Toraks Anatomisi

Dr.Hasan Basri Turgut

TORAKS

Gövde’nin boyun ile abdomen arasında yer alan parçasıdır. Toraks oniki çift kaburga, sternum, kıkırdak kaburgalar ve oniki torakal omur’dan oluşur. Bu kemik ve kıkırdak yapılar toraks kafesini oluşturur. Omuz kuşağını taşıyan bu kafes toraks boşluğunu sınırlar. Toraks boşluğunda yer alan organları barındıran ve koruyan toraks kafesi deri, fasya ve kaslarla döşelidir.
Toraks kafesi boyun , toraks , üst ekstremite , abdomen ve sırt kasları için tutunma yeri sağlar. Toraks kasları solunum esnasında , toraks kafesini yukarı doğru kaldırır ve aşağı doğru çeker. Toraks vücudun en dinamik bölgelerinden biridir.
TORAKS DUVARI
Toraks kafesi deri, fasya ve kaslarla örtülüdür. Buradaki bazı kaslar, omuz kuşağını üst ekstremiteye ve gövdeye bağlar. Meme, derialtı dukusu içinde yer alır. Toraks duvarı, toraks organlarını korumanın yanında, solunum içinde mekanik işlev görür.
TORAKS DUVARI İSKELETİ

Toraks iskeleti cavea thoracis olarak isimlendirilir. Bu iskeleti oluşturan 12 çift kaburga ve kıkırdak kaburgalar, 12 torakal omur ve intervertebral disk ile sternum, toraks organlarını ve bazı abdominal organları korur. Toraks kafesinin büyük bölümünü kabugalar ile kıkırdak kaburgalar oluşturur. İlk yedi kaburgaya gerçek kaburga anlamında costae verae denir. 8.-l2. kaburgalara yalancı kaburga (costae spuriae) denir. 11. ve 12. Kaburgalar, önde sternum ile eklem yapmadığı için yüzücü kaburga (costae fluctuantes) olarak isimlendirilir.
Torakal omurların gövdelerinin yan tarafında ve transvers çıkıntıları üzerinde kaburgalarla eklem yapan eklem yüzleri yer alır.
STERNUM

Toraks kafesinin ön bölümünün orta parçasını oluşturur. Sternum manubrium sterni, corpus sterni ve processus xiphoideus olmak üzere üç parçadan oluşur. Manubrium sterni iskelete göre T3- T4 omurların gövdeleri düzeyinde yer alır. Manubrium sterni’nin üst kenarında yer alan incisura jugularis iskelete göre T2 omur cisminin alt kenarı düzeyindedir. Angulus sterni (sternal açı) Louis açısı olarak ta bilinir. Articulatio manubriosternalis’e denk düşen bu açı iskelete göre T4-T5 omurlar arasındaki disk düzeyinde yer alır. Önemli bir referans noktasıdır. İkinci kıkırdak kaburgaların karşısında yer alan angulus sterni’den kaburgalar sayılır. Processus xiphoideus T10 omur düzeyinde yer alır. Gençlerde kartilaginöz bir yapı gösteren bu çıkıntı 40 yaşından sonra kemikleşir. Corpus sterni ile processus xiphoideus arasında bulunan articulatio xiphosternalis T9 omur düzeyindedir. Önemli bir referans noktası olup, kalbin alt kenarı ve karaciğerin üst sınırını belirler.
V.intercostalis, a.intercostalis ve n.intercostalis:
Sulcus costae içinde yukarıdan aşağıya doğru ven, arter ve sinir şeklinde seyir gösterirler. Herhangi bir amaç için toraks boşluğuna girmek gerektiğinde kaburgaların üst kenarından girilmelidir.
Papilla mammaria: Meme başının yeri kadında çok değişkendir. Erkekte genellikle 4.interkostal aralıkta ve ön orta çizginin 10 cm dışyanında yer alır.
A.thoracica interna: Sternum dış kenarının yaklaşık 1.3 cm dışyanında, kıkırdak kaburgaların arkasında, altıncı interkostal aralığa kadar uzanır.
Linea mediana anterior (midsternal çizgi) : Ön orta çizgi planum medianum’un göğüs ön duvarından geçtiği yeri belirler.
Linea medioclavicularis: Linea mediana’ya koşut, clavicula’nın ortasından geçen dikey çizgi.
Linea axillaris anterior: Plica axillaris anterior’dan geçen dikey çizgi.
Linea axillaris media: Linea axillaris anterior’a koşut, axilla apeksinden başlayan dikey çizgi.
Linea axillaris posterior: Plica axillaris posterior’dan başlayıp, linea axillaris anterior’a koşut geçen dikey çizgi.
Linea mediana posterior (midspinal çizgi): Omurların processus spinosus’larından geçen dikey çizgi.
Linea scapularis: Linea mediana posterior’a koşut, angulus inferior scapulae’yı
çaprazlayan dikey çizgi.

TORAKS AÇIKLIKLARI

Cavitas thoracis olarak isimlendirilen toraks boşluğu, apertura thoracis superior isimli açıklıkta boyun ile devam eder. Bu açıklığa toraks girişi de denir. Toraksın alt açıklığına apertura thoracis inferior denir ve abdomen ile devam eder. Toraksın alt açıklığına toraks çıkışı da denir.
Toraks girişi böbrek şeklindedir. Yetişkin bir insanda enine çapı l0 cm, ön-arka çapı ise 5 cm kadardır. Bu açıklıktan trachea, oesophagus, çeşitli sinirler ile baş, boyun ve üst ekstremiteyi besleyen ve drene eden damarlar geçer. Bu yapıların çevresinde yer alan membrana suprapleuralis isimli fibröz tabaka üst açıklığı kapatır. Membrana suprapleuralis, pleura parietalis ile toraks duvarı arasında yer alan ve yumuşak bağ dokusundan oluşan fascia endothoracica’nın kalınlaşmış şeklidir. Toraks üst açıklığını arkada 1. torakal omur, yanlarda birinci kaburga ve kıkırdak kaburganın iç kenarı ile önde manubrium sterni’nin üst kenarı sınırlar.
Toraksın alt açıklığına apertura thoracis inferior denir. Alt açıklık geniş ve düzensiz bir yapı gösterir. Arkada onikinci torakal omur, arka-yanlarda 11 ve 12. kostalar, ön-yanlarda arcus costalis ile önde synchondrosis xiphosternalis ile sınırlanmıştır. Bu açıklık muskulotendinöz bir yapı gösteren diaphragma ile kapatılmıştır. Diaphragma üzerinde yer alan açıklıklar bazı organların toraks boşluğuna ve abdomen’e geçişini sağlar.
Hiatus aorticus: T12 omur düzeyinde bulunur. İçinden aorta, ductus thoracicus ve v.azygos geçer.
Hiatus oesophageus: T10 omur düzeyinde bulunur. İçinden özofagus, Nn.vagi, rami oesophagei arteria gastrica sinistra ve limfa damarları geçer.
Foramen venae cavae: T8 omur düzeyinde yer alır. İçinden v.cavae inferior, sağ n.phrenicus’un terminal dalları geçer.
Truncus sympathicus her iki tarafta ligamentum arcuatum mediale’nin arkasından geçerek abdomen’e ulaşır. N.splanchnicus major, minor ve imus diyafragma kuruslarını delerek abdomen’e ulaşır. Vasa epigastricae superiores diyafragma’nın sternal ve kostal parçalarının başlama yerinden geçer. Sol n.phrenicus, centrum tendineum’un sol tarafını delerek abdomen’e ulaşır.

