ANOREKSİYA NERVOZA
Ergenlik yıllarında en ciddi psikolojik problemlerden biri olarak kabul edilen problem anoreksiyadır.
Obezite yemeyle ilgili en sık görülen sorunu oluştururken, bunun tam tersi olan sorun anoreksiya nervoza ve blumia biçiminde ortaya çıkmıştır. Bu hastalıkların her ikisi de kilo almamak için duyulan patolojik bir arzunun sonucudur.
Ergenlik ve genç yetişkinlik dönemindeki kızlara görülen anareksiya nervozanın temel belirtisi iştahsızlık değil, şişmanlamaktan aşırı korkma sonucu zayıflamak için sürekli çaba göstermektir.
Anoreksiya nervoza, kilo almaktan aşırı korkma, bireyin vücut ağırlığını ve biçimini yanlış değerlendirmesi, bir deri bir kemik haline geldiği halde kendini hala şişman olarak değerlendirme gibi belirtilerle görülen bir ruhsal rahatsızlıktır.
Anoreksiya nevroza, aşırı zayıflamaya rağmen şişman olmaktan yoğun bir şekilde korkma, beden imgesinde bozukluk, normal beden ağırlığının en az %25’i kadar ağırlık kaybetme, yaşa ve boya göre minimal normal ağırlığa erişmeyi reddetme ve ağırlık azalmasına neden olabilecek bir fiziksel hastalığın bulunması koşulları ile belirli bir yeme bozukluğu şeklinde tanımlanmaktadır.
Anoreksiya nervoza 10-30 yaşları arasında, sıklıkla 12-18 yaşlarında görülen, kadınlardaki görülme sıklığı erkeklere göre %95 fazla olan bir bozukluktur (Kulaksızoğlu, 1999: 238). Sıklığı bilinmemekle birlikte eskiden sanıldığı gibi çok nadir bir hastalık değildir. 12-18 yaş arasındaki nüfus içinde 1/800-3/800 arasında değişen oranlar bildirilmiştir. Yüksek ve orta sosyokültürel düzeyde daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Son 20-30 yılda görülme sıklığının arttığı sanılmaktadır.
Son yirmi yıl içinde Hilde Bruch’un yaptığı çalışmalar konunun anlaşılmasına ciddi katkılarda bulunmuştur. Bruch’a göre, zihnin yiyeceklerle ve beden ağırlığıyla sürekli meşgul tutulması, aslında derinlerde saklı kalmış bir benlik kavramı bozukluğunun gecikmiş bir işaretidir. Anoreksik kişilerin çoğu, güçsüz ve etkisiz olduklarına ilişkin kesin bir inanç taşırlar. Derindeki değersizlik duygularına karşı, kusursuz küçük kız imgesiyle kendilerini korumaya çalışırlar. Beden, benlikten ayrı ve ebeveyne ait bir parça gibi yaşanır. Bu insanların özerklik duyusu öylesi gelişmemiştir Bedensel işlevlerinin denetimi kendilerinde değilmişcesine yaşarlar. Anoreksiya nervoza, genellikle ebeveynini sürekli hoşnut etmeye çalışan “iyi” kız çocuklarının, ergenlik dönemine geldiklerinde birden inatçı ve olumsuz tavırlar edinmeleriyle başlar. Belirtilerin ortaya çıkması Bruch’un dediği gibi, kendini tedavi etmeye ve bedeniyle yaşadığı kopukluktan kurtularak onun denetimini ele geçirmeye yönelik bir girişimdir. Böylece anksiyetelerini beden ağırlığının ve yiyeceklerinin denetimine dönüştürmüş olurlar.
AN, biyolojik, psikolojik ve sosyal etmenlerin birarada rol oynadığı oldukça karmaşık ruhsal bir bozukluktur. AN hastalarında troid işlevlerinde de bir azalma söz konusudur. Kız kardeşlerde AN görülmesi nadir değildir.
