Yumusak Doku Travmasi

Omurga ve Omurilik Travmaları

Artan trafik, iş ve ev kazaları, günlük yaşantı içinde sıklaşan saldırı ve terör olayları, dünyanın çeşitli bölgelerindeki savaşlarda oluşan delici ya da ateşli silahlarla omurga ve omurilik yaralanmaları gün geçtikçe sıklaşmaktadır. Ölüm ve sakatlıklara yol açarak toplumda derin ekonomik, sosyal ve duygusal yaralara neden olan bu duruma karşı ko­ruyucu önlemler almak; olay sonrasında bilinçli yaklaşım ve tedaviyle sonuçları en iyi düzeyde tu­tabilmek başlıca amacımız olmalıdır. Bunun için:

1. Travmanın mekanizma ve fizyopatolojisinin iyi tanınması, omurgada kemik ve bağ hasarlarının belirlenmesi,
2. Nörolojik fonksiyon bozukluklarının iyi belir­lenmesi ve omurilik hasarını artıracak unsurla­rın engellenmesi
3. Omurilik hasarının mümkün olan en ileri düzel­meyi gösterebilmesi için en iyi koşullarda ve disiplinlerarası işbirliğiyle tedavi ve bakım gerek­lidir.

Yumuşak Doku ve Omurga Travmaları, Yumuşak doku Enfeksiyonları

Anatomik ve fonksiyonel farklılıkları nedeniyle servikal ve torakolomber bölgelerin travmaları ayrı ayrı değerlendirilimiştir.

Servikal Bölge Travmaları

Direkt ve dolaylı kuvvetler servikal bölgede yumuşak doku ve omurlarda travmaya neden olarak
çeşitli derecelerde nöral doku hasarı oluşturabilir­ler. Yüksekten düşen bir cisim ya da bir darbe so­nucu direkt kuvvetlerle oluşan lezyonlar nadir olup genellikle dikensi çıkıntı ve lamina kırıklarına neden olur. Buna karşın trafik, ev ve iş kazalarında görülen, çok defa omurganın fizyolojik sınırların ötesinde harekete zorlanmasıyla ortaya çıkan do­laylı kuvvetlerle oluşan lezyonlar daha sık görülür ve ciddi nörolojik bozukluklara neden olur.

Yumuşak doku lezyonlart

Omurganın en hare­ketli parçası olan servikal bölgede, özellikle araç içi trafik kazalarında, başın gövde üzerinde ani hipe-rekstansiyon ve hemen onu izleyen hiperfleksiyo-nuyla karakterize kamçılanma hareketi sonucunda yumuşak doku lezyonları görülür. Sternokleido-mastoid, skalen, longus kolli kaslarında gerilmeyle adale lifleri kopabilir. Bazen larinks ve özofagus ge­rilerek berelenebilir. Ani ve şiddetli bir ekstansi-yonla C2-C4 arasında anulus fibrozus ve ligamen-tum longitudinale anterior yırtılarak disk öne fıtık-lanabilir ve servikal omurga önünde bir hematom gelişebilir. Ani fleksiyonda ise gerilme omurga ar­kasındaki destek dokuda olacaktır. Splenius ve ka-pitis kas grupları, inter ve supra spinal ligamanlar berelenebilir. Ayrıca aşırı zorlanmada ligamentum longitudinale posterior’un yırtılma sıyla disk arka­ya fıtıklaşarak omurilik ve/veya kök basısı yapabi­lir. Özellikle destek dokusu tam gelişmemiş olan 8 yaş altındaki çocuklarda fizyolojik sınır ötesi hare­kete zorlanan boyun omurlarının kemik yapısında herhangi bir bozukluk olmaksızın yumuşak doku­da aşırı gerilme yırtılmalar görülebilir, gerilmenin omuriliğe yansımasıyla da nöral doku hasarı ortaya çıkar. Bu tür hasarlara radyolojik bulgusuz omuri­lik yaralanması (Spinal Cord Injury Without Radi-logical Abnormality-SCIWORA) denilmektedir.