TORAKS DUVARI KASLARI
Sırt kaslarının bir kısmı ile ense kasları ve üst ekstremite kaslarının bir çoğu kaburgalara tutunur. Bu kaslar solunumun yardımcı kasları olarak işlev görürler.
Toraks duvarı kasları

Kas
Başlama Yeri
Sonlanma Yeri
Siniri
Esas İşlevi
M.serratus posterior superior
Ligamentum nuchae,C7-T3 omurların processus spinosus’ları
2-4.kaburgalar-
ın üst kenarları
2-5.interkostal sinirler
Kaburgaları yukarı çeker
M.serratus posterior inferior
T11-L2 omurların proc.spinosusları
Angulus costae’ye yakın yerde 8-12. kaburgaların alt kenarı
9-12.torakal spinal sinirlerin ventral dalları
Kaburgaları aşağı çeker
Mm.levatores costarum(12)
T7-T11 omurların proc.transversusla-
rı

Altlarındaki kaburgaların tuberculum costae ile angulus costae’ları arası
C8-T11 sinirlerin ramus dorsalis’leri
Kaburgaları yukarı çeker
Mm.intercostales externi(11)
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları yukarı çeker
Mm.intercostales interni(11)
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları aşağı çeker
Mm. intercostales
intimi
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları aşağı çeker
Mm.subcostales
Angulus kostalara yakın olmak üzere alt kaburgaların iç yüzü
2 veya 3 kaburga atlayarak alttaki kaburgaların üst kenarları
Yakın interkostal sinirler
Kaburgaları aşağı çeker
M.transversus thoracis
Strenum’un alt bölümünün arka yüzü
2-6.kaburgaların kıkırdak bölümlerinin iç yüzü
Yakın interkostal sinirler
Kaburgaları aşağı çeker

TORAKS DUVARI SİNİRLERİ

Toraks duvarı 12 çift torakal spinal sinire sahiptir. Bu sinirler oluştuktan sonra ramus dorsalis ve ramus ventralis olmak üzere iki dala ayrılır. T1-T11 spinal sinirlerin ramus ventralis isimli dalları n.intercostalis’leri oluşturur. İnterkostal sinirler sulcus costae içinde uzanır. T12 spinal sinirin ramus ventralis’i 12. kaburganın altında seyreder ve n.subcostalis adını alır. Torakal spinal sinirlerin ramus dorsalis’leri sırta doğru uzanarak, torakal bölgede deriyi, kasları, eklemleri ve kemikleri innerve eder. Her bir spinal sinirin ön ve arka orta çizgiler arasında innerve ettiği, sınırları belli, bant benzeri deri sahasına dermatom denir. Bir çift interkostal sinir tarafından innerve edilen kas grubuna myotom denir. Birinci ve ikinci interkostal sinirler atipiktir.
Birinci interkostal sinir: T1 spinal sinir’in ramus ventralis’i, büyük bir üst dal ve küçük bir alt dala ayrılır. Büyük olan üst dal plexus brachialis’e katılır. Küçük olan alt dal birinci interkostal sinir adını alır. Bu sinirin ramus cutaneus anterior’u ve genellikle ramus cutaneus lateralis’i yoktur.
İkinci interkostal sinir: T2 spinal sinir’in ramus ventralis’i iki dala ayrılır. Küçük olan dal plexus brachialis’e katılır. Bu dallardan büyük olanına ikinci interkostal sinir denir. İkinci interkostal sinirin uç dallarından olan ramus cutaneus lateralis’e, n.intercostobrachialis adı verilir. N.intercostobrachialis linea axillaris media’da, ikinci interkostal aralıktan çıktıktan sonra m.serratus anterior’u delerek axilla’ya ve kola sokulur. Bu sinir genellikle axilla’nın döşemesini, deri ve derialtı dokusunu innerve ettikten sonra n.cutaneus brachii medialis’e katılarak kolun iç ve arka yüzünde deride dağılır.
TORAKS DUVARI DAMARLARI
Toraks duvarı arterleri : Toraks duvarı aorta thoracica, a.subclavia ve a.axillaris gibi üç ana kaynaktan beslenir.
Adı
Kökeni
Seyri
Dağılımı
Aa.intercostales posteriores
1.ve 2.interkostal aralıktakiler(a.intercostalis prima ve secunda)
a.intercostalis suprema’dan , diğerleri aorta thoracica’dan çıkar

Mm.intercostales intimi ile Mm.intercostales interni arasında yer alır.

İnterkostal kasları, kasları örten deriyi ve parietal plörayı besler.
Aa.intercostales anteriores
1-6.interkostal aralıktakiler a.thoracica interna’dan 7-9.interkostal aralıktakiler a.musculophrenica’dan çıkar

A.thoracica interna
A.subclavia
kıkırdak kostaların arkasında ve sternum’un dış kenarında olmak üzere aşağı doğru inerek, 6.interkostal aralıkta a.epigastrica superior ve a.musculophrenica isimli dallara ayrılır.
1-6. interkostal aralıklarda dağılır.
A.subcostalis
Aorta thoracica
12.kostanın alt kenarı boyunca uzanır.
Karın duvarının ön-dış bölümünü besler
Her bir interkostal aralık (spatium intercostale) üç arterle beslenir. Aa. intercostales anteriores iki tane olup, interkostal aralığın ön tarafını, a.intercostalis posterior ise tek olup interkostal aralığın arka tarafını besler. İlk iki a.intercostalis posterior, truncus costocervicalis’in dalı olan a.intercostalis suprema’dan (superior) çıkar ve ilk iki interkostal aralığı besler. Geri kalan 9 çift arka interkostal arterle, bir çift a.subcostalis aorta thoracica’dan çıkar. Sağ arka interkostal arterler soldakilerden daha uzundur. Omurları önden çaprazlayan sağ arka interkostal arterler, oesophagus, ductus thoracicus, v.azygos, sağ akciğer ve sağ parietal plöranın arkasından geçer.
Her bir a.intercostalis posterior’un ramus dorsalis isimli dalı, spinal sinirin ramus dorsalis’ine eşlik ederek medulla spinalis, omurga, sırt kasları ve sırt derisini besler. A.intercostalis posterior’un terminal dalları ve kollateral dalları, önde aa.intercostales anteriores’ler ile anaztomoz yapar.
A.thoracica interna (A.mammaria interna) : Boyun kökünde, a.subclavia’nın birinci parçasının alt yüzünden çıkar. 1.kıkırdak kosta ile klavikulanın arkasından geçerek toraks boşluğuna sokulur. A.subclavia’dan çıktıktan sonra n.phrenicus ile çaprazlaşır. 6. interkostal aralıkta a.epigastrica superior ve a. musculophrenica isimli uç dallarına ayrılır. 7-9. interkostal aralıkları besleyen ön interkostal arterler a.musculophrenica’dan köken alır. Son iki interkostal aralıkta aa.intercostales anteriores bulunmaz. Bu iki aralık aa.intercostales posteriores ve onların kollateral dalları ile beslenir.
TORAKS DUVARI VENLERİ
Toraks duvarının her bir yarımında 11 tane v.intercostalis posterior ve bir tane v.subcostalis bulunur. Vv.intercostales anteriores’ler Vv.intercostales posteriores’ler ile anaztomoz yapar ve Vv.intercostales posteriores’ler v.azygos’a drene olur. 1.-3. interkostal aralıktaki v.intercostalis posterior’lar birleşerek v.intercostalis superior’u oluşturur. Bu ven de genellikle v.brachiocephalica’ya dökülür. V.thoracica interna, a.thoracica interna’ya eşlik eden vendir. V.brachiocephalica’ya açılır.