Toplumun zayıflık ve beden egzersizlerine verdiği önem AN hastalarını destekleyen bir unsur olarak karşımıza çıkar. Toplumdaki bu eğilim ergen kızlarda AN ‘nin ortaya çıkmasında önemli rolü vardır.AN, ergende daha bağımsız olma beklentisine ve aynı zamanda sosyal ve cinsel işlevsellikteki artmaya karşı bir tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Bu hastalarda diğer alanlardaki zihinsel uğraşların yerini yeme ve kilo sorunları almaktadır. Bu zihinsel uğraşlar obsesyonlarla benzerlik göstermektedirler. Pek çok hasta bedenlerinin sanki anne-babalarının kontrolü altında olduğu duygusu içindedir. Kendini tahrip, hastanın tek ve özel bir kişilik olarak değer kazanmak için gösterdiği bir çaba olabilir. Bu yolla hasta olağan dışı bir disiplinle özerklik ve kendilik duygusu geliştirme isteğindedir.
Kilo alma kaygısıyla başlayan yemek yeme veya yiyememe durumu olarak ortaya çıkar. İştahsızlıkla birlikte önceleri pütürlü gıdıları yiyememe şeklinde görülür. Daha sonra kişi sulu gıdaları bile zorlukla yutabilir. Bu durum aşırı kilo kaybıyla sonuçlanır. Gencin adeta bir deri bir kemik kalacak kadar, aşırı zayıflamasıyla belirginleşir.
Hastalığa yakalanan kişi ne kadar aç olsa da yemiyor. Bu kişiler tipik olarak tüketebilecekleri herşeyin kalori miktarını dikkatle hesaplayarak yiyecek maddeleri üzerinde yoğunlaşmışlardır. Bu ilgi, zaman zaman saplantı düzeyine varır. Örneğin bir hasta terapistine şu yorumda bulunmuştur: “Pasta pulunu yalamıyorum, çünkü pulda ne kadar kalori olduğunu kimse bilmiyor.Yiyecek saplantısı ve kilo alma olasılığı bazı hastaları bazen günde birkaç saat süren zorlayıcı egzersizlere yöneltir.
AN hastası yeterli miktarda yediği zamanda bunu hemen daima kusarak telafi eder. Bu istemli olabileceği gibi istemsiz de olabilir.
Aslında bu pek iradeyle ilgili bir şey değil; çünkü hasta yiyemiyor ve yemekten korkuyor. Bu durum kişinin aynanın karşısına geçince kendisini şişman olarak algılaması ve rejim yapmaya karar vermesiyle başlıyor. Aynanın karşısına her geçtiğinde önceleri ne kadar inceldiğinin farkına varabiliyor; vücut ölçüleri daralıyor; ama sonraları aynadan gelen ses hiç değişmiyor “Daha ince, daha ince”.
Anoreksikler, kaç kilo olursa olsunlar hep şişman olma korkusuyla yaşıyorlar ve ne kadar zayıfladıklarının asla farkına varmıyorlar. Bu aslında yavaş yavaş gerçekleşen bir intihardan farksız. Çünkü bu hastalığa yakalananların %10 ile 20’si komplikasyonlar yüzünden bu hastalıktan kurtulamadan ölüyor.
Anoreksikler mükemmeliyetçidirler ve yaşam standartlarını yüksek tutmaya çalışırlar. Ama bunu aslında kendileri için yapmazlar; bir bakıma başkaları için yaşadıkları söylenebilir; başkalarının gereksinimlerini karşılamak, kendi gereksinimlerini karşılamaktan önce gelir. Ayrıca kendileri ve yaşamlarıyla ilgili olarak tek kontrol edebildikleri şeyin yemek ve kilo olduğunu düşünürler. Eğer çevrelerinde olan bitenleri kontrol altına alamıyorlarsa, yemelerini kontrol altına alırlar ve kilo kaybettikçe kendilerini daha güçlü hissederler. Her sabah baskülün ibresinde gördükleri başarıp başaramadıklarıdır.
