TÜP BEBEKTE 10 YIL SONRA NELER OLACAK?

Hedef daha başarılı, daha güvenli ve daha ucuz IVF

Hasta dostu diye adlandırılan ve daha az ilaç kullanımı ile daha az sayıda yumurta oluşturulması hedeflenerek yapılan tüp bebek uygulamaları giderek daha fazla uygulanır olacak. Yumurtalık uyarılması için ağızdan kullanılan ilaçlar ve bugün kullanılan ilaçların uzun etkili formaları ile daha az sıklıkta uygulanması yaygınlık kazanacak. Özellikle çoğul gebeliklerin risklerinin daha fazla anlaşıldığı ve kabul edildiği bir ortamda tek embriyo transferi tüm dünyada standart norm olacak. Tüp bebek uygulamalarında başarının göstergesi artık gebelik testinin pozitifi çıkması değil sağlıklı bir bebeğin doğumu olarak kabul edilmektedir. Bu amaca yönelik olarak yumurtalıkların daha az uyarılmasını takiben daha az sayıda embriyo oluşturulacak ve tek embriyo transferi hedeflenecektir.

Tüp bebek uygulamalarının gelecek 10 yıl içinde kitlelerin daha kolay ulaşabileceği ve daha ucuz olacağını öngörmekteyiz. Özellikle etkinliği kanıtlanmamış ancak klasik kısırlık tedavisi olarak kabul edilen bazı uygulamaların da tüp bebeğin daha ulaşılabilir hale gelmesi ile tarihe karışacağı kaçınılmazdır. Bunların arasında zaten popülaritesini yitirmiş olan tüp cerrahisi ve hafif erkek kısırlığı ve nedeni açıklanamamış kısırlıkta uygulanan aşılama tedavileri sayılabilir.

Gebelik oluşturacak embryolar daha iyi bir şekilde seçilecek?

Tüp bebek tedavisinde yumurtalar döllendikten sonra elde edilen embriyolardan en kaliteleri rahime nakledilmektedir. Hangi embryonun nakledileceğinin belirlenmesinde bugün itibarı ile morfolojik yani yapısal kıstaslar esas alınmaktadır. Ancak bu şekilde yapılan değerlendirme her zaman hassas olamayabilmekte ve çok kaliteli olarak nitelendirilen embriyolar nakledildikten sonra gebelik gerçekleşemeyebilmektedir. Yakın zamanlarda geliştirilen bir yöntemle laboratuar kültür ortamındaki embriyoların metabolik aktiviteleri (metabolomics) izlenerek kaliteleri hakkında daha fazla fikir sahibi olunması mümkün hale gelmiştir. Rahim iç çeperindeki değişimler ise proteomics adı verilen bir işlemle incelenerek proteinlerin ifadesindeki değişimler ortaya konulup sağlıklı rahim içi çeperi örnekleri ile kıyaslanarak döllenmiş yumurtanın yerleşip gebeliği gerçekleşmesi için ne kadar uygun olduğu araştırılmaktadır. Her iki uygulama da henüz deneysel aşamada olsa da umut verici görünmektedir. Eğer gebelik oluşturacak embryoyu daha iyi seçebilirsek sadece gebelik oranları artmakla kalmayacak tek embryo transferi de daha fazla yaygınlık kazanacaktır.

Kök hücreler teknolojisi günlük pratiğimize girecek

Kök hücre (stem cell) çalışmaları hem tıp dünyası hemde halk kitlelerinde derin bir merak uyandırmaya devam etmektedir. Kök hücreler farklılaşmamış ve teorik olarak vücudda herhangi bir hücre tipine dönüşebilme yeteneği olan hücrelerdir. Üreme sağlığı açısından kök hücreleri büyük önem taşımaktadır. Bugüne kadar ve halen de yaygın kabul gören görüş kadınlarda bütün bir yaşam boyu kullanılacak olan yumurtaların doğumdan önce yumurtalıklara depolandığı ve erişkin hayatta yeni yumurta yapılmadığı ve dolyaısıyla yeni yumurta oluşturacak kök hücrelerin yumurtalıklarda olmadığı şeklinde idi. İlk defa 2004 yılında Harvard Üniversitesinde bir ekip erişkin fare yumurtalık dokusunda kök hücreler bulunduğunu ve yeniden yumurta gelişiminin (postnatal oogenez) olabileceğini gösterdi. Takip eden yıllarda aynı ekip bu kök hücrelerin kemik iliğinden kaynaklandığını ve insan kemik iliğinden elde edilen kök hücrelerde germ kök hücrelere ait moleküler belirteçler buldular. Bu çalışma yukarıda belirtilen dogmaya tamamen ters düşmüş ve bilim dünyası ikiye bölünmüş ve büyük bir tartışma başlamıştır. Bazıları bunu destekler bulgular elde etmiş bazıları ise aynı deneysel metodları kullanarak aynı sonuçlara ulaşamamışlardır.

Takip eden yıllarda embriyoya ait kök hücrelerden ve somatik hücre denilen vücudun üreme dışı fonksiyonlarını yapmak için özelleşmiş hücrelerden germ hücreleri elde edilmiştir. Hâlihazırda bu deneysel çalışmaların doğrudan bir klinik yansıması yoktur ancak elde edilen sonuçların büyüklüğü düşünülünce kök hücreler kullanılarak belkide ilerde germ hücreleri elde edilip bunlar laboratuar ortamında döllenerek mutlak kısır denilen ve hiç yumurta veya sperm bulunamayan çiftlerin çocuk sahibi olması söz konusu olabilir.