SYSTEMA CARDIOVASCULARE (KALP-DAMAR SİSTEMİ, DOLAŞIM SİSTEMİ )

Dolaşım sistemi kalp, kan ve limfa damarları ile kandan oluşur. Kalp, vücut için gerekli gaz ve maddeleri arterler aracılığıyla hücrelere iletir. Kapiller damarlar düzeyinde dokular ile gaz ve madde alışveriş olayı gerçekleşir. Bu alış verişten sonra venöz kan küçük kılcal venlere geçer. Küçük venler daha sonra büyük venlere dönüşür. Venler kanı tekrar kalbe taşır. Kastan yapılmış bir organ olan kalp, kanı oksijen yüklenmek üzere akciğerlere gönderir. Kalbin kanı arterlerle tüm vücuda pompalaması ve venler ile tekrar kendine çekmesi olayına kan dolaşımı denir.
Arterler ile venlerin dışında , hücrelerarası sıvıyı drene ederek dolaşım sistemine ileten damarlara lympha damarları denir. Limfa damarları ve limfa düğümleri, dolaşım sisteminin bir parçasıdır. Damarlarda dolaşan kan madde ve gaz alışverişinin yanı sıra, hormon adı verilen maddeler ile vücudu oluşturan organlar arasında sıkı bir ilişki sağlar. İnsan kalbi dört boşluktan oluşur. Bu boşluklar sırasıyla atrium dextrum, atrium sinistrum , ventriculus dexter ve ventriculus sinister diye isimlendirilir.
Oksijence zengin kan, diğer bir deyişle arterialize kan, kalbin sol ventrikülünden tüm vücuda pompalanır. Bütün vücudu dolaşan kan , v.cava superior ve v.cava inferior aracılığıyla kalbin sağ atrium’una gelir. Buradan da sağ ventriküle geçer. Kanın sol ventrikül ile sağ atrium arasında dolaşmasına büyük veya sistemik dolaşım denir. Sağ ventriküle ulaşan kan oksijen yüklenmek üzere truncus pulmonalis aracılığıyla akciğerlere gönderilir. Akciğerlerde oksijen yüklenen kan Vv.pulmonales isimli damarlarla kalbin sol atrium’una ve oradan da sol ventriküle taşınır. Kanın sağ ventrikül ile sol atrium arasında dolaşmasına ise küçük veya akciğer dolaşımı denir.

KALP ( COR )

