Yaslilarda Bagisiklik

Yaşlılarda Bağışıklık

Bağışıklama, yaşlılarda nadiren zorunludur ve çok zaman ihmal edilir.
Geleneksel olarak bu yaştakiler yalnızca, yabancı ülkelere yolculuk yapacakları zaman aşılanır. Bu yaşlardaki hastalarının aşılanma durumuyla pek az sayıda pratisyen doktor ilgilenir.

Çocukluk çağındaki enfeksiyonların kontrol altına alınmasında elde edilen mükemmel sonuçlar, birçok hastalığın kontrol altında tutulmasını sağlamıştır.

Ancak çocuklardaki durumun aksine, aşılanması mümkün yaşlı kimselerde bulaşıcı hastalıkların etkileriyle ilgili epidemiyolojik bilgiler, çoğu zaman yetersizdir.

İmmünolojik yaşlanma

Aşılanma ile yaşlılarda-elde edilen bağışık yanıt, çocuklardaki kadar iyi midir?
Kısaca özetlemek gerekirse, yaşlılardaki bağışık sistemde ve bağışık yanıtta iki türlü değişiklik söz konusudur:

a) Bağışık yanıt, çocuklardakine ve genç erişkinlerdekine kıyasla daha az etkilidir;
b) Otoimmün durumların sıklığı ve şiddeti, yaş ilerledikçe artar.
İmmünolojik yaşlanma ile, timus bezinde, erken erişkin döneminde başlayan-ancak bağışıklık durumunu daha sonraları etkileyen bir evolüsyon dikkati çeker. Aradaki geçen bu süre, bellek hücresi kimliğindeki lenfositlerin uzun bir ömre sahip olması nedeniyledir.
T lenfositleri antikor oluşumu sırasında makrofajlarla ve B lenfositleriyle etkileşime girer ve bu etkileşimde, birbirine zıt etkideki iki alt-grubun, yani T helper (yardımcı T lenfositleri) ve T supressör (baskılayıcı T lenfositleri) hücrelerin işe karışmasına gerek vardır. Ancak ileri yaştakilerin immün durumunda başgösteren olumsuz değişikliklerin helper fonksiyonundaki azalmaya mı, yoksa supressör fonksiyonundaki artışa mı bağlı olduğu, tam olarak bilinmemektedir.

Antijenik uyarı karşısındaki immün yanıt, çelişkili sonuçlar gösterir. Nitekim antikor yapımı yaş ilerledikçe azalır ve bu azalmanın derecesi enjekte edilen antijene, enjeksiyon sayısına ve kişiye göre değişir. Bunun primer bir yanıt mı, yoksa sekonder bir yanıt mı olduğu da açık değildir ve bu soruyu yalnızca 7. gündeki serolojik titrasyon yanıtlandırabilir.
Yaşlılarda sıvısal bağışıklık, pek az ya da ancak ileri yaşlarda etkilenirken hücresel bağışıklıkta kesin bir azalma olduğu, birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu gelişme, deri testlerinin incelenmesiyle in vivo, lenfosit transformasyon testleriyle de in viîro doğrulanabilir. Mitojenler karşısındaki reaktivitenin azalması da, yaşlanma sırasında lenfositlerin işlevsel yeteneklerinin de azaldığını göstermektedir.

İntradermal testlerin çok sayıda olması bizim, hastalar tarafından daha kabul kolay edilen bir multi-ponksiyon testi geliştirmemize neden oldu (Multitest-CMI). Bu test sayesinde 7 farklı antijene karşı derideki aşırı duyarlık reaksiyonunun, bir defada kontrol edilmesi mümkündür; test sırasında bir de kontrol kullanılmaktadır.

75-84, 85-94 ve en az 95 yaşındakiler olmak üzere üç yaş grubuna ayrılan ileri yaştakilerle, erişkin bir kontrol grubunun kullanıldığı çalışmanın sonuçları; ortalama (+3 antijene) yanıt oranının, ayrıca da pozitif yanıt sayısıyla antijene karşı oluşan yanıtın şiddet derecesinin, ilerleyen yaşla birlikte azaldığını gösterdi.

