüye sekonder irrite olan larenkste hipersensitivite gelişir ve bu hastalar için yutma zorlaşır.

b) Larengeal preservasyon cerrahisine maruz kalan hastalar yutma sırasında havayollarını nasıl koruyacaklarını bilmeliler. Lokma özefagustan geriye-yukarıya geldiği zaman, yeni larengeal sfinkter işlemesi efektif olmaz. Bu yüzden reflü olur ve yiyecekler hava yolu kapanmadan önce farenkse girerler.

c) Nörolojik patolojiler, örneğin demans, parkinson hastalığı veya tremor yutma rehabilitasyonunu tehlikeye sokar.

d) Pre-op veya per-op yapılan gastrostomi yutma rehabilitasyonunda özel bakım gerektirir.

e) Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı’na (KOAH) sekonder artan sekresyon ve bunun idaresindeki zayıflık rehabilitasyonu komplike hale getirir. Cerrahi sonrası olabildiğince çabuk solunum terapisine başlanmalı ve birkaç ay kadar devam etmelidir. Ana monitorize edilmesi gerekenler ateş kontrolü ve pulmoner radyografidir.

5) Pre-operatif Visit: Hastaların değerlendirilmesinde ve post-op dönemin önceden tahmin edilmesinde yardımcı olur. SLP, hastada post-op rehabilitasyonun etkinliğini azaltacak, fiziksel, emosyonel ve entellektüel bazda bir eksiklik görürse bunu cerrahın dikkatine sunmalıdır. Çünkü bu, tedavi planında değişikliğe yol açabilir. Örneğin yutma rehabilitasyonu için görünen zorluklar varsa (yaşlı hastalarda ve/veya arytenoid kartilaj rezeksiyonu olan hastalarda) cerrahi sırasında perkutan endoskopik gastrostomi uygulanabilir. Bu nedenle cerrah ile SLP arasında çok iyi bir uyum gereklidir.

Daha önce bahsettiğimiz gibi larenksin OPS sonrası oral rehabilitasyonunun başarısı çıkarılan doku miktarı ve hastanın kondisyonuna bağlıdır. Her hastanın cerrahiye yanıtı ve iyileşme süreci farklıdır. Bu nedenle oral rehabilitasyonun başlaması her hastada farklı olacaktır. Hastalarda oral rehabilitasyon için ortalama 20 gün beklenmelidir. Kiminde bu zaman uzayabilir. Bu sırada bir geçici perkutan endoskopik gastrostomi denenebilir. Bu oral rehabilitasyon için acele etmeyi ve telaşı önler. Hasta bütünüyle iyileşmek için evine gidebilir. Oral, velofarengeal ve larengeal sfinkterik kas aktivitesi için hazırlayıcı egzersizlerin alıştırılmasıyla rutin oral rehabilitasyona başlanır.

Post-op dönemde bazı merkezlerde (Laennec Hospital) bir çok nedenden dolayı trakeotomi tüpü çıkarılıncaya kadar oral beslenme tercih edilmez. Çünkü trakeotomi tüpünün yutma rehabilitasyonuna olumsuz etkileri olduğu düşünülür. Pensilvanya Üniversitesi Tıp Merkezinde (UPMC) ise trakeotomi hususunda yaklaşım farklıdır. Onlar hastaları trakeotomili iken bunları tıpalayarak veya Passy-Muir Valve takarak taburcu ederler. Yutma tedavisinin en azından başlangıç fazında trakeotimi tüpü yerindedir. Eğer hasta trakeotomi yerinin tıpayla kapanmasını tolere edemiyorsa Passy-Muir Valve gerçekten yararlıdır. Bu valve hafif, plastikten yapılmış ve tek yönlü çalışmaktadır. Valve hastaların trakeotomi yoluyla inhalasyonuna izin verir fakat exhalasyon sırasında valve kapanır ve hava direk olarak trakeadan, vokal kordların arasından geçerek oral ve nasal kaviteye geçer ve konuşma ve ses yaratılır. Ayrıca subglottik basıncın artmasıyla sonuçta daha fazla öksürük oluşur ki buda penetrasyon ve/veya aspirasyon materyalinin çıkmasını sağlar.

Ayrıca Passy-Muir Tracheostomy and Ventilatör Speaking Valve (PMTSV)

-Kolayca ve normal seslendirme yaratır.

-Daha az göze çarpar ve parmak kapatmaya göre daha hijyeniktir.

-AC.de geriye dönen basıncı artırması nedeniyle pulmoner ventilasyon fonksiyonlarında iyileşme yaratır.

-Dekanülasyona yardımcı olur. Bu süreçte tıpa takmaya göre daha rahat ve güvenlidir.

-Nasal bölme içinde havalanmayı sağlayarak koku alabilmeyi arttırır.

-Hafiftir ve kolay temizlenir.

-Havanın geri akımını oral ve nasal yoldan geçirerek buradaki sekresyonların buharlaşarak azalmasına yol açar.

-Hastanın ailesi ve doktorlarıyla daha normal ve daha iyi iletişime geçmesini sağlar.

PMTSV trakeal ve larengeal stenozlu hastalar için kontraendikedir.

Bu valve trakeostomiden 48-72 saat sonra veya cerrahi sonrası sekresyonların minimize olmasına yakın uygulanabilir. Valve kısa ve uzun süreli uygulamalar ile çocuk hastalara göre dizayn edilmiştir.

Bu valvin endikasyonları olarak;

-Sleep Apne

-Bilateral Vokal Kord Paralizisi

-Trakeomalazi

-Hafif Stenozlar

-Larengeal Tümör

-Nöromuskuler Hastalıklar

-KOAH

-Kafa Travması

-Quadriplejiler

-Ventilatöre Bağımlı Hastalar

-Tıpa takmayı emosyonel ve fiziksel olarak tolere edemeyenler şeklinde sıralanabilir.

Doktor tarafından hastanın daha uzun süre trakeotomiye ihtiyacı olmadığı kanaatine varılırsa, bu durumda trakeotomi tüpü tıpalanabilir. Ancak bu rahatsızlık verici ve travmatik olabilir. Yine trakeotomi tüpünün boyu derece derece azaltılabilir ki bu da pahalıdır ve zaman kaybına yol açabilir. PMTSV ise dekanülasyon için kullanıldığında, bu hastanın normal solunum paternini yeniden öğrenmesi ve kendine güven gelmesi açısından bir fırsattır. Ayrıca doktor hastanın hava kapasitesini hızlı ve yeterli şekilde inceleyebilir. Dekanülasyon için valvin kullanımı hasta için daha konforlu, hekim içinde daha randımanlı ve değerlidir.

Bir plastik 15mm adaptör ile hastanın PMTSV’i metal trakeotomi tüpleriylede kullanması sağlanır.

Yine valve cuff’lı trakeotomi tüpleriylede kullanılabilir. bunun için cuff inik olmalı ve kanülün etrafında yeterli hava akımı oluşmalıdır.

Yine valv iç kanül ile kullanılabilir ve Neonatal ve pediatrik trakeotomi tüplerinde de iç kanül olmaksızın, uygun boyutlarda kullanılabilir.

Valv bir pakette iki adet şeklinde bulunur. Dönüşümlü kullanılır. Günlük temizlenmesi gerekir. Sabunlu suda yıkanır. Durulandıktan sonra antiseptik solüsyonda bekletilir. Soğuktan, sonrada ılık su içinden geçirilerek havada kurutulur. Sıcak su ve fırçalama valve zarar verir. Peroxide, çamaşır suyu ve alkol ile temizlenmemeli, etilen oksit, otoklav ve radyasyon sterilizasyonu kullanılmamalıdır. Yine valv tek hasta için kullanılmalıdır. İki ay kullanımdan sonra değiştirilmelidir.

Valvin en anlamlı faydası ventilatör bağımlı hastalarda yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Bu sayede konuşma ve iletişim sağlanabilir ve hayata katılma arzusunu tekrardan oluşturur.

Yutma rehabilitasyonu sırasında oral gıdaya başlarken hasta ve aile ile başlangıçta kullanabilecekleri yiyeceklerin listesi tartışılır. Burada ilkin koyu, püre kıvamında (örneğin; pudingler, sütlaç, muhallebi, elma püresi veya jel ) semisolid homojen içerikli yiyecekler, koyu kıvamlı içecekler ve sebze, meyve ve etsuları yer alır. Bu yiyecekler birbirine bağlanıp yapışarak iyi kontrol edilirler. Sebze püresi ve nişasta gibi yapışkan kıvamda ve farenksten aşağı yavaşça geçebilen gıdalar önerilir. Bazı merkezlerde omlet, balık püresi vb. şeylerde verilebileceği söylenmektedir. İlave olarak tereyağı, yağ ve krema ile lokmanın kayganlaştırılabileceği belirtilmektedir. Bu yiyecekler hastaların oral kavite ve farenkslerinde geriye kalmış özel ve genel duysal innervasyonuna yardım edecektir. Yiyecekler hazırlanırken konsantre yapılmalı ve sosyal lezzeti unutulmamalıdır. Diyette az asit içerikli değişiklik gerekir. Cafein, çikolata, nane, domates, soğan, ağır yağlı yiyecekler ve alkol sınırlanmalıdır. Düz su en son denenmesi gereken yiyecektir. Sıvılar başlandığında postürler korunmalı ve hatta kuvvetlenmelidir.

İlk deneme sırasında hastayla beraber SLP, cerrah ve hemşirenin olması güven sağlayacak ve yutma sırasında iyi bir pozisyon kontrolü görülecektir. Hasta yatırılarak ilk 2.-3. günde IV sıvı ilavesi ile dehidratasyon önlenebilir.