Çocuklarda kemikleşmenin henüz tamamlan­maması, faset eklem düzlemleri, destek doku yeter­sizliği ve başın gövdeye oranla büyük oluşu nede­niyle kranyo vertebral kavşakta kaymalar erişkin­lere oranla daha sık görülür. Özellikle oksipito-at-lantal ve atlanto-aksiyel çıkıklar fazladır.

Servikal bölgenin yumuşak doku yaralanmala­rında en sık rastlanan belirti boyunda gerginlik his­si ve ağrıdır. Ağrı omuzlara ve kürek arasına yayı­labilir. Kas spazmı ve ağrı nedeniyle boynun duru­şu bozulmuş ve hareketleri kısıtlanmıştır. Boyun kasları palpasyonda hassas ve ağrılıdır. Larinks ve özofagus kontüzyonuna bağlı disfaji ve ses kısıklı­ğı vardır. Longus kolli kası boyunca kanama ve ödem bu adale üzerinde seyreden sempatik liflerin hasarı Horner Sendromuna (Miyozis, enoftalmi, ptozis ve yüzde terleme bozukluğuna) yol açar.
Travmatik servikal disk fıtıklanmaları kök veya omurilik basısı yaparak, ağrı, güç kaybı ve duysal bazukluklara neden olur. Semptomlar hareketle ar­tar.

Omurga travması

Omurgada lezyonlar genel­likle dolaylı kuvvetlerle ortaya çıkar. Omurgada kemik ve bağdokusu hasarı oluşturan dolaylı kuv­vetleri başlıca 5 grupta toplarız. Bunlar:

1. Distraktif hiperfleksiyon
2. Kompresif hiperfleksiyon
3. Aksiyel kompresyon
4. Distraktif hiperekstansiyon
5. Kompresif hiperkstansiyondur.

Üst Servikal bölgenin fonksiyonel anatomisi ve kırıkları özellik arzettiğinden tedavileriyle birlikte kısaca ayrı olarak anlatılmıştır.

Oksipital kondu kırığı

Aksiyel kuvvetlerle olu­şur. Alar ligamanlar sağlamsa kırık kondil foramen magnuma taşmaz. Şiddetli travmalarda kırık dep-lase olarak bulbus ve medullayı sıkıştırır ve genel­likle hasta olay anında kaybedilir

Oksipito-atlantal çıkık

Takla atan araç içinde ölümlü trafik kazalarında oranı yüksektir. Çocuklarda merdivenden yuvarlanma gibi kazalarda da görülebilir. Yaşayanlarda hafif nörolojik bulgular görülebilir.Yan grafilerde Povvers oranına bakılır . Öne, arkaya veya kranyal yöne çıkık olabilir. Bağ hasarı sonucu olduğundan çekmeyle repozisyon zararlı olabilir. Açık repozisyon, tesbit ve füzyon gerekebilir.

Jefferson kırığı

Kafatasma darbe veya baş üzeri­ne düşmeyle oluşan aksiyel kuvvetler boyun ve ka­fa arasında adeta bir menisk görevi vapan atlası sı­kıştırır. Atlas ön kemeri ve laminası kırılır (Şekil 35/3a). Bu bölge omurilik kanalının en geniş yöre­si olduğundan BOS’un yastık etkisiyle omurilik ko­runur ve sıklıkla nörolojik defisit görülmez. Atlas yan kitleleri taşması toplam 7mm’yi geçmezse transvers ligaman sağlamdır ve kırık stabil kabul edilir. Çenelikli boyunluk tesbitıyle konservatif olarak tedavi edilir. İnstabil olgularda C1-C2 iç tes­bit ve füzyon gerekebilir.