Bu immünolojik değişikliklerin.sonucu olarak yaşlılar, bakteri ve virüs enfeksiyonlarına daha hassas duruma geçmektedir. Dahası bu enfeksiyonlar, önceden mevcut kronik patolojilerin veya uzun süredir uygulanan immünosüpresif tedavilerin etkisiyle iyice duyarlı duruma gelmiş olan bir dengenin, çoğu zaman bozulmasına yol açmaktadır.

Kızamıkçığın neden olduğu malformasyonlar ve influenzaya bağlı mortalite oranının yüksek olması bütün dikkatleri; erişkin kadınlarda kızamıkçık, yaşlılarda ise influenza aşılamasının rutin olarak uygulanmasına çevirmiştir. Ayrıca Avrupa ülkelerinde çocuklara yönelik bağışıklama programlarının yalnızca İkinci Dünya Savaşı sonrasında uygulanmaya başlandığını unutmamak gerekir. Yani bugün ileri yaşta olan birçok kimse ve bu arada çok sayıda kadın, şimdiye kadar hiç aşı olmamıştır ve teorik bakımdan, bu enfeksiyonlara yakalanabilir.

Yaşlılarda aşılama

Burada, ileri yaştakilerde özellikle tehlikeli olabilen üç enfeksiyona karşı aşılama ele alınacaktır.

Tetanoz aşısı

Tetanoz, bulaşıcı bir hastalık değildir. Buna karşı korunanlar, yalnızca aşılanmış kimselerdir ve kitlesel bağışıklama uygulamaları, aşılanmamış kimseleri koruma altına alamaz.
Avrupa ve Amerika’daki tetanoz morbidite ve mortalitesi, son 20 yıldır anlamlı şekilde azalmıştır ama, özellikle Fransa’da olmak üzere yine de yüksektir. Örneğin bu ülkede 1982 yılında 200 tetanoz vakası saptanmıştır ve bu vakaların üçte ikisi, 65 yaşından büyüktür. Bu, her 100 000 kişide 3’e eşit bir görülme sıklığına eşittir. İleri yaştakilerde mortalite, 65 yaşının altındaki tetanoz vakalarındakinden en az 10 kat daha yüksektir. Bu bulgu, aşılanmamış ya da uzun süre önce aşılanıp bir daha rapel uygulanmamış kimselerde, bağışıklığın genellikle bulunmamasıyla açıklanmaktadır. Yakınlarda Fransa’da yapılan bir araştırma, tam aşılanma veya rapel uygulanması gerekenlerin sayısının 30 milyon olduğunu göstermiştir11,12.
Yaşlı hastalarda tetanozun sık görülmesi ve ağır seyretmesi, bu kimselerin aşılanma yoluyla mutlaka korunmaları gerektiğini, açıkça göstermektedir. Tetanoz aşısının herhangi bir kontrendikasyonu ya da üst yaş sınırı yoktur ve bir ay arayla yapılan iki enjeksiyon ve ardından 6-12 ay ve 10 yıl sonra uygulanan 2 rapel, tam korunma sağlar.

65 yaşının üzerinde bulunan 265 kişi üzerinde tarafımdan yapılan bir çalışmada serolojik etkinlik; başlangıçtaki aşı titresine, adsorbana, enjeksiyon sayısına ve aralıklarına göre değerlendirilmiştir1. 3 enjeksiyon yapıldığında alınan antikor yanıtı, aşının titresi ne olursa olsun aynı olmuş; enjeksiyon sayısı azaldığında ise, arada fark belirmiştir. En iyi sonuçlar, en az 30 Lf titrede olan, ileri derecede antijenik bir aşının kullanıldığı kimselerde elde edilmiştir.
Dünyanın her yanında satılan toksoidlerin, yaşlı kimselerde tek bir enjeksiyonla bağışıklık sağlayacak antijeniteye sahip olmadığı, başka çalışmalarda da gösterilmiştir. Çeşitli araştırmalarda bildirilen serokonversiyon oranı, %42-50 arasında değişmektedir. Ancak RUBEN tarafından da vurgulandığı gibi12 tetanoz aşısına gecikmiş bir bağışık yanıtın verilmesi söz konusudur. Bu görüş, birinci ayda 939 olan serokonversiyon oranının beşinci ayda 9.59’a yükseldiği ve antikor titresinin de sırasıyla 0.009 ve 0.02 İÜ/ml olarak bulunduğu bizim çalışmamızda da2 doğrulanmıştır.

