Yara Nedir Yara İyilesmesi

Yara Nedir, Yara İyileşmesi

Yara iyileşmesi, uzun süre, canlılık işlevinin do­ğal bir parçası gibi kabul edilmiştir. Ancak, birçok yaranın kendiliğinden iyileşirken, bazılarının iyileşmediği veya kötü izler bırakarak kapandığı dik­kati çekmiştir. Yara ile ilgili sorunlar, hekimlerin her gün karşılaştığı olaylardandır. Bu konuda has­taya hizmet verecek olan kişinin olayın genişliğini ve ne yapması gerektiğini bütün incelikleri ile bil­mesi gerekmektedir.

Yaralar değişik şekil, tür ve derinlikte olur ve buna göre isimlendirilirler. En basit olanı ve sık gö­rüleni “sıyrık”lardır. Epiderma tam veya yüzeysel olarak tahrib olur ve bütünlüğü kaybolur. 7 mm’den daha ufak çapta veya iki kenarı 1 cm’den daha az olarak birbirinden ayrılmış sıyrıklarda de-fekti fibrin kaplar ve iyileşme işlemi esnasında ya­rayı dış ortamdan korur.

Yaraların İyileşmesi

Bıçak, kurşun, vd. gibi delici aletlerin oluştur­dukları yaralara “laserasyon” denir. Darbeyi yapan aletin özelliğine göre yara vücut dokularının derin­liğine iner; bazen keskin kenarlı basit kesik halinde, bazen kenarları parçalanmış, nekrotik dokular ge­lişmiş ve doku harabiyeti oluşmuş karmaşık bir ya­ralanma şeklinde meydana çıkar.

Kunt darbe ve güçlü ezilmelerin oluşturduğu yaralara “yumuşak doku travmaları” denir. Geniş veya dar bir alanda cild, ciltaltı, adale dokusunun ezildiği, nekroze olduğu ve büyük doku kayıpları geliştiği izlenir.
Cerrahi girişim esnasında yapılan, planlı ve doku tabakalarına saygılı kesilere “insizyon” denir. Doku kaybı yoktur ve yara kolavca tabakalar halin­de karşılaştırılarak dikilip eski haline getirilebilir.

Yara iyileşmesinin kendine özgü evreleri ve şartları olduğu izlenmiştir. Bu temel gelişme mode­li bütün yaralar için geçerli olmaktadır.

İyileşme Evreleri ve Yaraların Çabuk İyileşmesi

Bir yaranın iyileşmesi için üç evrenin birbirini takiben gerçekleşmesi gerekir. Bunlar: 1) İnflamas-yon fazı, 2) Kollagen sentezi fazı, 3) Nedbe olgun­laşması fazıdır. Yara iyileşmesinde en önemli özel­lik, bir faz tamamlanmadığı takdirde takibeden fa­zın başlamaması ve iyileşmenin durmasıdır

1. İnflamasyon fazı: Yara konarları birkaç mm ayrılmış, uzunluğu 1-1.5 cm kadar olmuş bir deri kesiği veya ameliyat yapıldıktan sonra dikilip ka­patılmış bir ameliyat kesişi düşünelim. Kesilme iş­lemi başladığı andan itibaren ilk on dakika içinde yara bölgesinde lokal olarak şiddetli vazokonstriksiyon başlar. Bu işlem sonucu, yara bölgesindeki kapiller damarlar ve arteriorlerde daralma olur; trombosit ve fibrinojenin yardımı ile kanda pıhtı­laşma işlemi başlar ve yaralanma ile meydana çı­kan kanama durur.

Yaralanmadan 10-15 dakika sonra, yara bölge­sindeki mast hücrelerinden kalikrein, bradikinin, histamin, v.d. gibi maddeler hücre dışına çıkıp böl­geyi etkileri altına alırlar. Bu maddeler vazoaktif etkiye sahip olduklarından, yara bölgesinde şid­detli vazodilatasyon başlar ve damar permeabilite-si çok artar. Bu işlem sonucu lokosit, monosit, trombosit ve plazma, damar yatağından dışarı çı­kar ve yara bölgesine göç eder. Monositlerden makrofajlar oluşur.

Yaralanma bölgesine ulaşan lokositler ve mak­rofajlar, yaraya bulaşmış olan bakterileri fagosite etmeye başlarlar. Makrofajlar aynı zamanda 20 ka­dar değişik sitokin salgılayıp inflamasyon fazının oluşmasını sağlar. Bu inflamatuar gelişmeler ve ya­bancı cisimleri ortadan kaldırma işlevi sonunda bölgede bakteri kalıntısı, tahrib olmuş lokositler, doku döküntüleri, bulaşmış yabancı cisimler ve plazma bir araya gelerek kirli beyaz renkte koyu kı­vamda bir sıvı oluştururlar.