Hastalarda başlangıçta kötü zamanlama, şişlik, hiposensitivite veya yutma sırasında basınç azalmasına sekonder önemsiz aspirasyonlar görülebilir.

Yutma rehabilitasyonunda yiyeceklerin içeriği kadar yutma sırasındaki pozisyonlarda önemlidir. Bu konuda çeşitli protokoller oluşturulmuştur.

Örneğin; hasta dilini arkaya iterken çenesini içeri doğru çeker, baş öne doğru ve olabildiğince sternuma doğru eğilir. Omuzlar gevşek ve aşağı pozisyonda olmalıdır. Ön kolların uyluğun aşağısında olması gerekir. Bu pozisyondayken hasta nefes alır ve tutar ve bu sırada sekresyonlarını iki kez yutar ve takiben larenks içine penetre olanları öksürerek çıkarır.

Yine hastaların yatakta düz pozisyonda beslenmeleri gastrik basıncı arttırır ki bu da mide içeriğini özefagusa ve laringofaringeal seviyeye doğru iter. Bu nedenle hastaların beslenirken dik pozisyonda olmaları gerekir ve beslenmeden sonra ki yarım saat ile iki saat süreyle aynı pozisyonda kalmaları gerekir. Bu N/G ile beslenen hastalar içinde geçerlidir.

Bu genel uygulama yanında uygulanan cerrahiye yönelik geliştirilen yutma teknikleri de vardır.

Örneğin; supraglottik larenjektomi sonrası yutma rehabilitasyonu için supraglottik yutma tekniği kullanılır. Burada yutmadan önce nefes alıp tutulmalı yutma sonrası öksürerek aspirasyon materyalleri temizlenmeli ve tekrar yutulmalıdır. Nihayet bu teknik otomatik hale gelmekte ve hastalar fonksiyonel olarak yutabilmektedir.

Ekstended hemilarenjektomi de ise süper-supraglottik yutma teknikleri kullanılır. Burada supraglottik yutmaya ilave olarak da valsalva forse edilir. Yine başın operasyon tarafına döndürülmesi ve eğilmesi kalan priform sinüsün açılmasında yardımcı olur. Ayrıca baş sternuma doğru eğilerek farenksin açılmasına ve larenksin kapanmasına destek sağlanır.

Unilateral olarak dil fonksiyonu azalmış hastalar, yiyecekleri çiğneme ve yutma sırasında onların güçlü tarafında tutmaları gerekir. Dilin önden arkaya olan hareketlerinde azalma olan hastalarda baş geriye doğru eğilerek, yerçekiminden faydalanılarak oral kavitenin boşalımı sağlanır. Faringeal yutmanın başlamasında gecikme olan hastalarda baş öne doğru eğilir, böylece vallecula genişler ve epiglot öne doğru itilerek havayolu korunur. Unilateral larengeal paralizi veya disfonksiyonu olan hastalarda baş hasar olan tarafa çevrilir. Böylece başın döndürülmesi tiroid kartilaj üzerinde baskı yapar ki o da larengeal kamayı arttırır. Unilateral larengeal disfonksiyonlu hastalarda başlarını hasarlı tarafa çevrilmelidirler. Böylece hasar tarafındaki piriform sinüs kapanır ve yiyecekler sağlam tarafa iner. Faringeal peristaltizmde bilateral azalma olan hastalarda ise baş yana yatırılarak yer çekimi etkisiyle yiyeceklerin itilmesi sağlanır ve farengeal duvarda residü ve aspirasyon önlenmeye çalışılır.

SLP’ler tarafından dizayn edilen bu ve benzeri kompensatuar stratejiler yanında terapotik stratejilerde kullanılmaktadır. Terapi teknikleri kas fonksiyonlarını değiştirmeyi planlar. Yararlı etkilerin oluşması için bir hafta vedaha uzun süre pratik yapılmalıdır. Egzersiz programlarına dudak kapama, dil fonksiyonları, farengeal yutmanın başlaması ve larengeal kapama konularında başlanabilir. Genellikle hastalar verilen egzersizleri günde 5-10 kez, her seferinde birkaç dakika yaparlar.

Dil hareketlerini iyileştirme egzersizlerinde; tutulan bölgede hareket egzersizleri, lokma tutma ve lokma kontrol egzersizleri, çiğneme ve dili kuvvetlendirme egzersizleri olabilir. Ayrıca çene, boyun ve omuz kas relaksasyonu ile apne ve ekspektorasyon yardımı ile kontrollü solunum egzersizleri yapılır.

Faringeal yutmada gecikmenin düzeltilmesinde ve vakitliliğin oluşmasında; bir larengeal ayna anterior boğaz kemerine-kavsine vurmada kullanılır. Her boğaz kavsine bur vuruş aktivitesi birkaç kez tekrarlanır. Bu işlem boğazın bu bölgesinde duysal reseptörlerin artmasına neden olur ve bu stimulasyonu takiben yutmanın farengeal fazı hızlanır.

Larengeal kapamayı düzeltmede değişik egzersizler kullanılabilir. Burada vokalizasyon ile gerginlik yaratılır. bunun için sesli harflerle konuşmaya başlanır. Buna ilave aşırı servikal efor larengeal kapanmayı kuvvetlendirir. Nefesini gergin şekilde tutarak sesli harfler üzerinde seslenme ” ah ” veya öksürme veya boğazını temizleme larengeal kapamayı düzeltecektir. Yine daha önce bahsedilen supraglottik yutma teknikleri bu konuda kullanılabilir.

Tüm bunlara ilaveten SLP ve maxillofacial prosthodontist tarafından dizayn edilecek intraoral palatal protezlerde yutma rehabilitasyonunda uygulanabilir.

Sonuç olarak bir SLP’nin aspirasyon ihtiva eden disfajinin tedavisine yaklaşımı özetlenecek olursa;

-Yutmanın orofarengeal evrelerinin dikkatli bir fizyolojik değerlendirmesini yapmak, orofarengeal disfajinin doğasını saptamak ve aspirasyonla sonuçlanmanın etyolojisini bulmaktır.

-Değerlendirme ve identifikasyon sonrası bir kompensatuar strateji tayin ederek, yutmanın yeterli iyileşmesini hızlandırmak ve aspirasyonu önlemek.

-Egzersiz programı planlayarak orofarengeal yutmanın bozuk alanlarında kas fonksiyonlarını düzeltmek şeklinde özetlenebilir.

Hastaların oral ve farengeal yutma rehabilitasyonu ile oral alımı eski haline döndürme konusunda, hastayla birlikte SLP, otolaryngologist, neurologist, psikatrist, pulmonologist, maxillofacial prosthodontist ve gastroenterologist multidisipliner bir takım şeklinde çalışmalıdırlar.

2- ASPİRASYONUN CERRAHİ TEDAVİSİ

Cerrahi müdahaleden yarar görebilecek hastaların seçimi sıklıkla zordur. Uygun hasta seçimi tedavinin temelini oluşturur. Hastaların genel tıbbi durumları, kısa ve uzun vadedeki prognozları gözden geçirilir. Hastanın aspirasyonunun patofizyololjisini bilmek, pulmoner adaptasyon ve altta yatan tıbbi durumları bilmek cerrahın tedavi yöntemini seçiminde etkili bireysel faktörlerdir. Uygun cerrahi yöntemin seçilmesinde hastaya ait bireysel faktörlerin yanında klinik değerlendirme, aspirasyonun yarattığı morbidite, videoendoskopik görüntüler, sintigrafi ve baryumlu yutma teknikleride önemlidir.

CERRAHİ TEKNİKLER

1) TRAKEOTOMİ

Aspirasyonun tedavisinde trakeotominin yeri hala tartışmalıdır. Bir çok doktor uzun süreli aspirasyonun çözümünde trakeotomi tasarlamaktadır. Trakeotomi tüpünün cuff’ının hava yolunu gastrik veya orofarengeal sekresyonlardan koruyacağına dair eğilim vardır. Fakat gerçekte trakeotomi sorunu çözmekten ziyade arttırmaktadır.

Trakeotomi sonrası aspirasyonun patofizyolojisinde mekanik ve nörofizyolojik mekanizmalar yer alır. Kronik olarak aspirasyonu olan nörolojik yetersizlikli hastalarda trakeotomi mevcut durumu şiddetlendirebilir.

Trakeotominin yutmaya majör etkisi ikinci veya farengeal faz sırasında oluşur. Normalde bu aşamada lokma farenks içinden geçer, suprahyoid kaslar larenksi dil kökünün altında yukarı ve öne doğru hareket ettirirler. Epiglot öne doğru yatar ve üç katlı larengeal kapama oluşur. Trakeotomi trakeanın anterior boyun cildinin fixasyonuna yol açar. Özellikle Bjork flap tercih edilmişse veya horizontal cilt insizyonu kullanılmışsa. Bu larenksin elevasyonu ve öne doğru hareketinin azalmasına yol açar. Böylece yiyecek ve sekresyonların parsiyel olarak korunmasız kalan hava yoluna girmesine izin verir.

Betts, ayrıca trakeotomi cuff’ının external basıyla özefageal obstruksiyona yol açacağını belirtmiştir. Böylece cuff seviyesi üzerinde duran yiyecek ve sekresyonların derin inspirium yapıldığı zaman hava yoluna taşacağını söylemiştir. Feldman bu teoriyi genişletmiş ve burada biriken materyalin trakea içine taşarak lokal irritasyonla kondritise ve trakeomalaziye yol açabileceğini iddia etmiştir.

Cameron ve arkadaşları Evans Blue Dye Test kullanarak yaptıkları çalışmalarında trakeotomili hastalarda %69 oranında aspirasyon gösterdiler (61 hastanın 42’sinde). Bu hastalarda N/G yoktu ve cuff’lı ve cuff’sız tüpler ile hastaların istekliliği arasında fark görülmedi. İlginç olarak 25 orotrakeal entübe hastada yapılan benzer testte hastaların hiç birinde aspirasyon saptanmadı.