Kanser tedavisi gören hastalarda üreme potansiyeli korunabilecek

Kanser günümüz dünyasının en önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. Her yıl binlerce çocuk ve doğurganlık çağını henüz tamamlamamış genç kadın kanser tanısı almaktadır.

Modern tanı ve tedavi metodlarının kullanılmaya başlaması ile son 30 yılda kansere bağlı ölümler azalmıştır. Örneğin 1970 lerde çocukluk çağı tümörlerinde 5 yıllık sağ kalım oranı %58 iken 2000 li yıllarda % 80 e çıkmıştır. Erişkin kanser türlerinde de benzer şekilde sağ kalım oranları artmış 1970 lerde %50 den 2000 lere gelindiğinde %66 ya çıkmıştır. Artan yaşam süresi ile birlikte hastaların yaşam kalitesi ile konular ön plana çıkmaya başlamıştır. Kanser hastlarının doğurganlık yeteneklerinin korunması bunlardan biridir. Malesef kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları yumurtalık dokusu üzerinde toksik etkiler göstererek erken yumurtalık yetmezliğine (prematür menopoz) yol açmaktadırlar. Üstelik kendileri kanser hastası olmadıkları halde kemoterapi ilaçları ile tedavi gerektirebilen bazı hastalıklar vardır. Örneğin sistemik lupus eritematozus gibi bir bağ dokusu hastalığı, Behçet hastalığı, Wegener vasküliti (damar iltihabı) bu hastalıklardan bazılarıdır. Bu kategorideki hastaların üreme yeteneğinin (fertilite) korunması son zamanlarda büyük önem kazanmış ve üreme tıbbının bir alt kolu haline gelmiştir. Kanserli hastalarda bugün kemoterapi ve radyoterapi öncesinde embryo dondurulması, yumurta dondurulması ve yumurtalık dokusu dondurulması uygulanmaktadır. Bunlardan halen embryo dondurulması en başarılı olanıdır ancak evli olmayan kadınlar ve adolesan çağı öncesindeki kızlarda kullanılması olanak dahilinde değildir. Bu durumlarda yumurta veya yumurtalık dokusu dondurulması gerekecektir ancak bu da embryo dondurulması kadar başarılı sonuçlar vermemektedir. Ancak gelişen kriyobiyoloji ile bugün var olan pek çok sorunun aşılacağı ve bu uygulamaların da günlük pratiğimize gireceğini öngörmek yanlış olmayacaktır.

Sosyal nedenlerle yumurta dondurulması

Kanser dışı daha çok sosyal nedenlerle de bu işlemlerin yapılmasını talep edilmeye başlanmıştır. Günümüzde doğurganlık çağındaki her iki kadından birisi çocuk sahibi olmayı 30 yaşından sonraya ertelemektedir. İlerleyen yaşla beraber özellikle 35 yaşından sonra yumurtalık dokusunda bulunan yumurta sayı ve kalitesi azalır. Buna bağlı olarak kendiliğinden hamile kalma şansı düşer. Bu hastaların bir kısmı çocuk sahibi olabilmek için yardımcı üreme tekniklerine başvurmak zorunda kalmaktadır. Bir kısmı ise henüz hamilelik istememekte ancak yaşlanmanın üreme yeteneği üzerine olan olumsuzluklarından etkilenmemek için yumurta (oosit) dondurma işleminin yapılmasını istemektedir. İlk defa 2004 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde bir şirket kadınlarda herhangi bir tıbbi neden olmaksızın yumurta dondurma hizmeti vermeye başladı. Amerikan ve İngiliz üreme tıbbı cemiyetleri ve benzer diğer topluluklar sağlıklı kadınlarda sırf sosyal sebeplere bağlı olarak oosit dondurmanın doğru olmadığı yönünde görüş bildirmişlerdir. Bu konuda tartışmalar devam etmektedir. Bunun yapılmasını savunanlar yumurta dondurma işlemini ile kadınların yaşlanma ve/veya evlenemediği için oluşacak gecikmeye bağlı üreme yeteneğindeki azalmanın neden olacaği stresten kurtulacağını, erken yaşta dondurulan oositlerde kromozomal problemlerin daha az görüleceğini, çocuk doğurma stresini üstünden atan bayanın toplumda daha aktif roller üstleneceğini, kadın hakları açısından bunun çok önemli olduğunu dayanak göstermektedirler.

Diğer taraftan aksini savunanlar ise oosit dondurmanın hala deneysel ve başarı oranı düşük bir metod olduğunu; zorunlu olmadıkça kanser gibi tıbbi bir sebep yoksa kendiliğinden ve genç yaşta hamile kalmanın anne ve çocuk sağlığı açısından önemli olduğunu; menopozun kaçınılmaz olduğunu; evrimsel süreçte kadınların ileri yaşla beraber ellerinden alınan üreme yeteneğinin yeni çocuk sahibi olmak değil mevcut yaşayan çocuklara bakmak amaçlı olduğunu zira ileri yaşta hamileliklerde annelerin daha erken ölerek çocukların öksüz kaldığını kanıt olarak göstermektedirler. Sosyal nedenlerle yumurta dondrulması konusunda henüz son söz söylenmiş değildir. Ancak gelecekte yumurta dondurulması olgularının çok büyük bir kısmının bu endikasyonla yapılacağını öngörmek yanlış olmayacaktır. Önemli olan kadınlara bu konuda yanlış ve boş ümitler vaat etmemektir.

Sonuç olarak YÜT’leri gelecek 10 yıl içinde çok önemli yenilik ve değişikliklere gebedir. Bunların hangilerin realite hangilerinin ise boş olduğunu zaman gösterecektir.

Amerikan Hastanesi
Doç. Dr. Bülent Urman
Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölüm Başkanı