Cerahat veya abse adını verdiğimiz bu sıvının oluşması ile inflamasyon fazı tamamlanır. Bu faz yaranın derinlik ve genişliğine ve doku kaybı mik­tarına göre değişir; yaralanmayı takibeden 3-5 gün içinde tamamlanır. Oluşan cerahatin kendiliğinden veya cerrahi yöntemlerle dışarı akıtılması veya ya­ra bölgesinin bu maddelerden temizlenmesi ile ikinci fazın başlaması için uygun zemin hazırlan­mış olur.

2. Kollajen sentezi fazı: Yaranın temizlenmiş olduğu 3-5. günlerden itibaren başlar ve 15-21. günlere kadar devam eder. Bu evrede, komşu me-zenşim dokularından yara bölgesine doğru fibrob-lastların göç etmeye başladığı izlenir. Fibroblastlar önce mukoprotein ve polisakkarit üretirler. Daha sonra, kandaki amino asitlerden, spiral yapıda olan kollajen zincirini oluştururlar. Kollajen zincirleri halat gibi birbirleri üzerine sarılarak kolajen lifleri oluştururlar.

Kollajen lifleri, polisakkarit ve mukoproteinler ile birleşerek yara bölgesinde güçlü bir yapı oluştu­rur ve yaranın iki duvarı arasında eskisi kadar sağ­lam bir köprü kurarlar.

Kollajen üretimi yeterli olunca yarada fibroblat-lar kaybolmaya başlar ve ikinci evre tamamlanıp üçüncü evreye zemin hazırlamış olur.

3. Nedbe olgunlaşması fazı: İkinci evrenin ta­mamlanmasından sonra başlar ve 6 ay kadar de­vam eder. Birikmiş ve yarayı örmüş olan kollajen lifleri içinde belli bir kollajen yapım-yıkım dengesi kurulur. Bu işlem ile, kollajen ağı organize bir yapı şekline dönüşür. Bu devrede kollajen sentezi ısrar­lı biçimde devam ederse “hipertrofik nedbe” veya “eskar” olarak adlandırılan kabarık, sert ve yaraya çirkin görüntü veren bir doku oluşur. Eğer kolaljen yıkımı çok fazla olursa yumuşak, dayanıksız ve in­ce bir doku meydana çıkar.

Bu evrenin en önemli özelliği “remodelasyon-yeniden şekil alma” işlevinin başlamasıdır. Yaş, cinsiyet ve yaralanma bölgesi gibi unsurların etkisi altında olan bu işlev, yara bölgesinin eski halini al­ması ve fonksiyonuna kavuşması amacına yönelik­tir. Bu işlev, kollajenin sentez-yıkım dengesine ve yara kontraksiyonu miktarına da bağlıdır.

İyileşme Şartları ve Yaraların Çabuk İyileşmesi İçin

Yaranın iyileşmesi için birbiri ardına devam eden bu evreleri olumlu veya olumsuz yönde etki­leyen bazı unsurlar vardır. Bunlara kısaca aşağıda değinilmiş olup, çoğu kez bilinçli tedbir ve tedavi­lerle seyir olumlu yöne doğru çekilebilmektedir.

Enfeksiyon: Yara bölgesinde inflamasyon ürünü olan cerahatin birikmesi, geniş yumuşak doku yara­lanmalarında cerrahi tedavinin geciktirilmesi, yara­da yabancı cisim varlığı, antibiyotik veya şimiyote-rapötik uygulamanın ihmal edilmesi gibi unsurlar inflamasyon fazının çok uzun sürmesine ve iyileş­me işlevinin ertelenmesine neden olurlar. Bu neden­le, iyileşmenin ilk şartı yarada enfeksiyon yapabile­cek bütün unsurların ortadan kaldırılması, yeterli drenaj sağlanması, cerrahi imkanların kullanılması ve uygun antibiyotiklerin verilmesi olmaktadır.
Kan dolaşımı: Yaranın iyileşmesi o bölgedeki kan dolaşımının tam olmasına bağlıdır. Bu neden­le, yara kenarlarının gergin olarak kapatılması, böl­geyi besleyen ana arterin bağlanması, vd. gibi dola­şımı kısıtlayan bütün unsurların dikkatle ortadan kaldırılması gerekir.

Varisli bacaklarda, diyabetik hastaların ekstre-mitelerinde, felçli bölgede, end arterini hastalarda gelişen yaralar dolaşımın kısıtlanmış olması nede­niyle kronikleşirler ve iyileşmezler.

