Venöz Ülser – Derin Ven Trombozu

Venöz Ülser

Tipik olarak ayak bileğinde iç malleol arkasında oluşur. Bu bölge baldır perforan venlerinin hemen altına uymaktadır. Genelde bu alanda varisler be­lirgindir. Ülser sıklıkla tek ve geniştir ve etrafında pigmentasyon bulunur. Tedavide sabırlı bir lokal yara bakımı esastır. İleri olgularda Unna bandajı kullanılabilir. Perforan yetersizliği belirgin olan hastalarda bu damarların bağlanması ve uygun va­ris cerrahisinin yapılması gereklidir. Ülserleri dü­zelen hastalara tekrarı önlemek için elastik komp-resyon önerilmelidir.

Yüzeysel Trombofilebit ve Venöz Ülseri

Normal bir venin inflamasyonu ve trombozu, ven içine kanül yerleştirilmesi, travma veya irritas-yon gibi nedenlerle oluşur. Spontan olarak oluşan yüzeysel trombofilebit ise sıklıkla variköz ven ze­mininde gelişir. Trombofilebitis migrans (gezici trombofilebit) dalak ve mide gibi visseral organ kanserleri ve Buerger hastalığı sırasında meydana çıkar. Venin seyri boyunca cilt üzerinde kızarıklık, ağrı ve lokal ısı artışı izlenir. Trombüs nadiren iler­leyip derin ven trombozuna yol açabilir. İki-üç haf­ta içinde venin fibrozu ile olay düzelir. Tanı lokal muayene ile konulur. Tedavi için analjezik verilir. Antibiotiklerin ve heparin tedavisinin yeri tartış­malıdır. İleri olgularda kullanılabilirler.

Derin Ven Trombozu (DVT)

Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 140 000 ölümcül ve 400 000 ölümcül olmayan pulmoner emboli oluştuğu tahmin edilmektedir. Bu embolile-rin hemen daima nedeni derin ven trombozudur. Ayrıca DVT sonrasında oluşan kronik venöz yeter­sizlik ciddi morbiditeye yol açmaktadır.

Etioloji: Derin ven trombozuna zemin hazırla­yan 3 önemli neden vardır ve Virchovv triadı olarak bilinir:
1. Ven duvarı hasarı (örn: travma, intravenöz kateterler, septik veya kimyasal filebitis).
2. Hiperkoagulabilite (örn: habis tümörler, hema­tolojik hastalıklar, oral kontraseptif kullanılması).
3. Staz (örn: operasyon veya doğum sonrası, uzun süre yatak istirahati gerektiren dahili hasta­lıklar, uzun uçak yolculukları).

Fizyopatoloji: Venöz trombüs hemen daima baldır kaslarının içindeki kapakların sinüslerinde başlar. Buradan popliteal, femoral, iliyak venler ve vena kava inferiora dek trombüs yükselebilir . Derin ven trombozu nadiren pelvik venler-den başlayabilir. Tablo DVT olarak kalabileceği gibi ölümcül pulmoner emboliye yol açabilir. İleri DVT olgularında venöz basınç artışı arteriyel dolaşı­mı engelleyecek düzeye ulaşıp (phlegmasia cerula dolens) hastada venöz gangren oluşabilir.

Semptomlar: Bacakta ağrı ve şişlik en sık yakın­malardır. Bacakta lokal ısı artışı, renk değişikliği olabilir ve yüzeysel venler genişleyebilir. Ayak bile­ği ve baldır altında şişlik varsa trombozun poplite-al ven düzeyinde; diz seviyesine kadar olan şişlikte trombozun femoral ven düzeyinde ve uylukta şişlik varsa trombozun iliyak ven düzeyinde olduğu dü­şünülür. Derin ven trombozu gelişmiş bazı olgular tamamen semptomsuz olabilir ve hasta pulmoner emboli bulguları ile başvurabilir.

Tanı: Bacağın inspeksiyonu derin ven trombo­zu düşündürür. Ayırıcı tanıda lenfödem, kalp yeter­sizliğine bağlı ödem, dıştan vene baskı, rüptüre Ba­ker kisti, hematom gibi olgular dikkate alınır. Ayak bileği dorsifleksiyon şekline getirildiğinde ağrı oluş­ması (Homan’s bulgusu) derin ven trombozu lehine bir bulgudur. DVT’nin belirgin olmadığı olgularda bacak çapının ölçülmesi ve sağlam bacakla kıyaslan­ması gereklidir. Bu ölçüm tedavinin izlenmesi için de yararlıdır.

Günümüzde derin ven trombozu tanısında en sık kullanılan test Doppler ultrasonografıdir. Bu in­celeme trombüsün yerini, tıkanıklığın derecesini ve hatta trombüsün akut-kronik olduğunu gösterebilir. Baldır venleri içindeki trombüsü gösterme açısın­dan duyarlılığı düşüktür. Tanı için nadiren pletis-mografi, radionüklid filebografi veya kontrast file-bografi kullanılmaktadır.