KALBİN GÖĞÜS DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ

Kalbin göğüs duvarı üzerindeki izdüşümü yaşa, vücudun duruşuna ve şahısların tipine göre değişiklik gösterir. İzdüşüm güğüs duvarı üzerinde dört nokta ile belirlenir. Sağda birinci nokta: Sağ üçüncü kıkırdak kaburga üzerinde, ve sternum’un sağ kenarından 1.3 cm dışyanda bulunur. Sağda ikinci nokta: Sağ altıncı kıkırdak kaburga üzerinde ve sternum’un sağ kenarının 1.3 cm dışyanında bulunur. Solda birinci nokta: Sol ikinci kıkırdak kabuga üzerinde olmak üzere, sternum’un sol kenarının 1.3 cm dışyanında yer alır. Solda ikinci nokta: Sol beşinci interkostal aralıkta ve ön orta çizginin 9 cm dışyanında bulunur.
Sağda ve solda bulunan birinci noktalar düz bir çizgi ile birleştirilir. Yine sağda ve solda ikinci noktalar arası da düz bir çizgi ile birleştirilir. Sağdaki noktalar kendi arasında, soldaki noktalar kendi aralarında hafif dışbükey birer çizgi ile birleştirilir. Ortaya çıkan bu alan kalbin göğüs duvarı üzerindeki relatif matite alanıdır. Bu alan sabittir ve pek değişmez. Kalbin büyümesi durumunda bu alan da büyür. Relatif matite alanı içinde olmak üzere, kalbin akciğerlerle örtülü olmadan güğüs duvarıyla komşu olduğu alana da kalbin mutlak matite alanı denir.
Kalp göğüs boşluğunda, iki akciğer arasında ve orta mediastinum’da bulunur. Önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, a.v.torasika interna , arkada özofagus, aorta torasika, Nn.vagi, ductus thoracicus, v.azygos ve v.hemiazygos, yanlarda akciğer’in mediastinal yüzü, Nn.phrenici ve a.v.pericardiacophrenica , altta ise diafragma aracılığıyla karaciğer’in sol lobu ve mide’nin fundus’u ile komşuluk yapar.
Kalbin dış yapıları:
Kalbin bir tabanı, bir tepesi ve dört tane yüzü vardır. Kalp tabanına basis cordis denir. Taban arkada yer alır ve esas olarak sol atrium tarafından oluşturulur. Ayakta duruşta T6-T9 omurlar düzeyinde yer alır. Kalp tepesi apex cordis diye isimlendirilir. Apex cordis künt olup sol ventrikül tarafından oluşturulur. Yetişkin bir insanda apeks kordis sol beşinci interkostal aralıkta ön orta çizginin 9 cm dışyanında ve linea medioclavicularis’in hemen iç tarafında yer alır. Apeks kordisin yerleşimi kişinin duruşuna, ve solunuma göre değişiklik gösterir. Kalbin ön yüzüne facies sternocostalis (anterior) denir. Toraksın postero-anterior radiogramında görülebilen bu yüz esas olarak sağ ventrikül tarafından oluşturulur. Kalbin alt yüzü facies diaphragmatica (inferior) olarak isimlendirilir. Bu yüzün büyük bölümünü sol ventrikül, küçük bir bölümünü de sağ ventrikül oluşturur. Alt yüz diaphragma’nın centrum tendineum isimli parçası üzerine oturur. Kalbin akciğer ile komşu yüzüne facies pulmonalis denir. Sağ facies pulmonalis margo dexter , sol facies pulmonalis ise margo sinister olarak ta isimlendirilir.
Kalbin ön yüzünün dört kanarı bulunur. Bu kenarlar aynı zamanda kalbin kenarları olarak kabul edilir. Margo dexter esas olarak sağ atrium tarafından oluşturulur ve v.cava superior ile v.cava inferior ile aynı çizgi üzerinde yer alır. Margo sinister, sol ventrikül ve sol avrikula tarafından oluşturulur. Margo superior sağ ve sol avrikulalar , margo inferior ise esas olarak sağ ventrikül, az oranda sol ventrikül tarafından oluşturulmaktadır.
Kalp dört boşluktan oluşur. Atriumlar ile ventrikülleri birbirinden ayıran ve taç’a benzeyen oluğa sulcus coronarius denir. Bu oluk içinde sinus coronarius ve kalbi besleyen arterlerin ana parçaları bulunur. Kalbin ön yüzünde ve sol kenara daha yakın yerde, kalp tepesine doğru uzanan oluğa sulcus interventricularis anterior denir. Bu oluk sağ ve sol ventrikül arasındaki sınırı belirler. Alt yüzde sulcus interventricularis posterior yer alır. Ön ve arka oluklar kalp tepesinin biraz sağ tarafında incisura apicis cordis isimli çentikte birleşir. Adı geçen olukların içinde kalbi besleyen arterler ve venler yer alır.
Kalbin sağ karıncığına ventriculus cordis dexter denir. Sağ ventrikül oksijence fakir kanı arterialize olmak, yani oksijen yüklenmek üzere akciğere gönderir. Venöz kanın taşınma işi truncus pulmonalis isimli kütük ile gerçekleştirilir. Truncus pulmonalis, arcus aortae’nın altında arteria pulmonalis dextra ve sinistra diye iki dala ayrılır. Truncus pulmonalis venöz kan taşımasına karşılık arter yapısıdadır. Sol karıncığa ventriculus cordis sinister denir. Bu boşluktan bütün vücuda kan pompalayan aorta çıkar. Kalp tabanında kalbin atriumları yer alır. Sağ tarafta atrium cordis dextrum bulunur. Atrium dextrum’a v.cava superior, v.cava inferior ve sinus coronarius açılır. Sol ve arka tarafta atrium cordis sinistrum bulunur. Vv.pulmonales sol atrium’a açılır. Sol atrium üstünde yer alan cep benzeri yapıya auricula sinistra, sağ atrium üstündeki cep benzeri yapıyada auricula dextra denir.
Sol ventrikülden tüm vücuda kanı iletecek olan aorta ascendens çıkar. Aorta ascendens kısa bir seyirden sonra, sola doğru kıvrılarak arcus aortae isimli aort kemerini oluşturur. Aort kemeri ile a.pulmonalis sinistra arasında liagamentum arteriosum isimli bir bağ bulunur. Bu bağ prenatal (doğum öncesi ) yaşamda var olan ductus arteriosus isimli kanalın kalıntısıdır.
Doğumdan kısa bir zaman sonra kalp boşlukları arasında bulunan bazı açıklıklar kapanır. Söz konusu açıklıkların kapanmaması durumunda kalbin yapısı ile ilgili anomaliler gelişir.

KALBİN BOŞLUKLARI VE İÇ YÜZÜ

Kalp düşey bir bölme ile dört boşluğa ayrılır. Atrium’lar arası bölmeye septum interatriale, ventriküller arası bölmeye ise septum interventriculare denir. Prenatal yaşamda atrium’lar arası bölmede foramen ovale isimli delik bulunur. Bu delikten ötürü fötus’ta karışık kan dolaşır. Doğumdan sonra foramen ovale kapanır.
Sağ atrium sol atrium’un önünde, sağ ventrikül de sol ventrikülün önünde yer alır. Sağ atrium ile sağ ventriküle sağ kalp, sol atrium ile sol ventriküle sol kalp denir. Kalp duvarı myocardium diye bilinen kalp kasından oluşur. Miyokart içten endocardium ve dıştan epicardium ile döşelidir.