Bone ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında ise yüksek volüm, düşük basınç ve sünger cuff’lılarda en düşük (%15-17) ve düşük volüm, yüksek basınçlı cuff’lılarda en yüksek (%87) oranında aspirasyon gösterdiler.

Uzun süre gergin cuff’ın trakeayı kapaması, bir süre sonra sekresyonların hava yoluna doğru akmasını önleyemez. Ta ki cuff biraz daha şişirilene kadar. Bu işlem aspirasyonu geçici olarak önler. Ancak bir kısır döngü oluşur. Uzun süre farklı, çeşit çeşit havanın trakeotomi yerinden geçmesi larenksde desensitizasyona yol açabilir ki bu da hastanın aspirasyonun farkına varmasını ve koruyucu öksürük mekanizmasını engeller.

Leverment köpeklerde yaptığı çalışmada faringo özefagial bileşkenin 5-10 cm altında ve cuff seviyesinin üzerinde intraluminal özefagial basınçta artış saptadı ve bunun yutma disfonksiyonuna yol açtığını belirtti.

Yine Sasaki köpeklerdeki çalışmasında trakeotomi nedeniyle üst havayollarında oluşan by-pass’ın laringeal kapanmada koordinasyon bozukluğuna yol açtığını gösterdi.

Aspirasyonu olan trakeotomili hastalarda; trakeotomi açarken vertikal insizyon kullanılmasına ve Bjork flap oluşturulmamasına özen gösterilmelidir. Ayrıca çok iyi bir hemşire bakımı uygulanmalıdır. Trakeotomi cuff’ı minimal şişirilmeli, trakea ve özefagusa bası yapmamalıdır. Cuff havası 15-30 dakika arayla indirilmeli ve bu sırada tüpün içi ve cuff seviyesinin üzeri aspire edilmelidir. Bu hastalarda mümkünse non-oral beslenme tercih edilmelidir. N/G ve gastrostomi tüpüyle aspirasyonun önüne geçilmelidir. Ciddi aspirasyonlarda diğer cerrahi tedavileri uygulamak gerekebilir.

2) CRİCOPHARYNGEAL MYOTOMY (CPM)

Eğer videofluoroscopy ile anlamlı derecede izole cricopharyngeal sfinkter disfonksiyonu veya yutma sırasında uygunsuz larengeal elevasyon tespit edilmişse primer prosedür olarak veya larengeal süspansiyon gibi diğer prosedürlere ilave olarak CPM’yi düşünmek gerekir. CPM sıklıkla supraglottik larenjektomi ve oral kavite rezeksiyonu ile major BBC uygulamaları sırasında spontan olarak yapılır. Çünkü birçok cerrah bu yöntemle post-op disfaji ve aspirasyonun süresi ve insidansında azalma olacağına inanır.

CPM lateral servikal yaklaşımla uygulanabilir. İnferior konstrüktör kas lifleri dikkatlice ayrılır. CP kas liflerine vertikal mesafede 4-6 cm kadardır. Zenker divertikülü ile birlikte aspirasyon ve disfajiye tutulan hastalarda bu liflerin tümörün kesilmesi gerekir.

3) LARENGEAL SÜSPANSİYON

Travma veya cerahi sonrası, oral kavite, dil, farenks veya supraglottik larenksinde normal anatomik ilişkileri bozulan hastalarda bu prosedür uygulanabilir. Bu hastalarda, videofluoroscopic muayenede anlamlı derecede larengeal elevasyon yetersizliği ve larengeal destek kaybı gösterilmektedir.

Larengeal süspansiyon orta hatta anterior yaklaşımda dil kökünün bir raf gibi koruma yapacağı, larenksin repozisyonundan ibarettir. Bir absorbe olmayan sütür, mandibula yerinden geçirilerek veya diğer öndeki yapılara ve tiroid kartilaja dikmek suretiyle yapılır. Yutma sırasındaki gerilme ile larenks daha yukarı pozisyonda, dilkökünün altına ve öne doğru eğilir.

1983’de Hillal ve Goode bu tekniği modifiye ettiler ve lateral süspansiyon tekniğini kullandılar. Bu teknikle faringeal açılma ve larengeal korunma artmaktadır.

4) PARTİAL CRİCOİD RESECTİON

İlk olarak Krespive Sisson’un tamınladığ bu yöntem, primer cerrahi sırasında uygulanabilir veya hastanın semptomları olduğunda sekonder olarak yapılabilir. Yöntem lateral servikal insizyonla yapılır. CPM ile cricoid kartilaj bir yarısı boyunca submukozal olarak, posteroinferior subtotal rezeksiyon yapılır. Cricoarytenoid eklem solda rahatsız edilmez ve posterior crycoarytenoid kas ve onun sinirinin yaralanmasından kaçınılır. Bu yöntemle anteroposterior larengeal genişliğin azaldığı ve hipofarengeal girişin büyüdüğü belirtilmektedir. Yöntem geniş dilkökü ve farengeal rezeksiyon beklenilen hastalarda primer prosedür olarak faydalı olmuştur. Aspirasyonu önlerken fonasyonuda korumuştur. Ancak bazı dezavantajları vardır. Kalıcı trakeotomi gerektirir, subglottik havayolunun irreversibl kollapsı olabilir, aspirasyon devam edebilir.

5) VOCAL CORD MEDİALİZATİON

Serebral infarkt, kafa tabanı cerrahisi veya diğer anatomik veya nöromusküler bozukluklara sekonder gelişen alt kranial sinir defisitli hastalarda unilateral vokal kord disfonksiyonu olabilir. Bul hastalarda glottik yarıkta kalıcı açıklık yanında, hemifarenks ve hemilarenkste gelişen hissizlik nedeniyle semptomatik aspirasyon oluşabilir.

Bu vakalar değişik vokal kord uzatma ve medializasyon teknikleri için iyi adaydırlar. Bu teknikte materyal olarak Gelfoam, Yağ, Kollagen, Teflon gibi maddeler kullanılmaktadır. Büyük defektlerde ise Autogenous Cartilage veya Silastic Block İmplantı yapılması gerekir. Bu konuda vokal kord reinnervasyonu ve sinir kas pediküllü flap uygulamalarıda tanımlanmıştır.

DEFİNİTİVE PROSEDÜRLER

Aspirasyon için uygulanan cerrahi tedavinin basit, emniyetli ve geri dönülebilen şekilde olması gerekir. Bir çok hasta geniş, komplikasyonlu, yüksek morbiditeli prosedürleri tolere edemeyebilir. Bazen genel anesteziyi bile tolere edemeyecek kadar kötü tıbbi durumları olabilir. Yöntem seçiminde bu olumsuzluklar rol oynayabilir. İdeal yöntemler aspirasyonun önlenmesinde güvenli olarak ÜSY ve özefagus birbirinden ayrılmalı ve cerrahi restorasyonun sonunda normal konuşma ve yutmaya izin vermelidir.

1) LARENGEAL STENTİNG

Larengeal rekonstruksiyon veya ciddi larengeal travmanın tamirinde larengeal stent uygulaması sıklıkla kullanılmıştır. Yine aspirasyonun tedavisinde kullanımıda birçok otör tarafından raporlanmıştır.

Weirsberger bu yöntemi uyguladığı 25 hastalık tecrübesini raporlamıştır. Burada 23 stenti endoskopik olarak ve 2 stenti laringofissür yoluyla uygulamıştır. Bütün hastalarda aspirasyonun düzeldiğini belirtmiştir. Eliachar ve arkadaşları da silicondan içi oyuk bir stent tanımladılar. Bu hem larengeal kapamada etkili olurken, konuşma içinde fırsat tanımaktadır.

Larengeal stentlerin uygulanmasında trakeotomi zorunluluğu bir dezavantajdır. Yine hastalar stenti uzun süre tolere etmede zorlanırlar. Yetersiz kapama yüzünden stent etrafından sızıntı olabilir. Stentten dolayı değişik derecelerde oluşabilen lokal inflamasyon sonucu, granülasyon dokusu, fibrozis, stenoz ve larengeal iskeletin kondronekrozu görülebilir. Bu problemler uygun büyüklükte ve iyi tespit edilmiş stent uygulamaları ile minimize edilebilir. Laringeal fonksiyonların aylar içinde geri döneceği düşünülen hastalarda uygun bir yöntemdir.

2) TOTAL LARENJEKTOMİ

Solunum ve sindirim yollarını ayırarak aspirasyonu önler. Günümüz için morbiditesi yüksek bir uygulamadır. Yaşamı tehdit edici pulmoner sekelle birlikte olan inatçı aspirasyonun tedavisinde tercih edilebilir. Cannon ve Mc Lean kötü prognozlu, medikal problemleri ve kötü yara iyileşmesi olan hastalarda hala bu prosedürün indikasyonu olabileceğini belirtmişlerdir. Ancak geniş bir operasyon olması, irreversıbl olması, konuşmayı devre dışı bırakması, kalıcı trakeotominin ve kozmetik deformitenin olması nedeniyle daha az tercih edilen bir yöntemdir.

3) LARENGEAL KAPAMA YÖNTEMLERİ

A) SUPRAGLOTTİC CLOSURE

-Epiglottic Flap: Kronik aspirasyonun tedavisinde ilk olarak 1972’de Habal ve Murray tarafından raporlanmıştır. İnfrahyoid farengotomi ile girilerek epilglot, aritenoid ve ariepiglottik foldların mukozal kenarları soyularak birlikte sütüre edilir. İlave olarak hipofarengeal mukozal flepler orta hatta genişletilebilir. Bu teknikte fonasyon imkansızdır. Ancak hastalarda küçük bir posterior açıklık bırakarak, bir valve yoluyla aspirasyon olmadan fonasyon yaratılabilir. Sonuçta dekanülasyon oluşabilir ve normal ses ve yutma restore edilebilir.