Aksis Kırıkları

Atlas aksis arasında ve başa dön­me hareketi yaptıran pivot eklemin en önemli unsuru odontoid çıkıntıdır. Odontoid kemik tepesin­den apikal ve alar ligamanların aşırı gerilmesiyle oluşan kopma kırıklarına Tip I kırık adı verilir. Odontoidin arkasını emniyete alan transvers liga-man sağlam olduğundan kırık stabildir. Odonto­idin özellikle arkaya doğru zorlanarak kaideden kı­rılmasıyla Tip II kırık oluşur. Buna genellikle transvers ligaman hasarı eşlik eder. Tip II kırıklar instabildir ve konservatif tedavide psö-doartroz oranı çok yüksektir. Bu durum kırığın omurilik kanalına kaymasına veya atlanto aksiyel çıkıklara neden olarak omurilik sıkışması sonucu ciddi ve ölümcül nörolojik defisitlere neden olabi­lir. Transvers ligamanm sağlam olduğu Tip II kırık­larda odontoid vida ile tesbit edilip füzyon oluşma­sına yardımcı olunur. Transvers ligamanm yırtık olduğu olgularda ise Cı-C2 iç tesbit ve füzyon gere­kir (Şekil 35/3b). Aksis gövde kırıklarına ise Tip III kırık denilir. Atlanto aksiyel eklem bozulmadığm-dan kırık stabildir ve tesbitle füzyon oluşacağından konservatif olarak tedavi edilir.

Ası (Hangman) Kırığı

Ası, baş üzeri düşme ve­ya araç içi kazalarda başın cama çarpması gibi kompresif hiperekstansiyon travmaları sonucunda görülür (Şekil 35/3c). C2 pedikürlerinin iki yanlı kı­rılması ve C2’nin C3 üzerinden öne kaymasıyla ka-rakterizedir. Asıda C2, C3’den yaklaşık 5 cm ayrılır ve geriye hareketlenerek C3’e bağlı kalan C2 arka elemanlarıyla omuriliği makaslayarak koparır ve ani ölüme yol açar. Trafik kazalarında da benzer mekanizmalarla ölümler görülebilir. Hafif travma­larda pediküller kırılmasına karşın dislokasyon fazla değildir, bu durumda kanal genişleyeceğin­den nörolojik bozukluk görülmez. İmmobilizas-yonla konservatif tedavi yeterlidir. Dislokasyonun 6 mm’yi aştığı olgularda psödoartroz oranı yüksek olduğundean iç tesbit ve füzyon gerekebilir.

C3-C7 Kırık ve Çıkıklar: Minör fleksiyon travma­ları subluksasyonlara neden olabilirler. Direkt gra­filerde omurun komşusundan 3 mm’yi aşan kay­ması veya omurlar arası 110’yi aşan açılanma sub-luksasyon göstergesidir, bağ dokusu hasarına işa­ret eder. Fleksiyon travmaları rotasyonla birlikte olursa tek yanlı faset çıkıkları olabilir. Bu tür olgu­larda sıklıkla ağrı ve radiküler bulgular vardır. Omurilik basısı genelde yoktur. Direkt grafilerde dikensi çıkıntılar arasında açılma ve kavma görü­lür. Traksiyon ile kapalı redüksiyon sağlanabilirse de sıklıkla faset kolu kırığı ve eklem kapsülü yırtı­ğı eşlik ettiğinden çıkık tekrarlar. İç tesbit ve füz­yon gerekebilir. Distraktif hiperfleksiyon travmala­rı iki yanlı faset çıkığı ve kilitlenmesine neden ola­bilir. Gençlerde disk sağlam olduğundan hasar da­ha hafiftir. Yaşlılarda disk dejenere olduğundan kolayca yırtılabilir, çıkık fazladır, omurilik basısı ve nörolojik defisit vardır. Kapalı redüksiyon denenir­se de başarı oranı düşüktür. Cerrahi redüksiyon, iç tesbit ve füzyon gerekebilir.