Venoz Sistem – Varis Skleroterapi

Venöz Sistem Hastalıkları

Venöz sistem anatomik olarak üç ana bölümde incelenir.

a. Derin venler: Komşu oldukları arter ile bir­likte seyrederler ve aynı adı alırlar. Baldırda derin venler genelde çiftdirler. Bacak venöz drenajının % 90’ını sağlamaktadırlar.

b. Yüzeysel venler: Cilt altında ve kas fasiası üstünde yerleşirler. Önemli iki yüzeysel ven vena safena magna ve vena safena parvadır. Vena safena magna ayak bileğinde iç malleolün önünden, bacak mediali boyunca seyreder ve ana femoral vene dö­külür. Bu ven koroner bypass ve ve periferik bypass operasyonlarında en sık kullanılan otojen greft materyelidir. Vena safena parva ise arkada, iç ve dış mallolün arasından başlayıp bacak arkasın­da seyreder ve popliteal vene dökülür. Yüzeysel venler cilt ve cilt altının venöz drenajını sağlamak­la birlikte vücudun ısı regülasyonunu sağlamada önemli rol oynarlar.

c. Perforan venler: Yüzeysel ve derin venöz sis­temler arasındaki bağlantıyı sağlarlar. Vena safena magna ve parva, kanı ana femoral ven ve popliteal veyve taşıdıkları gibi perforan venler aracılığı ile alt ekstremitenin diğer derin venlerine drene ederler. Özellikle efor sırasında yüzeyel venler sıklıkla per­foran venler aracılığı ile derin sisteme drene olur­lar. Alt ekstremitede 60 civarında perforan ven bu­lunmaktadır ve bazıları kendilerini ilk kez tanımla­yan kişilerin adları ile anılırlar

Venöz sistemin işlevi dokulardan alınan kanın kalbe taşınmasıdır. Arteriyel sistemin aksine, venle-rin içinde hassas kapakçıklar bulunur. Bu kapakçık­lar yerçekimine rağmen kanın kalbe doğru tek bir yönde hareketini sağlayıp gen kaçışı önlerler. Ana iliyak venler, vena kava inferior ve portal sistem içinde ise kapak bulunmaz. Kapakçıklar ven duvarı tarafından desteklenir ve sağlıklı çalışabilmeleri için ven duvarının sağlamlığı önemlidir. Normal venöz yapısı olan bir kişi ayağa kalkıp sabit olarak durur­sa, ayak ve ayak bileği seviyesindeki venler içinde basınç 110-120 mmHg düzeyine dek yükselir. Özel­likle soleus ve gastroknemikus kasları olmak üzere, alt ekstremite kaslarının içinde venöz sinüsler bu­lunmaktadır. Kas kasılmasının başlaması ile birlikte bu sinüsler baskı altında kalırlar ve bir pompa me­kanizması oluşturarak kanı kalbe doğru yönlendi­rirler (Şekil 28/2). Sonuç olarak basınç 100 mmHg’dan 20 mmHg düzeyinin altına iner ve in­san ayakta olsa bile venöz drenaj sağlanır.
Arterlerde olduğu gibi venlerın de iç yüzeyleri endotel ile kaplanmıştır. Venöz sistem içinde akım yavaş ve staz fazla olduğundan tromboz olasılığı arteriyel sistemden daha fazladır.

Varisler

Varis alt ekstremite venlerinin genişlemesi, uza­ması ve büklümlü hale gelmesi olarak tanımlanır. insana özgü bir hastalık olup toplum­da yaklaşık % 2 oranında bulunur. Kadınlarda er­keklerden daha sık görülmektedir. Etiolojide ven duvarında yapısal bozukluk ve/veya kapaklarda yetersizlik rol oynayabilir. Ayakta uzun süre çalış­ması gereken öğretmen, cerrah, diş hekimi, garson gibi bireylerde varis olasılığı yüksektir. Bununla birlikte varise ailesel bir yatkınlık söz konusudur. Hamilelerde artan intraabdominal basınç ve pro-gesteron etkisi ile varis oluşumu sıktır ancak do­ğum sonrası önemli ölçüde düzelir. Varisler iki grupta incelenir:

Primer varis: Burada derin ven patolojisi olmak­sızın varisler bulunur. Klinik uygulamada sıklıkla karşılaştığımız varis tipi budur. Şişmanlık, hamile­lik, kabızlık ve uzun süre ayakta kalma olayı hız­landırır.

Sekonder varis: Burada derin ve perforan sistem­lerdeki kapak yetersizliği nedeniyle yüksek basınç­lı kan yüzeysel sisteme geri kaçar ve varis oluştu­rur. Derin venlerin tıkanıklığında da yüzeysel ven-ler bacağın venöz drenaj işlevini üstlendiklerinden variköz bir görünüm kazanırlar. Bu venlerin cerra­hi olarak çıkartılması kontrendikedir. Arteriovenöz fistül varlığında da sekonder varisler oluşur. Bura­da da tedavi, oluşmuş varislere değil arteriovenöz fistülün kapatılmasına yönelik olmalıdır.

Kronik venöz yetmezlikli hastalarda yüzeysel venler içerisindeki yüksek basınç bir süre sonra li-podermatosklerozis denen tabloya yol açar. Burada özellikle iç malleol etrafında ödem, inflamasyon, fibrozis, pigmentasyon ve sonuçta ülser oluşur (ul-kus varikozum). Primer varisler çok nadiren bu de­ğişikliklere yol açarken, sekonder varislere bağlı ul-kus varikosum sıktır.