-Epiglottopexy: Krespi ve arkadaşları subtotal ve total glossektomili hastalarda aspirasyonu sınırlamak için tanımladıkları bu yöntemde epiglotun ucundaki mukozadın küçük bir kenarı soyulur ve aritenoidlerin hemen üzerinde posterior faringeal duvarın ortasına yapılan insizyona dikilir. Her ne kadar ses korunmuşsada aspirasyon açısından güvenilirliği şüphelidir. Epiglot sütür hattının açılmasından dolayı faringeal duvardan ayrılabilir ve revizyonlar gerekebilir.

-Epiglottic Tube Laryngoplasty: Biller ve arkadaşlarının 1983’de tanımladığı bu teknikte arytenoidler ve aryepiglottik foldların mukozal kenarları birlikte sütüre edilerek epiglot bir tüp şeklinde yaratılır ve epiglotun üstünde küçük bir açıklık oluşturulur. Bu sayede sekresyon gölünün üzerindeki bir seviyede hava yolunu açık bırakarak aspirasyon kontrol edilirken, fonasyonada izin verilir. Yöntemin major dezavantajı olarak epiglot, arytenoidler ve posterior komissürden ayrılabilir. Ayrıca faringotomi gerektirmesi ve fonasyon için yaratılan açıklıktan aspirasyonunun devamı olumsuz yönleridir.

B) GLOTTİC CLOSURE

İlk olarak 1975’de Montgomery tarafından tanımlanmıştır. Tirotomiyle girilerek gerçek ve yalancı kord mukozası soyulup, birlikte dikilmiştir. Potansiyel olarak geri dönüşlü bir yöntem olduğu belirtilsede bu rapor edilmemiştir. Vokal kordlara direk manuplasyon nedeniyle önemli fibrozis, kalıcı larengeal stenoz ve disfonksiyon potansiyel vardır. Reversibilite potansiyeli idealden azdır ve açıkçası konuşma feda edilir.

1980’de Sasaki ve arkadaşları yöntemi modifiye ettiler. Cerrahi detaylar aynı kalırken üst köklü sternohyoid flep posterior komissürün ortasına sabitlenerek 3 katlı kapama yarattılar. Bu yöntemle aspirasyonun başarıyla kontrol edildiği bildirilmiştir. Yöntemin teorik reverzibilitesi denenmemiştir. Larengeal ventrikül içindeki müköz glandların hapsolmasıyla mukosel oluşma potansiyeli vardır. Diğer dezavantajları Montgomery operasyonuyla aynıdır.

C) SUBGLOTTİC CLOSURE

Bu yöntem alt ve üst solunum yollarını ayırarak, aspirasyonu etkili şekilde elemine eder. Tracheoesophageal Diversiyon (TED) ve Laryngotracheal Separation (LTS) şeklinde iki varyasyonu vardır.

TED’i ilk olarak 1975’de Linderman tanımlamıştır. Burada trakea bölünerek üst kısımda trakeoözefagial (T-E) anastamoz yapılırken altta trakeostomi yapılmaktadır. Böylece aspirasyon materyali larenksin içinden özefagusa geçerek alt solunum yolları korunmuş olur. Aynı zamanda larenksin innervasyonuda bozulmaz. Yöntemin reverzibilitesi yapılan hayvan deneylerinde ve insan uygulamalarında gösterilmiştir.

Standart Linderman prosedürü (TED) sonradan modifiye edildi. Çünkü yüksek yerleşimli önceden yapılmış trakeotomiler T-E anastamozu engellemekteydi. Bu nedenle LTS yöntemine geçildi. Bu yöntem orjinal trakeotomi yerinin ilk kesisinden uygulanabilmektedir. Trakea önceki trakeotomi yerinden kesilir ve her iki uçlar disseke edilerek serbestleştirilir. Proksimal trakea bir veya iki trakea halkası, trakeal mukozanın içine doğru çevrilerek iki tabaka halinde kapatılır. Böylece proksimal trakea kör bir poş haline getirilir. Bazı cerrahlar takviye için strep kasların flebi ile kapamayı seçmişlerdir. Eğer proksimal trakea varlığı yetersizse krikoid kartilajın bir parçası ayrılarak effektif subglottik kapama yapılabilir. LTS uygulanan 16 hastanın hepsinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Önceden trakeomalazili 2 hastada transkutanöz fistül gelişmiş ve bu 10-14 gün içinde konsarvatif tedavilerle gerilemiştir. Bir hastanın separasyonu başarılı olarak geri döndürülmüş ve hasta dekanüle edilerek normal konuşma ve yutma geri kazanılmıştır. Bu konudaki en büyük seriyi 31 hastayla Eisele ve arkadaşları raporlamışlardır. Burada 14 TED ve 17 LTS uygulanmıştı. 5 hastaya başarılı geriye dönme prosedürleri yapılmıştı. 3 hastada transkutanöz fistül gelişmişti ve bunların hepsi önceden trakeotomili hastalardı. Otörler önceden trakeotominin varlığının teknik uygulamayı zorlaştırdığı için komplikasyonları arttırdığını belirtmişlerdir.

LTS ve TED prosedürleri pediatrik hastalarda da başarıyla uygulanmıştır. Ancak vokal iletişim kaybı nedeniyle çocuklarda daha fazla olumsuzluk olabilir.

LTS bazı yönleriyle TED’e üstün tutulmuştur. Trakeal poştan sekresyon göllenmesi sorun oluşturmazken yöntemin morbiditesi daha düşük bulunmuştur. Yine reversibilite sonuçları daha iyidir. Faringotomi gerektirmez ve teknik rutin trakeotomi yapan bütün cerrahlar tarafından uygulanabilmektedir. Vokal rehabilitasyon bazı vakalarda T-E protezle sağlanabilmektedir.

Subglottik kapama aspirasyonun önlenmesinde total larenjektomi kadar etkilidir. Aspirasyon kesildiğinde yoğun hemşire bakımının gerekliliği ve hastanede kalma süresi azalmaktadır. Lindeman orjinal tebliğinde reversibilite için potansiyeli korumanın anahtarı olarak larenksin innervasyonunun korunmasını belirtmiştir.

Oral hazırlık fazında yemek tükürük salgısıyla karışır ve çiğneme ile küçük parçalara bölünür ve yutma için hazırlanır. Oral evre, istemli dil hareketlerini içerir ve yiyecekler bir topak halinde oral kavitenin gerisine itilerek yutma refleksi başlatılır. Bundan sonra yutmanın farengeal veya refleksif evresi başlar. Bu fazda velofarengeal kapanma ile yiyeceklerin buruna reflüsü önlenir. Farengeal peristaltizm yiyecekleri topak halinde özefagus içine taşır, larenks yükselir ve kapanır, böylece yiyeceklerin larenks girişinde hava yoluna kaçması engellenmiş olur ve krikofarengeal açılma ile topak halinde özefagus içine geçmesine izin verir. Normal yutma hayli kompleks nöromuskuler fonksiyonlar sonucu oluşur.

Velofarenks ve larenksin yeterli ve uygun sfinkterik çalışması yutma başarısı için temeldir. Epiglot, aryepiglottik foldlar, gerçek ve yalancı vokal kordlar, larenkste kapak etkisi yaratarak aspirasyonu engellerler. Superior larengeal sinir larenks ve farenksin sensitivitesinden sorumludur. Lokmanın yerleşmesine, yutma refleksinin başlamasına ve hava yolunun korunmasına yardım eder. Hatırlanması gereken önemli bir noktada bu yapıların aynı zamanda değil ardıl olarak çalıştıklarıdır.

Burada, yutma rehabilitasyonu konusunda özellikle cerrahiye bağlı problemlerin rehabilitasyonu anlatılacaktır. Nörolojik hastalıklar ve diğer nedenli problemlerin tedavisinde benzerlik göstermektedir.

Organ Preservation Surgery (OPS) sonrası, yutma rehabilitasyonu, üzerinde önemle durulması gereken bir konudur. Yutma rehabilitasyonunun başarısı özellikle hasta, cerrahlar, Speech Language Patologistler (SLP) ve beslenme uzmanlarının bir takım halinde uyum içinde çalışmalarına bağlıdır. Bu tür bir cerrahi aday hastaların pre-op değerlendirilmesi önem arz eder.

Hasta pre-op visit sırasında normal yutma mekanizması, post-op oluşacak değişiklikler, rehabilitasyon kursları, problemler ve cevapları hakkında bilgilendirilir. Cerrahinin fonksiyon açısından, ne kadar iyi olduğu tartışılır. Normal ve fonksiyonel yutma arasındaki farklar anlatılması gerekir. Normal yutmada, normal anatomi üzerine efor gerekmez, fonksiyonel yutmada ise yeterli beslenmenin sürdürülebilmesi için kompensatuar stratejiler gerekebilir. Post-op rehabilitasyonun amacı, normal yutmadan ziyade, optimum düzeyde fonksiyonel yutmaya ulaşmaktır.