Keza, kan hacmi eksik olan, eritrositleri yetersiz olan ve kan proteinleri azalmış bulunan hastalarda da aynı nedenle iyileşme işlevi çok yavaş seyreder.

Tabakalar halinde dikilme: Yara kapatılırken kenarlarının tabakalar halinde ve aynı tür iki doku­nun karşılaştırılıp gergin olmaksızın ince dikiş ma-teryeli ile dikilmesi gerekir. Değişik türde dokular birbiri ile karşılaştırılıp dikilirse, ölü boşluklar olu­şabilir; iyileşme işlevi yavaşlar, kollajen sentezi kı­sıtlanır, yaranın gerilmeye dayanıklığı azalır ve beklenen iyileşme gerçekleşemez.

Beslenme durumu: İleri derecede beslenme bo­zukluğu olanlarda, kısa sürede çok kilo kaybetmiş hastalarda, avitaminoz gelişenlerde yara iyileşme işlevi çok yavaşlar. Keza C vitamini eksikliği de iyi­leşmeyi geciktirir. Hastalarda bu eksikliklerin mut­laka yerine konması ve beslenme durumunun dü­zeltilmesi gerekir.
Kortikosteroid alımı: Bu ilaç günümüzde bir­çok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Korti-kosteroidler yarada inflamasyon fazının uzaması­na ve kollajen sentezinin durmasına sebep olurlar. Bu nedenle, yara iyileşmesi esnasında kortikostero­id alımının durdurulması gerekir.

Sitostatik ilaçlar ve ışın tedavisi: iyileşme işle­vini geciktirirler. Bu nedenle, ameliyatı takiben ilk üç hafta içinde kullanılmazlar. Muhakkak kullanıl­maları gerekiyorsa yaranın tamamen kapandığın­dan emin olmak gerekir.
Temel Tanımlamalar

Yara ile ilgili hususları ve gelişmeleri tarif ede­bilmek için bazı deyimler kullanılır. Bunlara kısaca aşağıda değinilmiştir.

Yara iyileşmesi tipleri: Klasik bilgi olarak, gü­nümüzde halen geçerli olan üç tip yara iyileşmesi mevcuttur. Bunlar: primer, sekonder ve tersiyer ya­ra iyileşmeleridir

A. Primer yara iyileşmesi: Bıçak, vd. gibi keskin kesicilerle dokular kesilip birbirinden ayrıldığında, eğer doku defekti gelişmemişse, ayrılan tabakalar kolayca karşılaştırılıp dikilir ve yara eski haline ge­tirilir. Ameliyat yarası bunun tipik örneğini oluştu­rur. Bu işlem “primer sütür” olarak da adlandırılır.

B. Sekonder yara iyileşmesi: Açık, kirlenmiş, en-fekte olmuş veya doku defekti gelişmiş yaralar kar­şılaştırılıp dikilirse gerginlik olur ve iyileşme esnasında oluşan inflamatuar artıkları drene etmek im­kanı olmaz. Böyle yaralar açık bırakılıp basit, emici bir pansuman ile örtülüp inflamasyon fazının geliş­mesi ve enfeksiyonun tamamen iyileşmesi bekle­nir. Daha sonra, bu bölgede yumuşak granülasyon dokusu oluşur ve üzerini epitel dokusu kaplar. En-fekte yumuşak doku yaralanmaları. ısırıklar, ezici aletlerin oluşturduğu yaralar bunun tipik örneği­dir. Buna “spontan iyileşme” de d enir.

C. Tersiyer yara iyileşmesi: Sekonder yara iyileş­mesine terkedilmiş yaralarda enfeksiyon tamamen temizlendikten sonra, ameliyathanede steril şart­larda, yara tekrar tabakalar halinde kapatılır. En-fekte yumuşak dokuların tedavisi bunun tipik öne-ğini teşkil eder. Buna “gecikmiş primer sütür” de denir.
Granülasyon dokusu: inflamasyon fazı tamam­lanmış ve enfeksiyon tamamen geçmiş, dışa açık olan ve karşılaştırılıp kapatılmamış bulunan yara­larda kollajen sentezi fazı durur veya çok yavaşlar; yaranın tabanında çok kolay kanavan, yumuşak, dokunulduğunda civarından kolayca ayrılabilen, dayanıksız kırmızı bir doku gelişir. Buna “taban dokusu” veya “granülasyon dokusu” denir. Bu do­kunun varlığı, iyileşme işlevinin geciktiğini göste­rir. Bu durumda, gecikmiş primer sütür ile tedavi veya granülasyon dokusu cild düzeyine kadar yükselip tabanı doldurduğunda konan cild greftle-ri ile bütünlük sağlanır.

