YAŞLILARDA DİYALİZ TEDAVİSİ

Diyaliz & Mortalite
* Diyaliz hastalarının mortalite oranı normal nüfusa oranla 10-20 kat daha yüksektir
– 64 yaş üzerinde diyalize başlayan erkek hastaların 5-yıllık sağkalım oranları kolon ve prostat kanserli hastalardan daha kötüdür.
– 64 yaş üzerinde diyalize başlayan kadın hastaların 5-yıllık sağkalım oranları meme ve kolon kanserli hastalardan daha kötüdür.
Diyaliz Yöntemi Seçimi
Genel KBY’li populasyonda geçerli olan modalite seçim kriterleri yaşlı hastalarda da geçerlidir.
PD seçimi; ciddi kardiyovasküler hastalıklar, vasküler giriş yeri sorunları, kanama diyatezi, üniteden uzak yaşamak, bağımsızlık isteği, iğne korkusu, daha esnek diyet isteği.
HD tercihi; KOAH, herni varlığı, geçirilmiş karın operasyonları, körlük, reflü özöfajit, gastroparezi, kötü hijyen, uyumsuzluk, demans, depresyon.
PD veya HD seçiminde tıbbi zorunluluk yok ise seçim hastaya bırakılmalıdır.
Genç hastalardan farklı olarak yaşlı hastalarda diyaliz yöntemi seçiminde hasta yakınlarının etkisi çok önemlidir.
Yaşlı populasyonda ek hastalıklar (görme bozukluğu, nörolojik sorunlar vs) nedeniyle hastanın kendine yetebilirliğinin azalması ve hasta yakını etkisi PD tercihini azaltmaktadır.
Yaşlılarda Diyaliz Yararlımıdır?
– Sık görülen komorbid durumlara rağmen hastaların %75’inde diyaliz öncesine göre genel durumda belirgin düzelme sağlanırken,
– Hastaların %25’inde diyalize rağmen durum kötüleşebilir ve %5’inde diyaliz tedavisinin kesilmesi gerekebilir.
– Genç hastalara göre daha sıkı tıbbi izlem gerekir.
– Yaşlıların genç hastalarla birlikte diyalize alınması faydalı olabilir.
Yaşlı HD Hastalarında Sağkalım
* Ortalama yaşı 75 olan 157 HD hastasında sağkalım;
3 yıllık %47
5 yıllık %22
Diyaliz başlangıcı döneminde eşlik eden hastalıklar sıklıkla mevcuttur ;
– Diabetes mellitus, –> %17.2
– Koroner arter hastalığı,–> %35
– Serebrovasküler hastalık,–> %10
– Obstrüktif akciğer hastalığı,–> %18.5
– Periferik damar hastalığı,–> %22
Yaşlılarda HD sorunları
– Damara ulaşım yolu
– Diyaliz yeterliliği
– Diyaliz komplikasyonları
– Etik sorunlar
Damara Ulaşım Yolu Seçimi
– AV fistül, greft ve tünelli kateterler kalıcı damar yolu olarak kullanılabilir.
– Ciddi periferik arter hastalığı yok ise ilk seçenek düşük enfeksiyöz risk nedeniyle AV fistül olmalıdır.
– Değişik oranlar bildirilmesine rağmen, AV fistül çok yaşlı hastalarda bile başarılı olabilir. Başarı oranı değişkendir (%25-87).
– Düşük başarı oranları, diyabetiklerde ve damar hastalığı olan olgularda dikkat çekicidir.
– AV fistül açık kalma oranının genç hastalara göre çok farklı olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.
– Genellikle 1 ve 2 yıllık PTFE açıklık oranları % 75-80 ve 70 olup, bu oranlar 65 yaş altı hastalardan farklı değildir.
– İnfeksiyon ve psödoanevrizma oluşumu yine her iki yaş grubunda benzer sıklıkta gözlenmiştir.
– AV fistül matürasyon süresi genç yaş grubuna göre daha uzun zaman alır ve fistüle hemen girilmemelidir.
– Tünelli kateterlere yaşlı hastalarda daha sık ihtiyaç duyulabilir.
– Özellikle ciddi periferik damar hastalığı olanlar, damar yolu tükenen olgular, kısa yaşam beklentisi olanlar ve kronik hipotansif hastalarda öncelikle periton diyalizi düşünülmeli uygulanamıyorsa tünelli kateter ile hemodiyaliz düşünülmelidir.
– Kronik hipotansif hastalarda, AV fistül ve greft açık kalma oranları oldukça düşüktür, bu olgularda PD öncelikli olmalıdır.
Diyaliz Yeterliliği
– Yaşlılarda hedef Kt/V değerlerine ulaşmak bir çok nedenden dolayı sıkıntılı olabilir;
– Belki en önemlisi azalmış protein alımı ve azalmış kas kitlesi nedeniyle kan üre nitrojeni ve kreatinin değerlerindeki düşmedir. Yanıltıcı bu değerler, diyaliz dozunun azaltılması ve klinik kötüleşme ile sonuçlanabilir.
– Genç hastalara göre daha sık intradiyalitik komplikasyonlar (hipotansiyon, bulantı, kusma gibi) diyalizin sık duraklamasına veya erken sonlandırılmasına neden olabilir.
Komplikasyonlar
* Diyalize bağlı komplikasyonlar, genç hasta gubuna göre yaşlılarda daha sıktır.
* En sık görülen komplikasyonlar şunlardır;
– İntradiyalitik hipotansiyon
– Malnütrisyon
– İnfeksiyon
– Gastrointestinal kanama
– Depresyon
– Diyaliz tedavisine son verilmesi
Hipotansiyon
– Genel mekanizmalar yaşlılarda da geçerli ancak tolerebiliteleri düşüktür. Görülme sıklığı %20-30
– Plazma osmolalitesinde hızlı düşüş, ki bu da eksraselüler sıvının hücrelere geçişine neden olur.