Ayrıca iki enjeksiyon arasındaki sürenin bir aydan uzun tutulması, serokonversiyon oranını yükseltmektedir; örneğin iki enjeksiyonun bir ay arayla yapılmasında 976 olan serokonversiyon oranı, aradaki süre 5 aya çıkarıldığında 9100’e yükselmektedir1.
Hastaların yaşları göz önünde tutularak yapılan bir çalışma 80 yaşının altındakilerde ölçüleri antikor titresinin, 80 yaşının üzerindekilerden daha yüksek olduğunu göstermiştir.

İnfluenza aşısı

influenza, hem sosyo-ekonomik sonuçları hem de özellikle yaşlılarda olmak üzere yol açtığı yüksek mortalite nedeniyle en ağır enfeksiyon hastalıklarından biridir.
Fransa’daki 1969-1970 epidemisi, 2 ay gibi kısa bir sürede (Aralık ve Ocak ayları), %80’i 65 yaşından büyük olan 18 000 kişinin ölümüne neden olmuştur.

ASSAAD ve arkadaşları3 influenzaya bağlı ölümlerin beşte birinden fazlasının önceden bir sağlık sorunu ve özellikle de kardiyovasküler hastalığı olan kimselerde görüldüğünü bulmuşlardır.

ABD’de influenza, 65 yaşından büyük kimselerdeki beşinci ölüm nedenidir ve 100 000 kişiden 48’inin ölümüne neden olmaktadır76.
İnfluenza, korunma gerektirecek derecede yaygın görülen ve ağır seyredebilen bir enfeksiyondur; günümüzdeki en iyi korunma aracı, aşıdır. Birer korunma yöntemi olarak izolasyon aldatıcı, kemoprofilaksi ise etkisiz ve zordur.
Dünyada hakim olan influenza virüsleri konusunda sahip olduğumuz bugünkü doğru bilgiler, virüsün mutasyonuna ve o anki epidemiyoloji koşullarına tam olarak adapte edilen aşıların hazırlanmasına olanak vermektedir.

İnfluenza aşısı en çok, diğerlerinden daha fazla risk altında olan ve özellikle de kronik bronşit, astım, amfizem gibi kronik bronkopulmoner hastalıkları veya diabet gibi metabolik sorunları ya da karaciğer yetmezliği olan yaşlı hastalarda gereklidir.

Dekompenzasyonun söz konusu olmaması koşuluyla bazı kalp hastaları ve hemodiyaliz uygulanan ya da böbrek transplantasyonu geçirmiş olan hastalarda, influenza aşısına en çok gereksinim duyanlar kategorisine girer. Yayınlanan çalışmaların sonuçlarına göre kronik böbrek hastalıkları, influenza epidemileri sırasında ağırlaşmakta ve ölümle sonuçlanan komplikasyonların gelişme tehlikesi artmaktadır. Oysa bu kimseler, influenza aşısını son derece iyi tolere eder. Aşının etkili olduğu da, kesinlikle kanıtlanmıştır. Serolojik sonuçlar gerçi bu kadar iyi değildir ama, influenzaya karşı korunma sağlanması açısından yeterlidir89.
Aşının sonbaharda yapılması tercih edilir; böylece bir epidemi öncesinde gerekli bağışıklık sağlanabilir. Bir tek subkütan veya intramusküler enjeksiyona ihtiyaç vardır ve bu enjeksiyonun her yıl tekrarlanması gerekir. Bağışıklık, 2-3 hafta içerisinde gelişir.

Kontrendikasyon sayısı azdır ve gerçek yumurta alerjisiyle, aşılanma sırasında akut bir hastalığın varlığı şeklindedir.

Bu aşı tek başına ya da diğer antijenlerle, özellikle tetanoz aşısıyla birlikte primer aşılanma ya da rapel sırasında yapılabilir6.

1970’ten beri influenza aşılarının hedef-virüse uyarlanması konusunda bir çalışma sürdürmekteyiz. Bu çalışmada gençlerdeki ve 60 yaşın üzerindekilerde serolojik ve epidemiyolojik etkinliği karşılaştırmaktayız.