Hasta ilk başlangıçta orofarengeal ve larengeal muskuler sfinkterlerin tonusunu arttırmakla işe başlanacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

Pre-op dönemdeki hastalara ait faktörler, cerrahi tekniğin faydasının ötesine giderek iyileşmeyi tehlikeye atabilir. Bu faktörler arasında;

1) Fizososyal Faktörler:

Tanı konduğu zaman hastanın içine girdiği emasyonel durum rehabilitasyon konusunda sorunlar yaratabilir. Pre-op visitte SLP hastaların bütün bilinen durumlarına uygun olanı tayin eder ki bu da rehabilitasyon sürecinin planlanmasında yardımcı olur. Bu konuda ailenin geri kalanları rehabilitasyon devamı için önemli bir fırsattır. Kompansatuar stratejilerin varyasyonları yutma terapistince (uzmanı) hastaya açıklanacaktır. Fakat tüm bu çalışmalardan asıl sorumlu hasta olacaktır.

2) Yaşa Bağlı Faktörler:

Larengeal kanser yaşlı hastalarda sıktır ve bu, hastalarda rehabilitasyonu etkileyen önemli bir faktördür. Rehabilitasyon hazırlığı için gereken kompansatuar stratejileri izleme ve yerine getirmede zorluk çekebilirler. Yine güvenli yutma tekniklerini hatırlama ve birbirini sırasıyla izleme konusunda sıkıntı olabilir. Yaşla birlikte hiposensitivite, zayıf kas dinamikleri ve dil kaslarının kuvvetinde azalma olabilir. Bu hastalarda lokmanın ağızdan orofarenkse itilmesinde bazı zorluklar görülebilir.

3) Önceki Tedaviler:

Rehabilitasyon sonucu için en tehlikeli faktör Radyoterapidir. Cerrahiden önce RT almış olan hastalara parsiyel larenjektomi yapılabilir. RT olan hastalarda OPS teknikleri uygulandığında, yara iyileşmesinde ve oral rehabilitasyonda zorlukla karşılaşılacaktır. Azalmış farengeal peristaltaltizm, radyasyon sonrası doku değişiklikleri, post-op trakeotomi tüpünün uzun süre kalması gibi faktörler yutma biomekaniğini önemli derecede bozarlar. Ayrıca post-op uygulanan RT’de hataların performanslarını tehlikeye sokar ve gelişen şişlik, ağız kuruluğu ve odinofajide rehabilitasyon sürecini sınırlayabilir. Bu hastalarda yutma rehabilitasyonu ertelenmelidir ve RT’den önce peroral beslenmeye başlanmamalıdır. Diş çekimi de yutmanın uygun rehabilitasyonuna zarar veren diğer bir faktördür. Bu durum hastalar için cesaret kırıcı olabilir ve onlar eski hallerine dönmenin Radyasyondan 1 ay sonra olacağı yönünde teşvik edilmelidirler.

4) Altta Yatan Tıbbi Faktörler:

a) Gastroözefagial Reflü (GER) alt özefagial sfinkterin disfonksiyonuna işaret eder. Pre-operatif periyodda tanısı konarak medikal tedavisinin yapılması gerekir. Aksi takdirde neolarenksteki mide asidi inflamasyon ve irritasyonla sonuçlanabilir ve yutmada sorun yaratabilir. Oluşan şişlik yüzünden havayolu yeterince iyi kapanmayabilir ve/veya krikofarengeal kasın çıkıntısı (tümseği) özefagusa geçen lokmanın pasajını tıkayabilir. Reflüye sekonder irrite olan larenkste hipersensitivite gelişir ve bu hastalar için yutma zorlaşır.

b) Larengeal preservasyon cerrahisine maruz kalan hastalar yutma sırasında havayollarını nasıl koruyacaklarını bilmeliler. Lokma özefagustan geriye-yukarıya geldiği zaman, yeni larengeal sfinkter işlemesi efektif olmaz. Bu yüzden reflü olur ve yiyecekler hava yolu kapanmadan önce farenkse girerler.

c) Nörolojik patolojiler, örneğin demans, parkinson hastalığı veya tremor yutma rehabilitasyonunu tehlikeye sokar.

d) Pre-op veya per-op yapılan gastrostomi yutma rehabilitasyonunda özel bakım gerektirir.

e) Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı’na (KOAH) sekonder artan sekresyon ve bunun idaresindeki zayıflık rehabilitasyonu komplike hale getirir. Cerrahi sonrası olabildiğince çabuk solunum terapisine başlanmalı ve birkaç ay kadar devam etmelidir. Ana monitorize edilmesi gerekenler ateş kontrolü ve pulmoner radyografidir.

5) Pre-operatif Visit:

Hastaların değerlendirilmesinde ve post-op dönemin önceden tahmin edilmesinde yardımcı olur. SLP, hastada post-op rehabilitasyonun etkinliğini azaltacak, fiziksel, emosyonel ve entellektüel bazda bir eksiklik görürse bunu cerrahın dikkatine sunmalıdır. Çünkü bu, tedavi planında değişikliğe yol açabilir. Örneğin yutma rehabilitasyonu için görünen zorluklar varsa (yaşlı hastalarda ve/veya arytenoid kartilaj rezeksiyonu olan hastalarda) cerrahi sırasında perkutan endoskopik gastrostomi uygulanabilir. Bu nedenle cerrah ile SLP arasında çok iyi bir uyum gereklidir.

Daha önce bahsettiğimiz gibi larenksin OPS sonrası oral rehabilitasyonunun başarısı çıkarılan doku miktarı ve hastanın kondisyonuna bağlıdır. Her hastanın cerrahiye yanıtı ve iyileşme süreci farklıdır. Bu nedenle oral rehabilitasyonun başlaması her hastada farklı olacaktır. Hastalarda oral rehabilitasyon için ortalama 20 gün beklenmelidir. Kiminde bu zaman uzayabilir. Bu sırada bir geçici perkutan endoskopik gastrostomi denenebilir. Bu oral rehabilitasyon için acele etmeyi ve telaşı önler. Hasta bütünüyle iyileşmek için evine gidebilir. Oral, velofarengeal ve larengeal sfinkterik kas aktivitesi için hazırlayıcı egzersizlerin alıştırılmasıyla rutin oral rehabilitasyona başlanır.

Post-op dönemde bazı merkezlerde (Laennec Hospital) bir çok nedenden dolayı trakeotomi tüpü çıkarılıncaya kadar oral beslenme tercih edilmez. Çünkü trakeotomi tüpünün yutma rehabilitasyonuna olumsuz etkileri olduğu düşünülür. Pensilvanya Üniversitesi Tıp Merkezinde (UPMC) ise trakeotomi hususunda yaklaşım farklıdır. Onlar hastaları trakeotomili iken bunları tıpalayarak veya Passy-Muir Valve takarak taburcu ederler. Yutma tedavisinin en azından başlangıç fazında trakeotimi tüpü yerindedir. Eğer hasta trakeotomi yerinin tıpayla kapanmasını tolere edemiyorsa Passy-Muir Valve gerçekten yararlıdır. Bu valve hafif, plastikten yapılmış ve tek yönlü çalışmaktadır. Valve hastaların trakeotomi yoluyla inhalasyonuna izin verir fakat exhalasyon sırasında valve kapanır ve hava direk olarak trakeadan, vokal kordların arasından geçerek oral ve nasal kaviteye geçer ve konuşma ve ses yaratılır. Ayrıca subglottik basıncın artmasıyla sonuçta daha fazla öksürük oluşur ki buda penetrasyon ve/veya aspirasyon materyalinin çıkmasını sağlar.

Ayrıca Passy-Muir Tracheostomy and Ventilatör Speaking Valve (PMTSV)

-Kolayca ve normal seslendirme yaratır.

-Daha az göze çarpar ve parmak kapatmaya göre daha hijyeniktir.

-AC.de geriye dönen basıncı artırması nedeniyle pulmoner ventilasyon fonksiyonlarında iyileşme yaratır.

-Dekanülasyona yardımcı olur. Bu süreçte tıpa takmaya göre daha rahat ve güvenlidir.

-Nasal bölme içinde havalanmayı sağlayarak koku alabilmeyi arttırır.

-Hafiftir ve kolay temizlenir.

-Havanın geri akımını oral ve nasal yoldan geçirerek buradaki sekresyonların buharlaşarak azalmasına yol açar.

-Hastanın ailesi ve doktorlarıyla daha normal ve daha iyi iletişime geçmesini sağlar.

PMTSV trakeal ve larengeal stenozlu hastalar için kontraendikedir.

Bu valve trakeostomiden 48-72 saat sonra veya cerrahi sonrası sekresyonların minimize olmasına yakın uygulanabilir. Valve kısa ve uzun süreli uygulamalar ile çocuk hastalara göre dizayn edilmiştir.

Bu valvin endikasyonları olarak;

-Sleep Apne

-Bilateral Vokal Kord Paralizisi

-Trakeomalazi

-Hafif Stenozlar

-Larengeal Tümör

-Nöromuskuler Hastalıklar

-KOAH

-Kafa Travması

-Quadriplejiler

-Ventilatöre Bağımlı Hastalar

-Tıpa takmayı emosyonel ve fiziksel olarak tolere edemeyenler şeklinde sıralanabilir.

Doktor tarafından hastanın daha uzun süre trakeotomiye ihtiyacı olmadığı kanaatine varılırsa, bu durumda trakeotomi tüpü tıpalanabilir. Ancak bu rahatsızlık verici ve travmatik olabilir. Yine trakeotomi tüpünün boyu derece derece azaltılabilir ki bu da pahalıdır ve zaman kaybına yol açabilir. PMTSV ise dekanülasyon için kullanıldığında, bu hastanın normal solunum paternini yeniden öğrenmesi ve kendine güven gelmesi açısından bir fırsattır. Ayrıca doktor hastanın hava kapasitesini hızlı ve yeterli şekilde inceleyebilir. Dekanülasyon için valvin kullanımı hasta için daha konforlu, hekim içinde daha randımanlı ve değerlidir.