– Kuru ağırlığa ulaşmak için yapılan agresif sıvı çekilmesi
– Otonomik nöropati (özellikle diyabetiklerde)
– Kalp rezervinin düşük olması
– Diyalizat sodyumunun düşük olması
– Ciddi hipokalsemi
– Organ iskemisi sonucunda artan adenozin salınımı
– Antihipertansif ve koroner dilatörlerin kullanımı
– Diyalizden hemen önce yemek yenilmesi
Otonomik Disfonksiyon
– Baroreseptör fonksiyonundaki bozulma, hipotansiyona refleks cevap olarak gelişen katekolamin artışını azaltır.
– Otonomik disfonksiyon ultrafiltrasyon ile sıvı çekilmesi sırasında hastanın kan basıncı değerlerini uygun seviyelerde tutmasını engeller.
– Otonomik disfonksiyon özellikle diyabetik, sol ventrikül hipertrofisi, konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda daha belirgindir.
– Klonidin, propranolol ve diltiazem kullanımı otonomik disfonksiyonu artırmaktadır.
– Otonom disfonksiyonlu hastalarda tercih edilen modalite PD olmalıdır.
Kalp Rezervinin Azalması
– Sol ventrikül hipertrofisi, kardiyomyopatiler, aritmi ve kapak hastalıkla-rı, yaşlı hastalarda KR azaltan önemli sorunlardır.
– Bu hastalar genellikle diyalize girişte hipotansiftir, diyalizin ilerleyen saat-lerinde bu durum yeterli ultrafiltrasyon yapılamaması ve diyalizin erken sonlandırılması ile sonuçlanabilir.
– Otonomik disfonkisyonu ve azalmış kalp rezervi olan hastalarda bir diğer sorun postprandiyal hipotansiyondur. Artan splanik kan akımı sonrasında kalp debisi düşer, bu nedenle yaşlı diyaliz hastalarında diyaliz öncesi ve sırasında gıda alımı kısıtlanmalıdır.
– Kalp rezervi düşük olgularda HD ile aralıklı ultrafiltrasyon yerine PD ile sü-rekli ve daha yavaş ultrafiltrasyon daha az sıkıntı yaratır.
Malnutrisyon
– Yaşlı diyaliz hastalarında malnutrisyon genç hastalara göre daha sıktır ve mortalite ile yakın ilişkisi kanıtlanmıştır.
– Oral alım azlığı, sosyal izolasyon, malabsorbsiyon ve gastrointestinal motilite bozuklukları, depresyon, ilaç etkileri, azalan tad duyusu, sık ve uzayan hospitalizasyonlar, böbrek yetmezliğine bağlı hormonal ve metabolik değişiklikler en sık görülen malnutrisyon nedenleridir.
– Kuru ağırlıkta ilerleyici düşme ve hipoalbüminemi en önemli tanısal parametrelerdir.
İnfeksiyonlar
– İmmün sistem fonksiyonlarında yaşlanma ve üremi etkisi ile gelişen depresyon ve malnutrisyon infeksiyon riskini artırır.
– Hayatı tehdit eden en sık rastlanan infeksiyon kaynağı vasküler girişim yerleridir.
– Bu hastalarda infeksiyöz mortalitenin ikinci önemli nedeni genitoüriner ve gastrointestinal sistem kaynaklı gram negatif sepsislerdir.
Gastrointestinal Kanama
– Yaşlı populasyonda divertikülozis, anjiodisplazi ve karsinoma insidensi artmıştır.
– Bu lezyonların kanama riski hasta diyaliz tedavisine geçtikten sonra belirgin artış gösterir.
– Diyaliz hastalarında Üst GİS kanamasının en sık nedeni üremiye veya NSAİD kullanımıma bağlı hemorajik gastrittir.
– Kolon divertikülü perforasyonu; yaşlı diyaliz hastalarında başlangıç belirtileri siliktir, nonspesifik karın ağrısında ve subfebril ateş varlığında şüphelenilmelidir. Akut peritonit ve sepsis tablosu ile mortaliteye neden olabilir.
– Anjiodisplazi GİS kanamasının ikinci en sık nedenidir. GİS kanama ile gelen diyaliz hastalarında akılda tutulmalıdır.
Diğer Sorunlar
– Nöropsikiyatrik sorunlar: depresyon, delirium, demans, serebrovasküler hastalıklar yaşlı populasyonda çok yüksek oranda görülür.
– Diyaliz sonlandırılmasının (dialysis withdrawal ) en sık nedeni irreversibl nörolojik hastalıklardır.
– Yaşlı hastalarda kardiyovasküler ve infeksiyöz nedenlerden sonra üçüncü mortalite nedeni diyaliz tedavisinin sonlandırılmasıdır.
– Hastanın isteğine bağlı diyaliz sonlandırılması oranı yaşla birlikte artmaktadır.
– Eşlik eden ciddi hastalıkların sıklığı ile diyaliz tedavisinin kesilme sıklığı arasında yakın ilişki bulunur.
SONUÇ
– Yaşam süreleri sınırlı olsa da bir çok yaşlı hastada diyalizle; yaşam kalitesinde artış, hastalık belirtilerinde gerileme ve kendine yetebilme sağlanabilir.
– Diyaliz yöntemleri arasında hasta yaşam süresi açısından belirgin fark yoktur.
– Yöntem seçimi mutlaka eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak yapılmalıdır.
– Diyaliz dozunun optimal olmasına dikkat edilmelidir.
– Diyalize hiç başlamamaktansa, başlayıp fayda görülmüyorsa diyalizi bırakmak tercih edilmelidir.