Atrium cordis dextrum:
Sağ atrium bir boşluktan ve bunun üstünde bulunan auricula dextra’dan oluşur. Dış yüzde bu iki parçanın birleşme yerinde sulcus terminalis isimli düşey bir oluk bulunur. Bu oluk atrium’un iç yüzünde crista terminalis isimli çıkıntıyı yapar. Sağ atrium’un crista terminalis’in arkasında kalan düz bölümü embriyolojik olarak sinus venosus’tan gelişir. Bu bölüme sinus venarum cavarum adı verilir. Bu boşluğa v.cava superior, v.cava inferior ve sinus coronarius açılır. Sağ atrium’un crista terminalis’in önünde kalan bölümü atrium proprii adını alır ve primitiv atrium’dan gelişir. Bu bölüm Mm. pectinati isimli kasları bulundurur. Mm.pectinati saç tarağının dişlerine benzer bir görünümdedir. Crista terminalis’in üst ucunda kalbin otomatik olarak kasılmasını sağlayan nodus sinuatrialis (sinüs düğümü veya Keith-Flack düğümü) bulunur. Sağ atrium önde ; sağ akciğer mediastinal yüzünün ön parçası, dışta ; sağ akciğerin mediastinal yüzü, arkada ve solda; sol atrium, arkada ve sağda; Vv.pulmonales dextra, iç tarafta; aorta ascendens ve truncus pumonalis ile komşudur.
Auricula dexter:
Küçük ve konik musküler bir çıkıntı olup, aorta ascendens’i örter.
Septum interatriale:
Sağ atrium’un arka iç tarafında bulunur. Atrium’lar arası bölmenin sağ atrium’a bakan yüzünde ve alt kısımda, fossa ovalis isimli bir çukur yer alır. Prenatal yaşamda bu çukurun yerinde foramen ovale isimli delik bulunur. Fossa ovalis’in döşemesini septum primum isimli bölme yapar. Bu çukur alanın çevresini limbus fossa ovalis sınırlar. Limbus fossa ovalis çukurun üst ve yan kısımlarında daha belirgindir. Limbus fossa ovalis fötüs kalbinde bulunan septum secundum’un kalıntısıdır.
Atrium dextrum’a açılan damarlar:
V.cava superior:
Vücudun üst yarımından venöz kanı toplar. Sağ üçüncü sternokostal eklem düzeyinde sağ atrium’un arka-üst bölümüne açılır. Atrium’a açıldığı yerde bulunan deliğe ostium venae cavae superioris denir. Yönü öne ve aşağıya doğru olan bu deliğin ağzında kapak bulunmaz.
V.cava inferior:
Vücudun alt yarımından venöz kanı toplar. Sağ atrium’un alt bölümüne açılır. Atrium’a açıldığı deliğe ostium venae cavae inferioris denir. Bu deliğin ön tarafında tam gelişmemiş bir kapak yer alır. Doğumdan sonra işlevini yitiren bu kapağa valvula venae cavae inferioris denir. Kapağın iç ucu limbus fossa ovalis’in ön parçası ile devam eder. Prenatal yaşamda vücudun alt tarafından v.cava inferior ile gelen kan bu kapağın yardımıyla foramen ovale’ye yönlendirilir. Doğumdan sonra foramen ovale kapanır ve dolayısıyla kapağında işlevi sona erer.
Sinus coronarius:
Kalbin venöz kanını sağ atrium’a ileten yapıdır. Ostium venae cavae inferioris ile ostium atrioventriculare dextrum arasında sağ atrium’a açılır. Atrium’a açıldığı yerde bulunan deliğe ostium sinus coronarii ve bu deliğin ağzında yer alan kapağa da valvula sinus coronarii denir. Ostium sinus coronarii’nin önünde, septum interatriale içinde, trigonum fibrosum dextrum’un üzerinde nodus atrioventricularis (Aschoff-Tawara) isimli düğüm bulunur.
Foramina venarum minimarum:
Kalp duvarından venöz kanı taşıyan Vv.cordis minimae isimli küçük venlerin atrium’a açılma delikleridir.
Sağ atrium ostium venae cavae inferioris’in önünde uzanan ostium atrioventriculare dextrum isimli açıklıkla sağ ventriküle açılır. Bu açıklıkta valva tricuspitalis veya valva atrioventricularis dextra isimli üçlü kapak yer alır.
Ventriculus cordis dexter:
Sağ ventrikül sağ atrium’dan kalp tepesine doğru uzanır. Sağ ventrikül kalbin facies sternocostalis isimli yüzünün büyük bölümünü oluşturur. Facies diaphragmatica’nın bir kısmı ile kalbin alt kenarının tamamını sağ ventrikül oluşturur. Sağ ventrikülün ön duvarı perikart aracılığıyla göğüs ön duvarı ile komşuluk yapar.
Sağ ventrikül alt duvarı ile diaphragma üzerine oturur. Sol arka ve iç duvarı iki ventrikül arasında yer alan septum interventriculare tarafından oluşturulur. Septum interventriculare sağ ventrikül boşluğuna doğru dışbükeydir. Karşıdan bakıldığında sağ ventrikül, sol ventrikülü önden ve sağdan sarar. Enine kesitlerde sağ ventrikül boşluğu yarım ay şeklinde görülür. Sağ ventrikül duvarının kalınlığı ortalama 4 mm, sol ventrikülün ise 12 mm kadardır. Sağ ventrikülün tepesi kalp tepesine kadar ulaşmaz. Tepesi önde ve aşağıda, tabanı arkada ve yukarıda bulunur. Tabanında valva atrioventricularis dextra isimli kapak yer alır. Sağ ventrikülün iç yüzünde ve sol üst köşede conus arteriosus (infundibulum) isimli genişce düz bir alan yer alır. Bu düz alan truncus pulmonalis’in çıkış deliğine doğru devam eder. Kanın geliş ve çıkış yolu üzerindeki çıkıntıya crista supraventricularis denir. Ventrikül duvarı üzerinde kas demetlerinin oluşturduğu trabeculae carneae isimli kabartılar yer alır. Ventrikülün iç yüzünde üç tip trabeculae carneae bulunur. Meme başına benzeyen ve tabanı ventrikül duvarına bağlı olan Mm. papillares birinci tipi oluşturur. Bu kaslar ventrikül duvarı ile chordae tendineae (sağ ventrikülde ortalama 20-25, sol ventrikülde 17-18 adet bulunur) isimli fibröz iplikçikler arasında uzanır. Bu fibröz iplikçikler üçlü kapakların ventriküle bakan yüzlerine tutunur. Sağ ventrikülde m.papillaris anterior, m.papillaris posterior ve m.papillaris septalis isimli üç tane papiller kas bulunur. İkinci tip trabekula karneanın iki ucu da ventrikül duvarına bağlıdır. Trabecula septomarginalis (moderatör bant) bu tipe girer. Moderatör bant septum interventrikülare’den başlar, m.papillaris anterior’un tabanına doğru uzanır. Bu bant sağ ventrikül’ün aşırı gerilmesini önler . Üçüncü tip trabeküla karnea basit bir yapı gösterir ve ventrikül iç duvarında küçük çıkıntılar şeklinde yer alır.
Ventrikül kan ile dolduktan sonra ventrikül sistolü başlar. Ventrikül içinde basınç artar ve kan alttan kalp kapaklarını (cuspis) atrium boşluğuna doğru iter. Kapaklar basıncın etkisiyle birbirine yaklaşarak, ostium atrioventrikülare’yi kapatır. Ventrikül sistolü devam ettikçe basınç daha da artar. Bu esnada kalp kapaklarının atrium boşluğuna kaçmasını, m.papillaris’lere bağlı olan chordae tendineae isimli fibröz iplikçikler önler. Sağ atrium’a gidemeyen kan, kanın kalpten çıkış yolu üzerinde yer alan ostium trunci pulmonalis’e yönelir. Bu açıklıkta yer alan valva trunci pulmonalis isimli kapaklar kan basıncının etkisiyle açılır ve kan truncus pulmonalis’e atılmış olur. Truncus pulmonalis’e atılmış olan kanın tekrar geriye doğru, yani sağ ventriküle gelişini yarım ay şeklinde olan valva trunci pulmonalis önler.
Atrium cordis sinistrum:
Sol atrium bir boşluktan ve boşluk üzerinde yer alan auricula sinistra’dan oluşur. Kalp tabanının büyük bir bölümünü oluşturan sol atrium , sağ atrium’un arkasında yer alır. Kalbin en arka parçasını oluşturan sol atrium arkada sinus obliquus pericardii ve oesophagus ile, önde ise truncus pulmonalis ve aorta ascendens ile komşuluk yapar. Sol atrium’un iç yüzünde ve septum interatriale üzerinde görülen kabartıya valvula foraminis ovalis ( falx septi ) denir. Falx septi septum primum’un kalıntısıdır. Arka duvarın üst tarafına dört adet vv.pulmonales açılır. V.pulmonalis’in sol atrium’a açıldığı yerde bulunan deliklere ostia venarum pulmonalium denir. Bu deliklerde kapak bulunmaz. Ön duvarda sol atrium’u sol ventriküle bağlayan ostium atrioventriculare sinistrum isimli açıklık yer alır. Bu açıklıkta iki kapak bulunur. Bu kapaklara valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis) denir.
Auricula sinistra:
Truncus pulmonalis ile sol ventrikül arasında yer alan kulak benzeri yapıdır. İç yüzünde mm. pectinati isimli kaslar yer alır.
Ventriculus cordis sinister:
Sol ventrikül sol atrium ile kalp tepesi arasında yer alır. Sol ventrikül duvarı sağ ventriküle göre oldukça kalındır. Ortalama 12 mm dir. Sol ventriküldeki kan basıncı sağ ventriküle göre altı kat daha fazladır. Enine kesitte sol ventrikül boşluğu yuvarlak, sağ ventrikül boşluğu ise yarımay şeklinde görülür. Trabeculae carneae iyi gelişmiştir. İki tane büyük papiller kas bulunur. Ventrikülün ön duvarından m.papillaris anterior, arka duvarından m.papillaris posterior başlar. Sol atrium’da bulunan kan ostium atrioventriculare sinistrum isimli açıklıkla sol ventriküle geçer. Bu açıklıkta valva mitralis isimli kapak yer alır. Kanın sol ventrikülden çıkış yolu üzerinde ostium aortae isimli açıklık ve bu açıklıkta valva aortae diye bilinen aort kapakları bulunur.
Sağ ve sol ventrikül arasında septum interventriculare isimli bölme yer alır. Ventriküller arasındaki bölme, dış yüzde bulunan sulkus interventrikülaris anterior ve posterior’a uyar. Septum interventrikülare’nin aort kapaklarının aşağısında bulunan ilk 1 cm lik bölümü fibröz dokudan yapılmıştır. Bu bölüme pars membranacea denir. Bölmenin kalın kas tabakasından yapılmış büyük parçasına ise pars muscularis denir. Ventriküller arası bölmenin üst parçası , sağ atrium ile sol ventrikül arasında yer aldığından bu parçaya septum atrioventriculare denir.