Bu araştırmaların sonuçları, influenza aşısının iyi tolere edildiğini göstermektedir. Aşılanma sonrası reaksiyonlar hafiftir ve lokaldir; ayrıca kısa sürelidir ve 24-48 saat içerisinde sona erer. Sistemik reaksiyonlara ender rastlanmaktadır.

influenza aşısı, influenza virüsüne karşı spesifik bir korunma sağlar ve başlangıçları klinik bakımdan influenzaya benzeyen diğer solunum yolu enfeksiyonlarından sorumlu mikroorganizmalar üzerinde etkisizdir. Sözü edilen korunma, teorik değildir ve epidemiyolojik çalışmalar sırasında aşılanan veya defalarca aşılanan kimselerin hastalığa karşı, aşılanmamış kimselere kıyasla daha iyi korunduğu gösterilmiştir

Pnömokok aşısı

Pnömokok enfeksiyonları birçok ülkede önemli bir halk sağlığı sorunudur; ancak rutin tıp uygulaması sırasında pnömokokların ortaya konulması kolay olmadığından, bu enfeksiyonlara gereken önem verilmemektedir.

Pnömokok enfeksiyonu görülme sıklığı gerçi antibiyotikler kullanılmaya başlanalı beri azalmıştır ama, yine de yüksektir ve bu enfeksiyon, çok sayıda küçük bebeğin ve ileri yaştaki kimsenin ölümüne neden olmaktadır.

Fransa’daki bir yılda pnömokok enfeksiyonu görülen hasta sayısının 125 000 dolayında olduğu hesaplanmıştır. Bakteri pnömonisinin her yıl yaklaşık 9700 ölümden sorumlu olduğuna inanılır; yani mortalite, her 100 000 kişide 18.6’dır ve kayıtlı bütün ölümlerin %17.7’sini temsil etmektedir. Ölenlerin %29-41’i 50-69 yaş diliminde olan, %54-71’i ise 70 yaşının üzerinde bulunan kimselerdir. Ayrıca pnömokoklar, yaşlılardaki bütün menenjit vakalarının %60-70’inden sorumludur ve bu enfeksiyonların mortalitesi, %50’nin üzerindedir8.
Bu hastalığın yaşlılarda ağır seyretmesine ve ölümle sonuçlanmasına neden olan birçok unsur vardır.

Bağışıklık sisteminde ilerleyen yaşa bağlı olarak gelişen değişiklikler ve kronik hastalıkların, özellikle de solunum veya kalp yetmezliğinin, diabetin, neoplazmaların, fonksiyonel veya organik aspleni’nin sık görülmesi, süperenfeksiyonları kolaylaştırır. İyi beslenmeme, sigara ve alkol, durumu daha da zorlaştırmaktadır.

Gerçi pnömokoklar hemen bütün antibiyotiklere duyarlıdır ama dirençli suşların belirmesi, bağışıklama yoluyla korunma önlemlerinin araştırılmasına neden olmuştur.

Bu alandaki en büyük ilerleme, polisakkarit aşıların kullanılmasıdır. R. AUSTRIAN’ın çalışmaları4, bu aşıların gelişmesinde önemli pay sahibidir.

Pnömokokların 84 kapsül serotipi bilinmektedir ama 1980 yılında Fransa’da kullanılan aşı, yalnızca 14 serotip içermektedir ve bu serotipler, bütün ağır pnömokok enfeksiyonlarının 980 kadarından sorumludur. 23 serotip içeren bir aşı da geliştirilmiştir.
14 polisakkarit tipinin herbirinden 50 mikrogram içeren tetradekavalan aşıyla yapılan klinik çalışmalar bunun yeterince tehlikesiz olduğunu göstermiştir. Eritem, enjeksiyon yerinde sertleşme gibi lokal reaksiyonlar veya 38°C’yi aşmayan bir ateş, vakaların %10 kadarında görülebilir. Bu tür yan etkiler ortalama 1 -2 gün devam eder.

Aşı tekrarlandığında Arthus fenomeni tipindeki lokal, sistemik yan etkilerin sık görülmesi nedeniyle aşılanmalar arasında en az 3 yıl bulunması gerekir.
Pnömokok aşısı, influenza aşısıyla birlikte yapılabilir.

Diğer aşılar

Hepatit B aşısının son yıllarda geliştirilmesi, bu hastalığın önlenmesi yolunda atılmış önemli bir adımdır.