AN’da hastalık süresi çok değişkenlik gösterir. Hasta herhangi bir tedavi görmediği halde kendiliğinden düzelebilir. Bazı vakalarda tedaviden sonra kilo alan hastada yeniden alevlenmeler olabilir. Bazı vakalarda aşırı kilo kaybı ve yıkım sonucu meydana gelen komplikasyonlarda bağlı olarak ölümle sonuçlanabilir. Ölüm oranı %6-9 olarak bildirilmiştir Hastaların çoğu hastane tedavisinden kaçarlar. Bunlarda gidiş ve sonlanışın nasıl olduğu bilinmemektedir. Hastaneye yatanların %40’ı tam, %30’u oldukça iyileşir. Yinelemeler olabilir.
An hastalarının % 50 ‘si aynı zamanda bulimia belirtileri de gösterir. Genellikle bulimia belirtileri hastalık başladıktan 1.5 yıl kadar sonra ortaya çıkar.
Anoreksiya nervozanın teşhisinde kullanılan kriterleri şu şekilde özetleyebiliriz:
– Anoreksiya genellikle 25 yaşından önce başlar.
– Beden ağırlığının en az 1/4’ü kadar bir kilo kaybıyla gelişir.
– Yeme faaliyetine, gıdalara veya kilo almaya karşı olumsuz “çarpıkça” bir tutum yerleşir. Bu uyuşmaz tutum dolayısıyla kişiyi açlık etkilemediği gibi örgütlerin, telkinlerin, hayatını tehlikeye soktuğunu söylemenin de pek etkisi olmaz.
– İştah ve kilo kaybıyla ilgili olarak herhangi bir tıbbi sebebin bulunmaması
– Bilinen sınıflama ve tariflere göre psikiyatrik bir rahatsızlığın bulunamaması
– Aşağıda belirtilen arazların görülmesi:
a. Amenorea (adet devresinin olmaması)
b. Saç tellerinin tüyü andırması (lanugo)
c. Devreler halinde aşırı hareketlilik
ç. Zaman zaman ortaya çıkan kontrolsüz ve aşırı yeme devreleri
d. Hastanın kendi müdahalesiyle de meydana gelebilen kusma nöbetleri
OLUŞ NEDENLERİ
Psikososyal Etkenler
Anoreksiya nervozayı bir depresyon eşdeğeri olarak yorumlayan ve depresyon psikopatolojisinin bunda da geçerli olduğunu savunan görüşler vardır.
Bu hastalarda çocuğun özerk gelişmesini güçleştiren, onun çocuksu kalmasını destekleyen bir aile patolojisinin bulunduğunu savunanlar vardır.
Toplumsal olarak zayıflığa, şişman olmamaya çok değer veren kesimlerde bu hastalığın sık görüldüğü ve zayıflık-şişmanlık konusunda toplumsal değer yargıları ile bir miktar bağlantısı olabileceği ileri sürülmüştür. Kilolu olmaya karşı aşırı değer yargıları olmayan toplumlarda da anoreksiya görülebilmektedir.
ANOREKSİYA NERVOZANIN TEDAVİSİ
Anoreksik bir hastanın tedavisinin birincil amacı, beden ağırlığının düzeltilmesidir. Tedavide ikincil önemli amaç, hastanın zayıflamayla uğraşısının azaltılması, güvenin ve bireyselliğin sağlanmasıdır. Üçüncü büyük amaç, hipokalemi veya dehidratasyon gibi fiziksel komplikasyonların ve büyük depresyon gibi psikiyatrik semptomların tedavisidir. Tedavide dördüncü amaç ise hastalığın tekrarlamasının önlenmesidir. Başarılı tedaviden sonra bile hastaların %50’sinden tekrarlar olabilir.
Anoreksiklerin hastaneye yatırılarak tedavileri bazen hayat kurtarıcı olmaktadır. Hastane tedavisinin önemli amacı hastanın sağlıklı biçimde kilo alması için yemeyi öğrenmesini sağlamaktır. Bunun için:
1- Hemşire bakımı, yüksek kalorili diyet, yatak istirahati,
2- Tüp ile beslenme ve hiperalimentasyon gibi zorunlu tedaviler
3- Davranış değiştirme teknikleri,
4- Psikoterapi
5- Farmokoterapi gibi tedavilerden birkaçı birlikte uygulanabilir.