Klinik bulgular: Hastaların yakınması genellik­le estetik görüntü ile ilgilidir. Özellikle uzun süre ayakta kalma sonrası bacakta ağrı, şişme, sızlama, yorgunluk hissi oluşabilir. Kadınlarda menstrüel siklus dönemlerinde yakınmalar artar. Özellikle se­konder varis olgularında yukarıda tanımlanan li-podermatosklerozis oluşur ve küçük bir travma ile ulkus varikozum ortaya çıkar. Varislerin rüptürü nadir görülür; ancak ciddi kanamaya yol açabilir. Bacak elevasyonu ve lokal baskı ile kanama kontrol altına alınabilir.

Muayene: Varis tanısı için inspeksiyon çoğu zaman yeterli olur. Muayenede varis benzeri ya­kınmalara yol açabilecek lumber disk hernisi, osteoartrit, periferik nöropati ve arteriyel tıkanıklıklar ayırt edilmelidir.
Varis tedavinin planlanması için a. derin venle­rin açık olup olmadığı, b. perforan yersizliği olup olmadığı ve lokalizasyonu bilinmelidir. Bu amaçla iki test kullanılmaktadır:

1. Perthes testi: Hastanın ayağından dize dek elastik bandaj sıkıca sarılır ve böylece yüzeysel venler kapatılmış olur. Hastaya efor yapması söyle­nir ve efor sırasında ağrı olursa derin venlerin tıka­lı olduğu düşünülür.
2. Brodie-Trendelenburg testi: Safeno-femoral bi­leşkedeki yetersizliği ve değişik seviyelerdeki per­foran yetersizliğini gösteren bir testtir. Yatar du­rumdaki hastanın muayene edilecek ayağı yukarı kaldırılır. Safeno-femoral bileşkenin altına bir tur­nike konur. Hastaya ayağa kalkması söylenir. Tur­nike gevşetildiği anda safen ven yukarıdan aşağıya hızla dolarsa safen ven içindeki kapakların yetersiz olduğu düşünülür. Hasta yeniden yatırılır ve bacak yukarı kaldırılarak venlerin boşal­ması sağlanır. Turnike yeniden konur ve hasta aya­ğa kaldırılır. Normalde yavaşça dolması gereken yüzeysel venler 30 saniye altında hızla dolarsa derin venlerden yüzeyel sisteme reflü olduğu, dolayı­sıyla perforan yetersizliği olduğu düşünülür. Tur­nike değişik seviyelere konularak yetersizliğin yeri belirlenebilir.

Bu testler yerine hastada Doppler ultrasound tetkiki ile venlerın durumu, perforan yetersizliği ve yüzeysel venlerdeki yetersizlik gösterilebilir.

Doppler tetkiki non-invazif ve güvenilirliği yüksek olan bir testtir. Günümüzde pletismografi, radi-onüklid veya kontrast madde kullanılarak yapılan filebografi gibi testler nadiren kullanılmaktadır.

Venöz Sistem Tedavisi

Yakınması az olan hastalara veya cerrahi riski yüksek olan hastalara varis çorabı önerilir. Varis çorabı hastanın venlerinin en boş olduğu anda giyi­lir. Öncelikle hasta yatağa yatmalı ve bacağını 5-10 dakika yukarı kaldırmalı ve ardından varis çorabı­nı giymelidir. Gün içinde ayakta kaldığı süre içinde varis çorabı ile dolaşmalıdır. Zayıflama ve düzenli egzersiz yakınmaları azaltabilir. Hasta her fırsatta ayak elevasyonu yapmalıdır.
Tedavi endikasyonları hastaya göre değişir. Genç bir bayanda görüntü bozukluğuna yol açan küçük bir varis pakesi tedavi edilebileceği gibi, yaş­lı hastalarda daha yaygın varisler basınçlı çorap ile yaşam boyu izlenebilir. Genelde ciddi görüntü bo­zukluğu, ağrı ve şişliğe yol açan varisler düşük riskli hastalarda tedavi edilmelidir.

Tedavi seçe­nekleri:

a. Skleroterapi: Alt ekstremitedeki küçük varis­lerin içine insülin iğneleri ile “sodium tetradecyl sulphate” adlı bir madde verilerek venin fibrozisi sağlanır. Orta ve büyük çaplı damarlarda başarı şansı düşük olduğundan önerilmemektedir.

b. Cerrahi girişim: Safeno femoral ilişkinin or­tadan kaldırılması ve genişlemiş venlerin çıkarıl­ması ilkesine dayanır.

1. Safeno-femoral ligasyon: Safen ven, femoral ve-ne döküldüğü yerde bulunur, kendisi ve yan dal­ları bağlanıp kesilir. Böylece femoral ven ile safen ven arasında ilişki kalmadığından safenofemoral yetersizliğinin yüzeysel sisteme yansıması engelle­nir.
2. Stripping (soyma): Variköz hale gelmiş bir ve­nin tamamen çıkartılmasıdır. Vena safena magna için uygulandığında bu ven femoral vene döküldü­ğü yerde bulunur ve kesilerek femoral venden ay­rılır. Ardında ayak bileğinde iç malleol önünden venin distali bulunur. Ven içinden stripper denen özel bir tel yukarıya gönderilir ve safen ven bu tele bağlanır. Ven bu tel ile birlikte çıkartılır.
3. Varislerin lokal ekstirpasyonıı: Günümüzde en sık kullanılan cerrahi yöntem budur. Genişlemiş varis yumakları yapılan küçük cilt kesileri ile çıkar­tılmaktadır.4. Perforan venlerin bağlanması: Perforan yetersiz­liği olan olgularda kullanılır