Derin Ven Trombozu Tedavi

Amaç öncelikle DVT oluşumunu önle­mektir. Riskli hastalara basınçlı çoraplar veya düşük molekül ağırlıklı heparin ile profilaksi uygulanır. Aşağıda belirtilen hastalarda DVT profilaksisi endi-kasyonu vardır. Bu hastalara günde tek doz ve sub-kutan olarak yapılan düşük molekül ağırlıklı hepa­rin ile DVT olasılığı önemli oranda azalmaktadır.

1. 40 veya daha yaşlı hastalara uygulanacak ve operasyon süresi 1 saati aşacak abdominal, pelvik ve ortopedik ameliyatlar.
2. 40 yaşından genç olmasına karşın venöz trom-boemboli riskleri olan ve abdominal, pelvik veya majör abdominal operasyon uygulanacak hastalar.
3. 30 gün içinde reoperasyon geçirecek olanlar.
4. Uzun süre yatak istirahati gerektiren konjestif kalp yetersizliği olanlar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunanlar ve kanser hastaları.
5. Politravma hastaları.

Oluşmuş DVT tedavisinde amaç hastanın akut semptomlarını gidermek, trombüs emilmesini hız­landırarak postfilebitik sendrom gelişme olasılığını azaltmak ve pulmoner emboliyi önlemektir. DVT ta­nısı konan hasta öncelikle yatak istirahatme alınır ve bacak 20 derece kadar kaldırılır. İlk bir hafta emboli riski yüksek olduğundan, hastaya zorunlu gereksin­meler dışında yatak istirahati önerilir.

Klasik olarak DVT tedavisinde standart heparin tedavisi önerilmektedir. Heparin, oluşmuş trombü­sü eritmeyip varolan trombüsün ilerlemesini ve ye­niden oluşmasını engellemektedir. Varolan trom­büsü vücudun fibrinolitik sistemi eritmektedir. Has­ta hastaneye yatırılmakta ve aktive parsiyel trom-boplastin zamanını (aPTT) normalin 2 katında tuta­cak şekilde heparin uygulanmaktadır. Daha yüksek dozlarda kanama riski bulunur. Doz hastalarda farklılık gösterse de 70 Ü/kg İV bolus ardından 17 Ü/kg/saat dozunda sürekli heparin çoğu olguda yeterli antikoagulasyon sağlamaktadır. Aşırı doz heparinin etkisi protamin sülfat ile nötralize edilebi­lir. Hasta 5-7 gün heparin ile tedavi edilir bu arada oral antikoagulan (VVarfarin) başlanır. VVarfarin 2-3 gün içinde etkili doza ulaşana kadar iki ilaç birlikte verilir. Warfarin dozu da hastalarda değişkendir ve protrombin zamanı değeri normalin 1.5-2.5 katı ara­sında tutulacak tarzda ayarlanır. Günümüzde prot­rombin zamanının standart hale getirilerek INR (In­ternational Neutrolized Ratio) değeri olarak bildiril­mesi yaygın olarak kullanılmaktadır. Normali 1 olan INR değeri 2-3 arası bulunduğunda yeterli an-tikoagulasyonu gösterir. Bu ilacın yüksek dozları kontrol altına alınması güç kanamalara yol açmakta­dır. Böylesine bir komplikasyonda hastaya K vita­mini uygulanır ve 4 ünite taze donmuş plazma veri­lir. Oral antikoagulanlar 3-6 ay kadar kullanılmakta­dır. Bu dönemde hastalara varis çorabı da önerilir.

Son zamanlarda DVT’nin düşük molekül ağır­lıklı heparinler ile evde tedavisi önerilmektedir. Bu heparin türevleri subkutan olarak günde 2 kez uy­gulanmaktadır. Kanama riski çok düşük olup teda­vi etkisinin en az standart heparin kadar olduğu bil­dirilmektedir. Burada da 5-7 gün sonra oral antiko-agulanlara geçilmektedir.

Trombolitik ajanlarla (Örn: tPA) DVT tedavisi belirli merkezlerde uygulanmaktadır. Etkili medikal tedaviye karşın tekrarlayan pulmoner embolilerde ve antikoagulan tedavinin kontrendike olduğu du­rumlarda vena kava inferiora filtre konma gereği vardır. Günümüzde filtreler perkütan olarak konul­maktadır. Filtrelerin pulmoner emboliyi önlemeleri­ne karşın filtrenin distalinde trombüs oluşması, migrasyon gibi riskleri vardır.

Cerrahi: Ciddi iliofemoral venöz trombozda na­diren venöz trombektomi gerekebilir.