Kilo kazandırma bireysel ve aile tedavileri gibi tedavilerle birlikte olmalıdır. Böylece hasta, tedavideki amacın yalnız yemek ve kilo almak olmadığını hissetmelidir. Hasta tedavi ekibine güvenmeli ve aşırı kilo almasına izin verilmeyeceğine inanmalıdır. Hastanın kontrolü kaybetme korkusu giderilmelidir. Tedrici ağırlık kazanma muntazam bir şekilde izlenmeli ve hasta sonucu öğrenmelidir. Yatak istirahati ve aktivite gibi bazı olumlu ve olumsuz pekiştireçler kullanmak hastanın yalnız davranışını kontrol etmesini değil, davranışının sonuçlarını da öğrenmesini sağlar. Hastanın kusma veya purgatif kullanma gibi savunucu davranışları yüzleştirilir ve kontrol edilir. Hasta ile ailesi arasındaki yeme ve beslenme ile ilgili çatışmalar hastanede tekrarlanmamalıdır.
Ağır kilo yitimi olmayanlar ayakta tedavi görebilir. Fakat hızlı kilo yitimi, aşırı perhiz, kusma ya da ishal yapıcı, idrar söktürücü ilaçlarla zayıflama, kaşektik olduğu halde fazla hareketli olma, doğal beden kilosunun %30 ya da daha fazlasını vermiş olma ve başka tıbbi komplikasyonlar varsa hastanede tedavi zorunludur.
Psikoterapi
Ağır tıbbi bozukluk göstermeyen, bir başka deyişle daha hafif düzeydeki AN hastalarının tedavisi ayaktan psikoterapi yürütülebilir. Bunun dışında yatan hastalarında taburcu olduktan sonra psikoterapilerinin devamı gerekir. Ayrıca hastalığın genellikle ergenlik döneminde başlaması aynı zamanda aile terapilerinin de uygulanmasını gerektirir. Her ne kadar klasik psikanaliz AN’da etkili değilse de hasta uyugun bir düzeye geldiğinde içgörü kazandırmaya yönelik psikoterapi bazı vakalarda etkili sonuç vermektedir.
Terapinin başlangıç dönemi hastanın direnç göstermesi nedeni ile oldukça güçlük gösterir. Bu aşamada terapist hastanın tedaviye katılımını sağlamayı amaçlamalı ve yeme tutumunu değiştirmeye yönelik girişimlerden kaçınmalıdır. Terapist, yardım çabalarına dirençle tepki gösteren hastaya karşı esnek fakat tutarlı olmalıdır.
AN tedavisinde davranışsal-bilişsel tedaviler özellikle hastanın tekrar yemeye başlamasında ve kilo almasında etkili bir tedavi yöntemidir. Bilişsel ve kişiler arası stratejiler bozuklukla ilişkili diğer konuların da bulunmasında yardımcı olur. Aile tedavisi, aile üyelerinin arasındaki etkileşimi ve hastanın bozukluk sonucu geliştirdiği sekonder anlamakta yardımcı olur.
Anoreksiya Nervozada İlaçla Tedavi
Anoreksiya nervozalı hastaların ilaçla tedavilerinde amaç gıda alımını sağlamak ve ağırlığı düzeltmektir. Bilinen birçok psikotrop ilacın kullanılması ağırlıkta artış meydana getirme şeklinde bir yan etki yapar.
Anoreksiya nervozalı hastaların ilaçla tedavilerinde klorpromozin ve pimozid gibi nöroleptikler, amitriptilin ve klorpromazin ve pimazid gibi nöroleptikler, amitriptilin ve klomipramin gibi seratonin geri alımını bloke eden trisiklik antidepresenlor, lityum karbonat ve bir seratonin antagonisti olan siproheptadin kullanılabilir.
Son zamanlarda daha çok antidepresan ilaçlar (amitriptilin, imipramin) kullanılmaktadır. Doz hastanın toleransına göre arttırılır. Kontrollü çift-kör araştırmalarda amitriptilinin plaseboya göre etkili olduğu saptanmıştır.