KALBİN İSKELETİ
Kalbin iskeletini atrium’lar ile ventriküller arasında bulunan bağ dokusu lifleri yapar. Kapak düzleminde bulunan bağ dokusu lifleri sıklaşarak atrioventriküler ve arteriyel açıklıklar etrafında birer halka oluşturur.
Açıklıklar arasında oluşan üçgen şeklindeki liflerden sağdakine trigonum fibrosum dextrum, soldakine trigonum fibrosum sinistrum denir. Anuli fibrosi ve trigona fibrosae kalp kası için hem başlama hemde sonlanma yeri oluşturur. Sağ atrium ile sağ ventrikül arasında bulunan açıklığa ostium atrioventriculare dextrum denir. Bu açıklıkta yer alan kapaklar valva atrioventricularis dextra diye bilinir. Üç adet olan kapaklardan önde olanı en büyüktür ve cuspis anterior adını alır. Arkada bulunana cuspis posterior, iç tarafta yer alana ise cuspis septalis denir.
Sol atrium ile sol ventrikül arasında bulunan açıklığa ostium atrioventriculare sinistrum, bu açıklıkta yer alan kapaklara ise valva atrioventricularis sinistra denir. Ön iç yanda bulunan kapağa cuspis anterior, arka dış yanda bulunan kapağada cuspis posterior denir. Küspisler esas olarak kollagen ve elastik lifler ile bağ dokudan oluşur. Küspislerin atriyel ve ventriküler yüzleri endokart ile döşelidir. Kapaklar kan damarı bulundurmaz. Küspislerin ventriküler yüzlerine chordae tendineae isimli iplikçikler tutunduğu için düz değildir. Kapakların açılmasında korda tendinea’ların aktif bir rolü yoktur. Ventrikül diastolü sırasında kan basıncının etkisiyle kalp kapakları kendiliğinden açılır. Sistol fazında kapakların atrium boşluğuna kaçışını korda tendinea’lar engel olur. Kapak açıklığının daralması stenoz, kapakların serbest kenarlarının büzülmesinden dolayı, kapak açıklığının tam olarak kapatılamamasına ise yetmezlik denir.
Sağ ve sol ventrikülde kanın çıkış yolu üzerinde açıklıklar bulunur. Sağ ventrikül içinde, truncus pulmonalis’in ventrikülden çıktığı yerde ostium trunci pulmonalis yer alır. Bu açıklıkta bulunan yarımay şeklindeki kapaklara valva trunci pulmonalis denir. Üç adet olan bu kapaklara sırasıyla valvula semilunaris anterior, dextra ve sinistra denir. Sol ventrikül içinde ve kanın ventrikülden çıkış yolu üstünde ostium aortae isimli açıklık ve bu açıklıkta valva aortae isimli kapaklar yer alır. Bu kapaklar da yarımay şeklinde olup, valvula semilunaris dextra, sinistra ve posterior diye isimlendirilir. Semilunar kapakların arteriel yüzleri yukarı doğru bakar ve birer cebi andırır. Ventrikül boşluğuna bakan yüzleri dışbükeydir. Bu kapakların serbest kenarlarının ortasında noduli valvularum semilunarium isimli yapılar yer alır. Bu nodüller dış yana doğru lunulae valvularum semilunarum ismiyle devam eder. Nodüller kapak açıklığının kapatılmasında rol oynarlar.

KALP KAPAKLARININ BULUNDUĞU DELİKLERİN GÖĞÜS DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ

Pulmoner, aort, biküspit ve triküspit kapaklar sternum’un arkasında, sol üçüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunma yerini, sağ altıncı kıkırdak kaburganın sternum’a tutunma yerine bağlayan oblik bir çizginin üzerinde bulunurlar.

Valva trunci pulmonalis:
Sol üçüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunduğu yerde , sternum’un arkasında yer alır.
Valva aortae:
Sol üçüncü interkostal aralığın karşısında, sternum’un sol yarımının arkasında yer alır.

Valva atrioventricularis sinistra (biküspit veya mitral kapak):
Sternum’un sol yarımının arkasında, sol dördüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunduğu yerin karşısında yer alır.

Valva atrioventricularis dextra(triküspit kapak):
Sternum’un sağ yarımının arkasında, dördüncü interkostal aralığın karşısında yer alır.
Kalp kapakları kapandıkları zaman birtakım sesler çıkartır. Bu sesler kapakların bulundukları yerde değil de , daha uzak yerlerde dinlenir.

KALP KAPAKLARINI DİNLEME ODAKLARI
Kalp kapaklarının kapanma sırasında çıkarmış oldukları seslerin en iyi dinlendikleri yer, o kapaktan çıkan kan akımının göğüs duvarına en yakın geçtiği yerdir. Kapak seslerini dinlemeye oskültasyon denir.
Valva aortae:
Sağ ikinci interkostal aralıkta sternum’un kenarında dinlenir.
Valva atrioventricularis dextra (triküspit):
Sternum’un alt yarımı üzerinde, sağdan sola doğru dinlenir.
Valva trunci pulmonalis:
Sol ikinci interkostal aralıkta sternum’un kenarında dinlenir.
Valva atrioventricularis sinistra(biküspit):
Sol beşinci interkostal aralıkta, ön orta çizgiden 9 cm dışyanda, apex cordis’te dinlenir.