Bir plastik 15mm adaptör ile hastanın PMTSV’i metal trakeotomi tüpleriylede kullanması sağlanır.

Yine valve cuff’lı trakeotomi tüpleriylede kullanılabilir. bunun için cuff inik olmalı ve kanülün etrafında yeterli hava akımı oluşmalıdır.

Yine valv iç kanül ile kullanılabilir ve Neonatal ve pediatrik trakeotomi tüplerinde de iç kanül olmaksızın, uygun boyutlarda kullanılabilir.

Valv bir pakette iki adet şeklinde bulunur. Dönüşümlü kullanılır. Günlük temizlenmesi gerekir. Sabunlu suda yıkanır. Durulandıktan sonra antiseptik solüsyonda bekletilir. Soğuktan, sonrada ılık su içinden geçirilerek havada kurutulur. Sıcak su ve fırçalama valve zarar verir. Peroxide, çamaşır suyu ve alkol ile temizlenmemeli, etilen oksit, otoklav ve radyasyon sterilizasyonu kullanılmamalıdır. Yine valv tek hasta için kullanılmalıdır. İki ay kullanımdan sonra değiştirilmelidir.

Valvin en anlamlı faydası ventilatör bağımlı hastalarda yaşam kalitesinin yükseltilmesidir. Bu sayede konuşma ve iletişim sağlanabilir ve hayata katılma arzusunu tekrardan oluşturur.

Yutma rehabilitasyonu sırasında oral gıdaya başlarken hasta ve aile ile başlangıçta kullanabilecekleri yiyeceklerin listesi tartışılır. Burada ilkin koyu, püre kıvamında (örneğin; pudingler, sütlaç, muhallebi, elma püresi veya jel ) semisolid homojen içerikli yiyecekler, koyu kıvamlı içecekler ve sebze, meyve ve etsuları yer alır. Bu yiyecekler birbirine bağlanıp yapışarak iyi kontrol edilirler. Sebze püresi ve nişasta gibi yapışkan kıvamda ve farenksten aşağı yavaşça geçebilen gıdalar önerilir. Bazı merkezlerde omlet, balık püresi vb. şeylerde verilebileceği söylenmektedir. İlave olarak tereyağı, yağ ve krema ile lokmanın kayganlaştırılabileceği belirtilmektedir. Bu yiyecekler hastaların oral kavite ve farenkslerinde geriye kalmış özel ve genel duysal innervasyonuna yardım edecektir. Yiyecekler hazırlanırken konsantre yapılmalı ve sosyal lezzeti unutulmamalıdır. Diyette az asit içerikli değişiklik gerekir. Cafein, çikolata, nane, domates, soğan, ağır yağlı yiyecekler ve alkol sınırlanmalıdır. Düz su en son denenmesi gereken yiyecektir. Sıvılar başlandığında postürler korunmalı ve hatta kuvvetlenmelidir.

İlk deneme sırasında hastayla beraber SLP, cerrah ve hemşirenin olması güven sağlayacak ve yutma sırasında iyi bir pozisyon kontrolü görülecektir. Hasta yatırılarak ilk 2.-3. günde IV sıvı ilavesi ile dehidratasyon önlenebilir.

Hastalarda başlangıçta kötü zamanlama, şişlik, hiposensitivite veya yutma sırasında basınç azalmasına sekonder önemsiz aspirasyonlar görülebilir.

Yutma rehabilitasyonunda yiyeceklerin içeriği kadar yutma sırasındaki pozisyonlarda önemlidir. Bu konuda çeşitli protokoller oluşturulmuştur.

Örneğin; hasta dilini arkaya iterken çenesini içeri doğru çeker, baş öne doğru ve olabildiğince sternuma doğru eğilir. Omuzlar gevşek ve aşağı pozisyonda olmalıdır. Ön kolların uyluğun aşağısında olması gerekir. Bu pozisyondayken hasta nefes alır ve tutar ve bu sırada sekresyonlarını iki kez yutar ve takiben larenks içine penetre olanları öksürerek çıkarır.

Yine hastaların yatakta düz pozisyonda beslenmeleri gastrik basıncı arttırır ki bu da mide içeriğini özefagusa ve laringofaringeal seviyeye doğru iter. Bu nedenle hastaların beslenirken dik pozisyonda olmaları gerekir ve beslenmeden sonra ki yarım saat ile iki saat süreyle aynı pozisyonda kalmaları gerekir. Bu N/G ile beslenen hastalar içinde geçerlidir.

Bu genel uygulama yanında uygulanan cerrahiye yönelik geliştirilen yutma teknikleri de vardır.

Örneğin; supraglottik larenjektomi sonrası yutma rehabilitasyonu için supraglottik yutma tekniği kullanılır. Burada yutmadan önce nefes alıp tutulmalı yutma sonrası öksürerek aspirasyon materyalleri temizlenmeli ve tekrar yutulmalıdır. Nihayet bu teknik otomatik hale gelmekte ve hastalar fonksiyonel olarak yutabilmektedir.

Ekstended hemilarenjektomi de ise süper-supraglottik yutma teknikleri kullanılır. Burada supraglottik yutmaya ilave olarak da valsalva forse edilir. Yine başın operasyon tarafına döndürülmesi ve eğilmesi kalan priform sinüsün açılmasında yardımcı olur. Ayrıca baş sternuma doğru eğilerek farenksin açılmasına ve larenksin kapanmasına destek sağlanır.

Unilateral olarak dil fonksiyonu azalmış hastalar, yiyecekleri çiğneme ve yutma sırasında onların güçlü tarafında tutmaları gerekir. Dilin önden arkaya olan hareketlerinde azalma olan hastalarda baş geriye doğru eğilerek, yerçekiminden faydalanılarak oral kavitenin boşalımı sağlanır. Faringeal yutmanın başlamasında gecikme olan hastalarda baş öne doğru eğilir, böylece vallecula genişler ve epiglot öne doğru itilerek havayolu korunur. Unilateral larengeal paralizi veya disfonksiyonu olan hastalarda baş hasar olan tarafa çevrilir. Böylece başın döndürülmesi tiroid kartilaj üzerinde baskı yapar ki o da larengeal kamayı arttırır. Unilateral larengeal disfonksiyonlu hastalarda başlarını hasarlı tarafa çevrilmelidirler. Böylece hasar tarafındaki piriform sinüs kapanır ve yiyecekler sağlam tarafa iner. Faringeal peristaltizmde bilateral azalma olan hastalarda ise baş yana yatırılarak yer çekimi etkisiyle yiyeceklerin itilmesi sağlanır ve farengeal duvarda residü ve aspirasyon önlenmeye çalışılır.

SLP’ler tarafından dizayn edilen bu ve benzeri kompensatuar stratejiler yanında terapotik stratejilerde kullanılmaktadır. Terapi teknikleri kas fonksiyonlarını değiştirmeyi planlar. Yararlı etkilerin oluşması için bir hafta vedaha uzun süre pratik yapılmalıdır. Egzersiz programlarına dudak kapama, dil fonksiyonları, farengeal yutmanın başlaması ve larengeal kapama konularında başlanabilir. Genellikle hastalar verilen egzersizleri günde 5-10 kez, her seferinde birkaç dakika yaparlar.

Dil hareketlerini iyileştirme egzersizlerinde; tutulan bölgede hareket egzersizleri, lokma tutma ve lokma kontrol egzersizleri, çiğneme ve dili kuvvetlendirme egzersizleri olabilir. Ayrıca çene, boyun ve omuz kas relaksasyonu ile apne ve ekspektorasyon yardımı ile kontrollü solunum egzersizleri yapılır.

Faringeal yutmada gecikmenin düzeltilmesinde ve vakitliliğin oluşmasında; bir larengeal ayna anterior boğaz kemerine-kavsine vurmada kullanılır. Her boğaz kavsine bur vuruş aktivitesi birkaç kez tekrarlanır. Bu işlem boğazın bu bölgesinde duysal reseptörlerin artmasına neden olur ve bu stimulasyonu takiben yutmanın farengeal fazı hızlanır.

Larengeal kapamayı düzeltmede değişik egzersizler kullanılabilir. Burada vokalizasyon ile gerginlik yaratılır. bunun için sesli harflerle konuşmaya başlanır. Buna ilave aşırı servikal efor larengeal kapanmayı kuvvetlendirir. Nefesini gergin şekilde tutarak sesli harfler üzerinde seslenme ” ah ” veya öksürme veya boğazını temizleme larengeal kapamayı düzeltecektir. Yine daha önce bahsedilen supraglottik yutma teknikleri bu konuda kullanılabilir.

Tüm bunlara ilaveten SLP ve maxillofacial prosthodontist tarafından dizayn edilecek intraoral palatal protezlerde yutma rehabilitasyonunda uygulanabilir.

Sonuç olarak bir SLP’nin aspirasyon ihtiva eden disfajinin tedavisine yaklaşımı özetlenecek olursa;

-Yutmanın orofarengeal evrelerinin dikkatli bir fizyolojik değerlendirmesini yapmak, orofarengeal disfajinin doğasını saptamak ve aspirasyonla sonuçlanmanın etyolojisini bulmaktır.

-Değerlendirme ve identifikasyon sonrası bir kompensatuar strateji tayin ederek, yutmanın yeterli iyileşmesini hızlandırmak ve aspirasyonu önlemek.

-Egzersiz programı planlayarak orofarengeal yutmanın bozuk alanlarında kas fonksiyonlarını düzeltmek şeklinde özetlenebilir.

Hastaların oral ve farengeal yutma rehabilitasyonu ile oral alımı eski haline döndürme konusunda, hastayla birlikte SLP, otolaryngologist, neurologist, psikatrist, pulmonologist, maxillofacial prosthodontist ve gastroenterologist multidisipliner bir takım şeklinde çalışmalıdırlar.