BULİMİYA NERVOZA
Bulimiya nervoza, yeme krizleri ve bunu izleyen mideyi boşaltma çabalarıyla belirlenir.
Bulimia nervoza aşırı yemek yeme (binge eating) nöbetleri ile karakterize bir yeme bozukluğudur. Bu nöbetler tekrarlayıcı özellikte olup, hasta nöbet sırasında, yeme davranışı üzerindeki kontrolünü kaybeder ve yüksek kalorili, daha çok karbonhidrat ve yağ içeren, sindirimi kolay yiyecekleri, örneğin, pasta, kek, dondurma vb. çiğnemeden adeta yutarcasına yer. Nöbet, hasta yorgun düşünceye veya aşırı yemekten dolayı bir rahatsızlık duyuncaya (mide ağrısı, bulantı gibi ) kadar devam eder.
Bulimiye nervoza bir abur cubur seansından sonra, yani fazla yemekten sonra, kişinin istemediği fazla kalorilerden kurtulmak için kusma yolunu seçtiği bir hastalıktır. Abur cubur yeme seansları kişiye göre değişir. Ancak bir kerede 1000 kaloriden 10,000 kaloriye kadar çıkabilir. Bu kalorilerden kurtulmak için hasta ya kusar ya da laksotif kullanır. Bir de, zayıflama hapları alma, aşırı egzersiz yapma ve bu yüzden aşırı yorgun düşme gibi yolları seçenler de vardır.
Aşırı yemek yeme nöbeti “kısa bir zaman dilimi içinde pek çok insanın aynı koşullarda yiyebilecekleri miktardan çok daha fazlasını yeme” şeklinde tanımlanmaktadır.
Bu hastalar sürekli aşırı yiyen, ileri derecede şişman olan ve şişman kalan insanlardan farklıdır. Hastada aşırı yeme nöbeti başlayınca bütün çabalarına, korkularına, üzüntüsüne karşın bu eylemini durduramaz. Kilo almayı önlemek için hasta yediklerini kusar, iştah kesici, sürgün yapıcı, idrar söktürücü ilaçlar kullanılır. Çoğu zaman fazla kilolu da olmayabilir; kilo alınca sürekli şikayet eder. Beden ağırlığı, güzellik, çirkinlikle aşırı uğraş vardır. Bu kişiler yaşamının büyük bir bölümünü yemek ve yememek arasında bocalama içinde geçirir. Yeme tutkusu öyle ağır basar ki, bir yandan gizlice yer, diğer yandan çıkarır, gene yerler. Kimi hastalar yiyeceklerinin niteliğine bakmazlar. Kimi hastalar da yemek yeme tutkusu o denli aşırı olabilir ki bulundukları yerde yiyecek, başkaları bitirebilir kaygısı ile kendisine yemek ayırıp saklıyordır.
BN’lı hastalar da AN’da olduğu gibi yüksek başarı gösteren ve aynı zamanda toplumsal baskılara ince kalarak tepki veren bireylerdir. AN’da olduğu gibi bu hastalar da depresif duygudurum gösterirler ve ailede depresyon yüksek oranda görülür. Ancak aile özellikleri AN dakinden daha farklıdır. Aile üyeleri arasında yakınlık yoktur. Sorunlu ilişkiler söz konusudur. Kentleşme BN için bir risk etmenidir.
Alkol bağımlılığı, emosyonel dengesizlik (intihar girişimi) daha sıklıkla görülür. Kontrolsüz yeme davranışı hasta için egoya yabancıdır. Dolayısı ile tedavi için daha istekle yardım aralar.
BN genellikle hastanın diyet uyguladığı bir dönemden sonra başlar. Bazı vakalarda hastalık öncesi obesite söz konusudur. Bazılarında ise bir kayıp veya kayıp veya ayrılık gibi travmatik bir yaşantı öyküsü vardır.
Bulimikler de anoreksikler gibi kendilerinin güvenli bir ortamda yaşamadıklarını düşünürler. Yaptıkları herşeyi başkalarını rahat ettirmek için yaparlar ve duygularını sürekli saklarlar. Yemek, bu kişilerin tek güven kaynağıdır. Ayrıca kusma işlemi burada tıpkı ağlama, bağırma ya da öfke duyma gibi, bir tür duyguların dışavurumu olarak da algılanabilir.