Bu aşı gerçi en çok gençler ve erişkinlerde kullanılmak üzere geliştirilmiştir ama böbrek yetmezliği, çok sayıda transfüzyon uygulanması, hemodiyaliz veya immünsüpressif tedavi gibi unsurların söz konusu olduğu yaşlılarda da kullanılmalıdır. Hepatit B aşısında birer ay arayla 3 enjeksiyon yapılır. İleri yaştakilerin %15-20 kadarında bağışıklığın sağlanamaması nedeniyle, serolojik sonuçlara bakılarak üçüncü dozdan 2 ay sonra dördüncü bir doz uygulanması önerilir. Durumları ileri derecede tehlikeli olanlarda ilk enjeksiyonla birlikte spesifik immünglobülin enjeksiyonu da yapılmalıdır.

Bazı aşıların yapılması yalnızca, uluslararası yolculuklarda zorunludur ve yaşlı kimseler, bu kuralın dışında değildir.

Uluslararası sağlık kurallarına göre sarı hummanın endemik olduğu ülkelerde, sarı humma aşısı yapılmalıdır. Daha sonra da her 10 yılda bir rapel uygulanması gerekir.
Bazı ülkelere giriş için kolera aşısı belgesi gerekmektedir; bu belge, 6 ay süreyle geçerlidir.
Fransa’da poliomiyelit, 1964’te uygulamasına başlanan zorunlu aşılanma programı sayesinde kontrol altına alınmıştır. Ancak hastalığın tam olarak ortadan kaldırılabildiği söylenemez ve uluslararası yolculuklar nedeniyle hastalığın endemik olduğu dış ülkelerden gelecek enfeksiyonun yakın gelecekte artması mümkündür.

Son 10 yıl içerisinde Fransa’da bildirilen bütün vakalar retrospektif olarak incelendiğinde 145 poliomiyelit vakasıyla karşılaşılmış ve bunların %22’si erişkinlerde ve yaşlılarda görülmüştür. Bu eğilim, son 3 yılda daha da güç kazanmıştır. Dışarıdan gelen 20 enfeksiyon vakasının altısı, hastalığın endemik olduğu ülkelerde tatil geçiren kişilerde görülmüştür. Bu nedenle de 45 yaşını aşmış olanlardan zorunlu aşı programının dışında kalmış bulunanlar, yolculuk öncesinde poliomiyelit aşısı yaptırmalıdır.

Bugüne kadar bağışıklama programları, çocukların korunmasını hedef almıştır. Ancak yaş piramidindeki değişiklikler ve yaşlıların sağlık sorunlarının çözümlenmesinde kaydedilen ilerlemeler nedeniyle bu yaş grubu için de uygun bağışıklama programlarının geliştirilmesi önemlidir.

Gerçekte, enfeksiyona bağlı hastalık ve ölümler, yaş ilerledikçe artmaktadır. Bu enfeksiyonlardan bazılarına karşı korunabilmek ancak gerekli immünolojik profilaksiyle mümkündür.

Bağışıklık sisteminin bazı yönlerindeki değişikliklere bunların spesifik enfeksiyon tehlikesiyle olan ilişkileri konusunda daha fazla bilgiye gerek duyulduğu, gerçektir. Ayrıca yaşlanma olayına eşlik eden fizyolojik değişiklikler ve yaşlıların enfeksiyöz komplikasyonlara elverişli kimseler olmasına yol açan unsurlar konusunda daha fazla araştırma yapılmalıdır.
Yaşlılarda tetanoz, influenza ve pnömokok aşılarının yapılmasının önerilmesine rağmen her yıl binlerce kişi, bu enfeksiyon hastalıkları nedeniyle ölmektedir.

Yaşlıların immiin sisteminde meydana gelen değişiklikler

• Hemen işe karışan, non-spesifik savunma mekanizmalarında azalma
• Timus envolüsyonu ve T lenfositlerinin fonksiyonlarında değişiklik meydana gelmesi
• Yaş ilerledikçe, hücresel bağışıklığın azalması
• Lokal savunmada azalma
• Stvısal bağışık yanıtın bozulması
• T lenfositleriyle B lenfositleri arasındaki işbirliğinin azalması sonucu spesifik primer bağışık yanıtın gereken şekilde olmaması
• Lenfosit reaktivitesinde azalma
• Düzenleyici hücrelerde bozukluklar