Yara kontraksiyonu ve kontraktür tedavisi (Keloid):

Açık yarada bir taraftan granülasyon dokusu geli­şirken, diğer taraftan yara kenarından yaranın mer­kezine doğru epitel ilerlemesi olur. Granülasyon dokusunun gelişme hızı çok fazla olduğundan, bu doku normalde olması gereken düzlemi aşıp dışarı doğru gelişmeye başlar. Bu gelişmenin üstünü epi­tel kapladığında, tabanı yaranın genişliğine uyan, büzüşük bir kum tepeciği şeklinde oluşum meyda­na çıkar. Yaradaki fibroblastlar kontraktil protein­ler içerirler. Bunlar yarayı merkeze doğru çekmeye başlar. Böylece, kendi haline bırakılmış yaralarda 1-3 ay sonra kabarık, merkeze doğru çekilmiş, de­forme, esnekliğini kaybetmiş bir doku oluşur (kontraktür, keloid).
Kontraktürler mafsal civarında olursa, mafsalın hareketlerini kısıtlar ve çoğu kez mafsalı fleksiyon halinde tesbit eder. Büyük kontraktürlerin yüze­yinde oluşan epitel dokusu kötü geliştiğinden ve beslenmesi bozuk olduğundan kolayca tahrip olur; bu zeminde cilt kanseri gelişmesi ensidansı çok faz­ladır. Bu gibi nedenlerle, kontraktür dokusunun gelişmesinin işin başında engellenmesi (ekstremi-telerin ekstansiyon şeklinde atellenmesi, grefleme, vd.) gerekir. İhmal edilmiş, oluşmuş ve yerleşmiş kontraktürlerin tümü ile çıkarılması ve bölgenin cild grefi ile kapatılması şarttır.

Hipertrofik nedbe: Küçük yaralarda, ameliyat ensizyon yerlerinde, baş ve boyunda olan travma-tik yaralanma ve laserasyonlardan sonra tamir için konmuş iri ve kaba dikişler bir süre sonra (21-30 gün) yara yerinde kabarık ve kırmızı bir kontraktür oluşturur. Kendi haline bırakılırsa, çirkin eskar do­kusuna dönüşebilir; fakat kontraktür ve keloidden farkı, hipertrofik nedbenin basit tedbir ve işlemler­le kolayca tedavi edilebilmesidir.

Hipertrofik nedbe gelişmeye başladığında, iki-üç hafta süre ile dışarıdan baskı uygulanması veya o bölgenin elastik bandaj ile basınç altında tutulması olayın gelişmesini durdurur. Zira gelişmenin ne­deni, o bölgenin fazla kanlanmakta olmasıdır. Ameliyattan 3-5 hafta sonra gelişmekte olan kont­raktür dokusu içine kortizon enjekte etmek (Depo Medrol, Kenakort depo) ve bunu 2-3 haftada bir, birkaç kez tekrarlamak kontraktür dokusu gelişme­sini durdurmaktadır.

Kronik yara: Varis zemininde gelişmiş ülserler, endarteritli ekstremitede oluşan yaralar ve şu teda­visi görmüş bölgede gelişen lezyonlarda kan dola­şımı bozukluğu nedeniyle iyileşme çok yavaş olur; zayıf bir fibrotik doku gelişir veya yara hiç kapan­maz. Bunlara “atonik yara” da denir; dolaşım dü-zelmedikçe iyileşme işlevinin tamamlanmasını beklememek gerekir.

Dekubitus ülseri: Yatalak olan hastaların veya ameliyat nedeniyle uzun süre yatması gereken kişi­lerin, kemiklerinin cilde çok yakın olduğu sakrum ve kalkaneus bölgelerinde devamlı baskı ve dola­şım kısıtlanması sonucu gelişen varalara denir. Asıl neden, baskının dolaşımı kısıtlaması olup çarşaf kı­rışıklıkları, çarşafın idrar ve gaita ile ıslanıp hasta­nın cildini tahriş etmesi, vd. gibi unsurlar yarayı başlatan sebep olur ve kronikleşmesine yardım ederler. Dekubitus ülserinde önlem çok etkili olur. Sakrum ve kalkaneus bölgelerinin lastik simitlerle korunması, çarşafın kırışıksız ve kuru tutulması, şüpheli bölgelerin masaj ile korunması ve uzun sü­re yatacak olan hastaların havalı anti-dekubitus ya­takta yatırılması dekubitus gelişmesini önler.