Bu hastalık bazen rejime başladıktan sonra ortaya çıkabilir. Rejim sırasında örneğin hasta, tatlılara duyduğu aşırı iştahla kendini tutamayıp bunları tüketir sonra pişman olarak kusmayı dener. Yaptığını kendi de anlamlandıramayıp bir içine kapanış yaşayan hasta, bunu başkalarından da gizlemek ister. Bu yüzden aileler, hatta eşler bile yıllarca bu durumdan habersiz kalabilir. Bu durum çoğunlukla kadınlarda görülse de, erkeklerde de rastlanabilir.
Bulimik hastalarda öğrenilmiş çaresizlik, ümitsizlik, kötümserlik, kendini eleştirme ve suçluluk temalarını esas alan depresyon düzeylerinin olduğu bildirilir. Bu hastaların duygularını, özellikle kızgınlığını dolaysız ifade etmede güçlükleri olduğu düşünülür.
BULİMİYA NERVOZANIN TEDAVİSİ
BN‘nin tedavisinde her bir hastanın durumu bireysel olarak ve ayrıntılı bir biçimde ele alınarak değerlendirilmeli ve hastanın sorun alanlarına göre tedavi planlamalıdır. Çeşitli tedavi yaklaşımları, biilşsel ve davranışsal tekniklerle bir arada bireysel psikoterapi, grup terapisi, aile tedavisi ve ilaç tedavisini içermelidir.
Psikodinamik psikoterapide içe alınmış ve dışa yansıtılmış savunma araçlarının somutlaştırılması amaçlanır. Yarılma tarzı bir mekanizma ile hasta besinleri besleyici olanlar ve sağlıksız olanlar şeklinde iki kategoriye ayırır. Besleyici olanlar bilinçdışında iyi olarak içe alınanları simgelediği için tutulur ve sindirilir. Yararsız yiyecekler, “abur cubur” ise bilinçdışı olarak kötü içe alımlarla bağlantılı olup, kusma yolu ile dışarı atılır. Böylelikle yıkıcılık, öfke, nefret ve kötülük uzaklaştırılmış olur. Hastanın kusmanın arkasına kısa süreli olarak kendisini iyi hissetmesi muhtemelen bununla ilişkilidir.
Erkeklerde bulimiya ile ilgili yayınlar nadirdir. Fakat bulimiyanın erkeklerde tahmin edildiğinden fazla olabileceği düşünülmekte ve uzun boylu erkek fiziği üzerinde durulmaktadır.
Profesyonel yardımın yanında ailelerin ve yakın çevrenin de yardımları bu tür hastalar için çok önemlidir. Tedavi yoğun ve çok yönlü olduğundan farklı uzmanların ortak çalışması gerekir. Bu uzmanlar en azından bir beslenme uzmanı, bir iç hastalıkları uzmanı, bir psikoterapist ve bir psikofarmakologdan oluşur.
Bundan sonra doktor hastanın uzun dönemli bir tedaviye gereksinimi olup olmadığına karar verir. Eğer hızlı ve büyük oranlarda kilo kaybedilmişse metabolizmadaki aksaklıklar giderilmeye çalışılır ve bireysel psikoterapi uygulanır.
Özellikle aile ve yakın çevrenin bu kişilere karşı olan tavırları önemlidir. Aslında ailenin çocuklarının görünüşleriyle ilgili yaptığı yorumlar çocuklar üzerinde büyük etkiler yapacağından bu konuda dikkatli olunmalıdır. Hastalık başlamış olsa da olmasa da çocuğun nasıl görünürse görünsün ailesi ve çevresi tarafından kabul edileceğini bilmeye ihtiyacı vardır. Yeme bozukluğu başladıktan sonra da hastayı yemek yerken izlememek ya da başkalarının nasıl zayıfladığıyla ilgili yorumlar yapmamak gerekir.
KAYNAK:www.turkpsikoloji.com