2- ASPİRASYONUN CERRAHİ TEDAVİSİ

Cerrahi müdahaleden yarar görebilecek hastaların seçimi sıklıkla zordur. Uygun hasta seçimi tedavinin temelini oluşturur. Hastaların genel tıbbi durumları, kısa ve uzun vadedeki prognozları gözden geçirilir. Hastanın aspirasyonunun patofizyololjisini bilmek, pulmoner adaptasyon ve altta yatan tıbbi durumları bilmek cerrahın tedavi yöntemini seçiminde etkili bireysel faktörlerdir. Uygun cerrahi yöntemin seçilmesinde hastaya ait bireysel faktörlerin yanında klinik değerlendirme, aspirasyonun yarattığı morbidite, videoendoskopik görüntüler, sintigrafi ve baryumlu yutma teknikleride önemlidir.

CERRAHİ TEKNİKLER

1) TRAKEOTOMİ

Aspirasyonun tedavisinde trakeotominin yeri hala tartışmalıdır. Bir çok doktor uzun süreli aspirasyonun çözümünde trakeotomi tasarlamaktadır. Trakeotomi tüpünün cuff’ının hava yolunu gastrik veya orofarengeal sekresyonlardan koruyacağına dair eğilim vardır. Fakat gerçekte trakeotomi sorunu çözmekten ziyade arttırmaktadır.

Trakeotomi sonrası aspirasyonun patofizyolojisinde mekanik ve nörofizyolojik mekanizmalar yer alır. Kronik olarak aspirasyonu olan nörolojik yetersizlikli hastalarda trakeotomi mevcut durumu şiddetlendirebilir.

Trakeotominin yutmaya majör etkisi ikinci veya farengeal faz sırasında oluşur. Normalde bu aşamada lokma farenks içinden geçer, suprahyoid kaslar larenksi dil kökünün altında yukarı ve öne doğru hareket ettirirler. Epiglot öne doğru yatar ve üç katlı larengeal kapama oluşur. Trakeotomi trakeanın anterior boyun cildinin fixasyonuna yol açar. Özellikle Bjork flap tercih edilmişse veya horizontal cilt insizyonu kullanılmışsa. Bu larenksin elevasyonu ve öne doğru hareketinin azalmasına yol açar. Böylece yiyecek ve sekresyonların parsiyel olarak korunmasız kalan hava yoluna girmesine izin verir.

Betts, ayrıca trakeotomi cuff’ının external basıyla özefageal obstruksiyona yol açacağını belirtmiştir. Böylece cuff seviyesi üzerinde duran yiyecek ve sekresyonların derin inspirium yapıldığı zaman hava yoluna taşacağını söylemiştir. Feldman bu teoriyi genişletmiş ve burada biriken materyalin trakea içine taşarak lokal irritasyonla kondritise ve trakeomalaziye yol açabileceğini iddia etmiştir.

Cameron ve arkadaşları Evans Blue Dye Test kullanarak yaptıkları çalışmalarında trakeotomili hastalarda %69 oranında aspirasyon gösterdiler (61 hastanın 42’sinde). Bu hastalarda N/G yoktu ve cuff’lı ve cuff’sız tüpler ile hastaların istekliliği arasında fark görülmedi. İlginç olarak 25 orotrakeal entübe hastada yapılan benzer testte hastaların hiç birinde aspirasyon saptanmadı.

Bone ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında ise yüksek volüm, düşük basınç ve sünger cuff’lılarda en düşük (%15-17) ve düşük volüm, yüksek basınçlı cuff’lılarda en yüksek (%87) oranında aspirasyon gösterdiler.

Uzun süre gergin cuff’ın trakeayı kapaması, bir süre sonra sekresyonların hava yoluna doğru akmasını önleyemez. Ta ki cuff biraz daha şişirilene kadar. Bu işlem aspirasyonu geçici olarak önler. Ancak bir kısır döngü oluşur. Uzun süre farklı, çeşit çeşit havanın trakeotomi yerinden geçmesi larenksde desensitizasyona yol açabilir ki bu da hastanın aspirasyonun farkına varmasını ve koruyucu öksürük mekanizmasını engeller.

Leverment köpeklerde yaptığı çalışmada faringo özefagial bileşkenin 5-10 cm altında ve cuff seviyesinin üzerinde intraluminal özefagial basınçta artış saptadı ve bunun yutma disfonksiyonuna yol açtığını belirtti.

Yine Sasaki köpeklerdeki çalışmasında trakeotomi nedeniyle üst havayollarında oluşan by-pass’ın laringeal kapanmada koordinasyon bozukluğuna yol açtığını gösterdi.

Aspirasyonu olan trakeotomili hastalarda; trakeotomi açarken vertikal insizyon kullanılmasına ve Bjork flap oluşturulmamasına özen gösterilmelidir. Ayrıca çok iyi bir hemşire bakımı uygulanmalıdır. Trakeotomi cuff’ı minimal şişirilmeli, trakea ve özefagusa bası yapmamalıdır. Cuff havası 15-30 dakika arayla indirilmeli ve bu sırada tüpün içi ve cuff seviyesinin üzeri aspire edilmelidir. Bu hastalarda mümkünse non-oral beslenme tercih edilmelidir. N/G ve gastrostomi tüpüyle aspirasyonun önüne geçilmelidir. Ciddi aspirasyonlarda diğer cerrahi tedavileri uygulamak gerekebilir.

2) CRİCOPHARYNGEAL MYOTOMY (CPM)

Eğer videofluoroscopy ile anlamlı derecede izole cricopharyngeal sfinkter disfonksiyonu veya yutma sırasında uygunsuz larengeal elevasyon tespit edilmişse primer prosedür olarak veya larengeal süspansiyon gibi diğer prosedürlere ilave olarak CPM’yi düşünmek gerekir. CPM sıklıkla supraglottik larenjektomi ve oral kavite rezeksiyonu ile major BBC uygulamaları sırasında spontan olarak yapılır. Çünkü birçok cerrah bu yöntemle post-op disfaji ve aspirasyonun süresi ve insidansında azalma olacağına inanır.

CPM lateral servikal yaklaşımla uygulanabilir. İnferior konstrüktör kas lifleri dikkatlice ayrılır. CP kas liflerine vertikal mesafede 4-6 cm kadardır. Zenker divertikülü ile birlikte aspirasyon ve disfajiye tutulan hastalarda bu liflerin tümörün kesilmesi gerekir.

3) LARENGEAL SÜSPANSİYON

Travma veya cerahi sonrası, oral kavite, dil, farenks veya supraglottik larenksinde normal anatomik ilişkileri bozulan hastalarda bu prosedür uygulanabilir. Bu hastalarda, videofluoroscopic muayenede anlamlı derecede larengeal elevasyon yetersizliği ve larengeal destek kaybı gösterilmektedir.

Larengeal süspansiyon orta hatta anterior yaklaşımda dil kökünün bir raf gibi koruma yapacağı, larenksin repozisyonundan ibarettir. Bir absorbe olmayan sütür, mandibula yerinden geçirilerek veya diğer öndeki yapılara ve tiroid kartilaja dikmek suretiyle yapılır. Yutma sırasındaki gerilme ile larenks daha yukarı pozisyonda, dilkökünün altına ve öne doğru eğilir.

1983’de Hillal ve Goode bu tekniği modifiye ettiler ve lateral süspansiyon tekniğini kullandılar. Bu teknikle faringeal açılma ve larengeal korunma artmaktadır.

4) PARTİAL CRİCOİD RESECTİON

İlk olarak Krespive Sisson’un tamınladığ bu yöntem, primer cerrahi sırasında uygulanabilir veya hastanın semptomları olduğunda sekonder olarak yapılabilir. Yöntem lateral servikal insizyonla yapılır. CPM ile cricoid kartilaj bir yarısı boyunca submukozal olarak, posteroinferior subtotal rezeksiyon yapılır. Cricoarytenoid eklem solda rahatsız edilmez ve posterior crycoarytenoid kas ve onun sinirinin yaralanmasından kaçınılır. Bu yöntemle anteroposterior larengeal genişliğin azaldığı ve hipofarengeal girişin büyüdüğü belirtilmektedir. Yöntem geniş dilkökü ve farengeal rezeksiyon beklenilen hastalarda primer prosedür olarak faydalı olmuştur. Aspirasyonu önlerken fonasyonuda korumuştur. Ancak bazı dezavantajları vardır. Kalıcı trakeotomi gerektirir, subglottik havayolunun irreversibl kollapsı olabilir, aspirasyon devam edebilir.

5) VOCAL CORD MEDİALİZATİON

Serebral infarkt, kafa tabanı cerrahisi veya diğer anatomik veya nöromusküler bozukluklara sekonder gelişen alt kranial sinir defisitli hastalarda unilateral vokal kord disfonksiyonu olabilir. Bul hastalarda glottik yarıkta kalıcı açıklık yanında, hemifarenks ve hemilarenkste gelişen hissizlik nedeniyle semptomatik aspirasyon oluşabilir.

Bu vakalar değişik vokal kord uzatma ve medializasyon teknikleri için iyi adaydırlar. Bu teknikte materyal olarak Gelfoam, Yağ, Kollagen, Teflon gibi maddeler kullanılmaktadır. Büyük defektlerde ise Autogenous Cartilage veya Silastic Block İmplantı yapılması gerekir. Bu konuda vokal kord reinnervasyonu ve sinir kas pediküllü flap uygulamalarıda tanımlanmıştır.

DEFİNİTİVE PROSEDÜRLER

Aspirasyon için uygulanan cerrahi tedavinin basit, emniyetli ve geri dönülebilen şekilde olması gerekir. Bir çok hasta geniş, komplikasyonlu, yüksek morbiditeli prosedürleri tolere edemeyebilir. Bazen genel anesteziyi bile tolere edemeyecek kadar kötü tıbbi durumları olabilir. Yöntem seçiminde bu olumsuzluklar rol oynayabilir. İdeal yöntemler aspirasyonun önlenmesinde güvenli olarak ÜSY ve özefagus birbirinden ayrılmalı ve cerrahi restorasyonun sonunda normal konuşma ve yutmaya izin vermelidir.

1) LARENGEAL STENTİNG

Larengeal rekonstruksiyon veya ciddi larengeal travmanın tamirinde larengeal stent uygulaması sıklıkla kullanılmıştır. Yine aspirasyonun tedavisinde kullanımıda birçok otör tarafından raporlanmıştır.

Weirsberger bu yöntemi uyguladığı 25 hastalık tecrübesini raporlamıştır. Burada 23 stenti endoskopik olarak ve 2 stenti laringofissür yoluyla uygulamıştır. Bütün hastalarda aspirasyonun düzeldiğini belirtmiştir. Eliachar ve arkadaşları da silicondan içi oyuk bir stent tanımladılar. Bu hem larengeal kapamada etkili olurken, konuşma içinde fırsat tanımaktadır.

Larengeal stentlerin uygulanmasında trakeotomi zorunluluğu bir dezavantajdır. Yine hastalar stenti uzun süre tolere etmede zorlanırlar. Yetersiz kapama yüzünden stent etrafından sızıntı olabilir. Stentten dolayı değişik derecelerde oluşabilen lokal inflamasyon sonucu, granülasyon dokusu, fibrozis, stenoz ve larengeal iskeletin kondronekrozu görülebilir. Bu problemler uygun büyüklükte ve iyi tespit edilmiş stent uygulamaları ile minimize edilebilir. Laringeal fonksiyonların aylar içinde geri döneceği düşünülen hastalarda uygun bir yöntemdir.

2) TOTAL LARENJEKTOMİ

Solunum ve sindirim yollarını ayırarak aspirasyonu önler. Günümüz için morbiditesi yüksek bir uygulamadır. Yaşamı tehdit edici pulmoner sekelle birlikte olan inatçı aspirasyonun tedavisinde tercih edilebilir. Cannon ve Mc Lean kötü prognozlu, medikal problemleri ve kötü yara iyileşmesi olan hastalarda hala bu prosedürün indikasyonu olabileceğini belirtmişlerdir. Ancak geniş bir operasyon olması, irreversıbl olması, konuşmayı devre dışı bırakması, kalıcı trakeotominin ve kozmetik deformitenin olması nedeniyle daha az tercih edilen bir yöntemdir.

3) LARENGEAL KAPAMA YÖNTEMLERİ

A) SUPRAGLOTTİC CLOSURE

-Epiglottic Flap: Kronik aspirasyonun tedavisinde ilk olarak 1972’de Habal ve Murray tarafından raporlanmıştır. İnfrahyoid farengotomi ile girilerek epilglot, aritenoid ve ariepiglottik foldların mukozal kenarları soyularak birlikte sütüre edilir. İlave olarak hipofarengeal mukozal flepler orta hatta genişletilebilir. Bu teknikte fonasyon imkansızdır. Ancak hastalarda küçük bir posterior açıklık bırakarak, bir valve yoluyla aspirasyon olmadan fonasyon yaratılabilir. Sonuçta dekanülasyon oluşabilir ve normal ses ve yutma restore edilebilir.

-Epiglottopexy: Krespi ve arkadaşları subtotal ve total glossektomili hastalarda aspirasyonu sınırlamak için tanımladıkları bu yöntemde epiglotun ucundaki mukozadın küçük bir kenarı soyulur ve aritenoidlerin hemen üzerinde posterior faringeal duvarın ortasına yapılan insizyona dikilir. Her ne kadar ses korunmuşsada aspirasyon açısından güvenilirliği şüphelidir. Epiglot sütür hattının açılmasından dolayı faringeal duvardan ayrılabilir ve revizyonlar gerekebilir.

-Epiglottic Tube Laryngoplasty: Biller ve arkadaşlarının 1983’de tanımladığı bu teknikte arytenoidler ve aryepiglottik foldların mukozal kenarları birlikte sütüre edilerek epiglot bir tüp şeklinde yaratılır ve epiglotun üstünde küçük bir açıklık oluşturulur. Bu sayede sekresyon gölünün üzerindeki bir seviyede hava yolunu açık bırakarak aspirasyon kontrol edilirken, fonasyonada izin verilir. Yöntemin major dezavantajı olarak epiglot, arytenoidler ve posterior komissürden ayrılabilir. Ayrıca faringotomi gerektirmesi ve fonasyon için yaratılan açıklıktan aspirasyonunun devamı olumsuz yönleridir.

B) GLOTTİC CLOSURE

İlk olarak 1975’de Montgomery tarafından tanımlanmıştır. Tirotomiyle girilerek gerçek ve yalancı kord mukozası soyulup, birlikte dikilmiştir. Potansiyel olarak geri dönüşlü bir yöntem olduğu belirtilsede bu rapor edilmemiştir. Vokal kordlara direk manuplasyon nedeniyle önemli fibrozis, kalıcı larengeal stenoz ve disfonksiyon potansiyel vardır. Reversibilite potansiyeli idealden azdır ve açıkçası konuşma feda edilir.

1980’de Sasaki ve arkadaşları yöntemi modifiye ettiler. Cerrahi detaylar aynı kalırken üst köklü sternohyoid flep posterior komissürün ortasına sabitlenerek 3 katlı kapama yarattılar. Bu yöntemle aspirasyonun başarıyla kontrol edildiği bildirilmiştir. Yöntemin teorik reverzibilitesi denenmemiştir. Larengeal ventrikül içindeki müköz glandların hapsolmasıyla mukosel oluşma potansiyeli vardır. Diğer dezavantajları Montgomery operasyonuyla aynıdır.

C) SUBGLOTTİC CLOSURE

Bu yöntem alt ve üst solunum yollarını ayırarak, aspirasyonu etkili şekilde elemine eder. Tracheoesophageal Diversiyon (TED) ve Laryngotracheal Separation (LTS) şeklinde iki varyasyonu vardır.

TED’i ilk olarak 1975’de Linderman tanımlamıştır. Burada trakea bölünerek üst kısımda trakeoözefagial (T-E) anastamoz yapılırken altta trakeostomi yapılmaktadır. Böylece aspirasyon materyali larenksin içinden özefagusa geçerek alt solunum yolları korunmuş olur. Aynı zamanda larenksin innervasyonuda bozulmaz. Yöntemin reverzibilitesi yapılan hayvan deneylerinde ve insan uygulamalarında gösterilmiştir.

Standart Linderman prosedürü (TED) sonradan modifiye edildi. Çünkü yüksek yerleşimli önceden yapılmış trakeotomiler T-E anastamozu engellemekteydi. Bu nedenle LTS yöntemine geçildi. Bu yöntem orjinal trakeotomi yerinin ilk kesisinden uygulanabilmektedir. Trakea önceki trakeotomi yerinden kesilir ve her iki uçlar disseke edilerek serbestleştirilir. Proksimal trakea bir veya iki trakea halkası, trakeal mukozanın içine doğru çevrilerek iki tabaka halinde kapatılır. Böylece proksimal trakea kör bir poş haline getirilir. Bazı cerrahlar takviye için strep kasların flebi ile kapamayı seçmişlerdir. Eğer proksimal trakea varlığı yetersizse krikoid kartilajın bir parçası ayrılarak effektif subglottik kapama yapılabilir. LTS uygulanan 16 hastanın hepsinde başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Önceden trakeomalazili 2 hastada transkutanöz fistül gelişmiş ve bu 10-14 gün içinde konsarvatif tedavilerle gerilemiştir. Bir hastanın separasyonu başarılı olarak geri döndürülmüş ve hasta dekanüle edilerek normal konuşma ve yutma geri kazanılmıştır. Bu konudaki en büyük seriyi 31 hastayla Eisele ve arkadaşları raporlamışlardır. Burada 14 TED ve 17 LTS uygulanmıştı. 5 hastaya başarılı geriye dönme prosedürleri yapılmıştı. 3 hastada transkutanöz fistül gelişmişti ve bunların hepsi önceden trakeotomili hastalardı. Otörler önceden trakeotominin varlığının teknik uygulamayı zorlaştırdığı için komplikasyonları arttırdığını belirtmişlerdir.

LTS ve TED prosedürleri pediatrik hastalarda da başarıyla uygulanmıştır. Ancak vokal iletişim kaybı nedeniyle çocuklarda daha fazla olumsuzluk olabilir.

LTS bazı yönleriyle TED’e üstün tutulmuştur. Trakeal poştan sekresyon göllenmesi sorun oluşturmazken yöntemin morbiditesi daha düşük bulunmuştur. Yine reversibilite sonuçları daha iyidir. Faringotomi gerektirmez ve teknik rutin trakeotomi yapan bütün cerrahlar tarafından uygulanabilmektedir. Vokal rehabilitasyon bazı vakalarda T-E protezle sağlanabilmektedir.

Subglottik kapama aspirasyonun önlenmesinde total larenjektomi kadar etkilidir. Aspirasyon kesildiğinde yoğun hemşire bakımının gerekliliği ve hastanede kalma süresi azalmaktadır. Lindeman orjinal tebliğinde reversibilite için potansiyeli korumanın anahtarı olarak larenksin innervasyonunun korunmasını belirtmiştir.

HEPİNİZE SAĞLIKLI YAŞAM DİLERİZ.

KAYNAK: kbb.uludag.edu.tr