KALP DUVARININ YAPISI
Kalp duvarı içte endocardium, ortada myocardium ve dışta epicardium olmak üzere üç tabakadan oluşur. Endokardium kalbin iç yüzünü döşeyen ince epitel dokudur. Kalbin kas tabakasına miyokart denir. Miyokart lifleri kalp iskeleti ile kalp tepesi arasında uzanır. Kalp kasını oluşturan lifler yan uzantılar ile birbirine bağlanır. Kalp iskeleti, atrium ile ventrikül kas liflerini birbirinden tamamen ayırır. Kalbin özel uyarı ve iletim sistemi sayesinde atriumlar ile ventriküller arasında iletişim sağlanır. Atriumları kuşatan kas tabakası iki katmanlıdır. Yüzeyel kas tabakası her iki atrium’u birlikte sarar. Derin katmandaki kas lifleri ise her atrium’u ayrı ayrı sarar. Ventrikül sistolü sırasında atrioventriküler bölme ve kalp kapakları kalp tepesine doğru yaklaşır. Kalp kapaklarının bulunduğu yüzeye kalbin ventil yüzü veya kapak düzlemi denir. Kalbin kan atım miktarı, ventil yüzün kalp tepesine yaklaşması ile doğru orantılıdır.

Ventrikül kas tabakası:
Sol ventrikül fazla dirençle karşılaştığı için kas tabakası sağ ventrikülden daha kalındır. Sağ ventrikülün miyokardı ortalama 4 mm iken, sol ventrikül miyokardı 12 mm kalınlıktadır. Myokard lifleri trigona fibrosa’dan başlar. Yüzeyel seyirli lifler sağdan sola doğru bir seyir izleyerek, kalp tepesine ulaşır. Sol ventrikülün yüzeyel lifleri daha dik seyirlidir. Kalp tepesine ulaşan yüzeyel lifler helezon şeklinde kıvrılarak vortex cordis’si yapar. Vorteks kordisi oluşturan lifler derine doğru dalarak longitudinal kas lifleri olarak devam ederler. Kalp tabanından başlayıp tepeye kadar ulaşamayan yüzeyel lifler, derine doğru dalıp sirküler kas tabakasını oluşturur. En kalın ve güçlü kas tabakası sirküler kas tabakasıdır. İkinci kas tabakasını oluşturan sirküler lifler, yüzeyel ve derin olmak üzere iki kat halinde bulunur. Sirküler tabakayı oluşturan lifler derine doğru dalarak en içte seyreden longitudinal kas tabakasını yaparlar. Oblik seyirli yüzeyel lifler, her iki ventrikülü birlikte sarar. Ortada yer alan sirküler tabakanın yüzeyel lifleri, her iki ventrikülü birlikte sarar. Sirküler tabakanın derin lifleri ise her ventrikülü ayrı ayrı sarar. En içte seyreden longitudinal tabaka lifleri her ventrikülü ayrı ayrı sarar.

Pericardium:
Kalbin her tarafını dıştan saran ve kalbe giren çıkan damarların kalbe yakın bölümlerini örten fibröseröz bir kesedir. Kalp ile perikart arasında sıvı ile dolu dar bir boşluk bulunur. Bu sıvı sayesinde kalp hareketleri çok rahat yapılır ve sürtünme de önlenmiş olur. Perikart iki yapraktan oluşur. İçte bulunan ve miyokart ile doğrudan temas eden yaprağa pericardium serosum, dışta bulunan yaprağa ise pericardium fibrosum denir. Fibröz perikart kollagen liflerden yapılmış olup, sağlam ve sert bir yapıya sahiptir. Kalp tabanında büyük damarların üstüne atlar ve damarların adventisyası ile devam eder. Fibröz perikart kalbin alt yüzünde diafragma’ya, önde sternum’a ligg.sternopericardiaca ile tutunur. Sol 4.-5. kıkırdak kaburgalar üzerinde ve biraz sola doğru küçük bir alanda, perikart göğüs duvarı ile doğrudan komşuluk yapar. Fibröz perikart arkada her iki bronchus pirincipalis, özofagus, aorta torasika, akciğerlerin mediastinal yüzlerinin arka parçası ile komşudur. Önde yukarıda timus, 2-6. kıkırdak kaburgalar ve korpus sterni, yanlarda mediastinal plöra ve akciğerlerin mediastinal yüzleri ve nervus frenikus , altta diyafragma aracılığıyla mide’nin fundusu ile komşudur. Seröz perikart iki tabakadan oluşur. Miyokartı doğrudan saran bölümüne lamina visceralis (epicardium), fibröz perikartın iç yüzünü saran bölüme ise lamina parietalis denir. Parietal lamina kalp üzerinde arterleri ve venleri örten iki kılıf oluşturur. Aorta ve turunkus pulmonalis’i örten kılıfa vagina serosa arteriorum denir. V.cava superior, v.cava inferior ve vv. pulmonales’i örten kılıfa da vagina serosa venarum denir. Lamina parietalis ile lamina visceralis arasında cavitas pericardiaca isimli bir boşluk bulunur. Bu boşluk liquor pericardii diye bilinen bir sıvı ile doludur. Lamina visceralis (epicardium), miyokartı örttükten sonra kalp tabanında bulunan damarların üzerine atlar ve daha sonra lamina parietalis olarak devam eder. Damarlar üzerinde visseral ve parietal yapraklar arasında iki çıkmaz oluşur. Vena cava superior ile aorta assendens ve turunkus pulmonalis arasındaki çıkmaza sinus transversus pericardii denir. Vena cava inferior, vv.pumonales ile sol atrium arasında oluşan çıkmaza da sinus obliquus pericardii denir.
Perikart a.pericardiacophrenica, aorta thoracica, aa.bronchiales, rr.oesophageales ve a.phrenica superior’dan gelen arterlerle beslenir. Venleri v.azygos ve v.hemiazygos’a drene olur. Sinirleri n.vagus, n.frenikus ve turunkus simpatikus’tan gelir.

KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ
SYSTEMA CONDUCENTE CORDIS
Kalp kendi uyarı sistemi ile belli bir ritm altında çalışır. Kalbin değişik koşullara uyumunu otonom sinir sistemi sağlar. Uyarı ve iletim sistemini özel bir farklılaşma gösteren miyokart lifleri oluşturur. Sinüs düğümü(nodus sinuatrialis veya Keith-Flack düğümü), atrioventriküler düğüm (nodus atrioventricularis veya Aschoff-Tawara düğümü), fasciculus atrioventricularis (His demeti) ve Purkinje lifleri kalbin uyarı ve iletim sistemini oluşturur.
Sinüs düğümü (SA) 1-2 cm uzunlukta, 3 mm genişlikte olup, crista terminalis’in üst ucunda, v.cava superior’un sağ atrium’a açıldığı deliğin ön tarafında yer alır. Sinüs düğümünün sağ bacağı sulcus terminalis’in içinde olmak üzere sağ atrium kasında, sol bacağı ise sağ atrium üst duvarı içinde septum interatriale’ye doğru uzanır. Sinüs düğümünün uyarı frekansı 70/dakikadır. Sinüs düğümünün uyarıları her iki atrium kasına ve atrioventriküler düğüme iletilir.
Sinüs düğümü sağ koroner arter tarafından beslenir. Bazan sol koroner arterden de beslenebilir. Kalbin kasılmasını ilk olarak bu düğümden çıkan uyartılar başlatır. Bundan ötürü bu düğüme kalbin pacemaker’ı denir.
Atrioventriküler düğüm (AV) ostium sinüs koronarinin önünde, trigonum fibrozum dekstrum’un üstünde ve septum interatriale içinde yer alır. Uyarı frekansı 40/dakikadır. Atrioventriküler düğüm uyartıları fasciculus atrioventricularis’e (His demeti) iletir.
Fassikülüs atrioventrikülaris, atrioventriküler bölmede ve endokart altında ilerler. Ventriküllerarası bölmenin kas parçasının tabanında iki dala ayrılır. His demetinin iki dala ayrılıncaya kadar olan parçasına truncus adı verilir. Sağ dal (crus dextrum) ventriküllerarası bölmenin sağ yüzünde, endokart altında kalp tepesine kadar ilerleyerek trabeküla septomarjinalis ve m.papillaris’e sokulur. Kurus dekstrum’un uç dallarına purkinje lifleri denir. Purkinje lifleri, miyokart lifleri ile sıkı bir ilişki kurar. His demetinin sol dalı (crus sinistrum) ventriküllerarası bölmeyi delip sol ventriküle geçer. Sol dalın seyri de sağ dal gibidir. His demetinin uyarı frekansı 20/dakikadır.
Kalp siklusu her iki ventrikülün gevşemesi’yle(diastol) başlar. Bunu atrium ve ventriküllerin kasılması( sistolü) izler.
Atrioventriküler düğüm (AV) ve his demetini sağ koroner arter besler. His demetinin sağ dalını sol , sol dalını ise sağ ve sol koroner arterler besler.

KALBİN BOYUTLARI
Kalbin boyutları radyogafi ile saptanabilir. Radyoskopide ise kalp bölümlerinin yapısı incelenir. Posteroanterior duruşta hasta göğsünü film kasetine dayar. Ortalama 2 metre mesafeden çekilen bu röntgen filminde, kalbin büyük bölümü orta çizgi üzerinde yer alır. Kalbin sağında ve solundaki koyu renkli alanda akciğerler bulunur. Kalbin sağ kenarında iki, sol kenarında dört tane kavis saptanır. Sağ kenardaki birinci kavsi v.cava superior, ikinci kavsi de sağ atrium oluşturur. Sol kenardaki birinci kavis arcus aortae, ikinci kavis truncus pulmonalis, üçüncü kavis sol avrikula ve dördüncü kavis sol ventriküle aittir. V.cava superior ile sağ atrium’un birleşme yerini kalp tepesine birleştiren doğru kalbin uzunluğunu verir. Longitudinal çap olarakta isimlendirilen bu uzunluk ortalama 12 cm dir . Kalbin genişliği ise ortalama 6 cm olup, sağ atrium’un en çıkıntılı yerinin orta düzleme olan uzaklığı ile sol ventrikülün en çıkıntılı yerinin orta düzleme olan uzaklığının toplamı ile saptanır.
Yetişkin bir erkeğin kalbi ortalama 300 gr, kadınınki ise 250 gr. ağırlıktadır.

KALBİN DAMARLARI
Kalbin kan damarları kalp kasına kan taşıyan ve kalp kasını drene eden koroner arterler ve kalp venleridir. Endokardium ve subendokardial dokunun bir bölümü, oksijeni ve gıda maddelerini diffüzyonla veya kalbin boşluklarından doğrudan mikrodamarlar kanalıyla alır.
Kalbin kan damarları normalde yağ dokusu içine gömülüdür. Kan damarlarının bir bölümü bazen miyokarta gömülü olabilir.

Kalbin arterleri:
Koroner arterler aorta ascendens’in ilk dalları olup kalp kasını besler. Sağ ve sol koroner arterler aorta ascendens’in proksimal parçasında, valva aortae’nin tam üstünde sinus aortae’den çıkar. Koroner arterler hem atriumları, hemde ventrikülleri besler. Atriumları besleyen dallar daha küçüktür. Bu nedenle kadavra kalbinde pek belirgin olmazlar.
Ramus interventricularis posterior isimli dalın koroner arterlerden çıkışına göre, koroner arterlerin dominansı belirlenir.
A.coronaria dextra:
Sağ semiluner valvülün hemen üstünde olmak üzere, sağ sinus aortae’dan çıkar. Sulcus coronarius içinde sağa doğru ilerler. Çıkış yerine yakın yerde ilk verdiği dal ramus nodi sinuatrialis’tir. Bu dal sinüs düğümünü besler. Conus arteriosus’u besleyen dalına r.coni arteriosi denir. Kalbin sağ kenarında bu kenarı besleyen ramus marginalis dexter’i verir. Bu dalı verdikten sonra sola doğru döner ve kalbin alt yüzünde sulkus koronarius içinde uzanır. Alt yüzde atriumlararası bölme ile ventriküllerarası bölmelerin kesiştiği yerde ramus nodi atrioventricularis isimli dalı verir. Bu dal atrioventriküler düğümü besler. Daha sonra ramus interventricularis posterior isimli dalını verir. Ramus interventricularis posterior sulcus interventricularis posterior içinde kalp tepesine doğru uzanır.
Ramus interventricularis posterior her iki ventrikülü besler ve septum interventriculare’ye Rr.interventriculares septales isimli dalları verir. Sağ koroner arter kalp tepesine yakın yerde sol koroner arterin ramus interventricularis anterior isimli dalı ile anastomoz yapar.
Sağ koroner arter sağ atrium, sağ ventrikülün tamamı, sol ventrikülün alt yüzünün bir parçası, septum atrioventriculare’nin 1/3 arka parçası, nodus sinuatrialis (şahısların % 60 ında ) ve nodus atrioventricularis’i (şahısların % 80 ninde) besler.
A.coronaria sinistra:
Sol semiluner valvülün hemen üstünde olmak üzere, sol sinus aortae’dan çıkar. Sol avrikula ile turunkus pulmonalis arasından geçer ve sulcus coronarius içinde uzanır. Bu oluk içinde ramus interventricularis anterior [klinikte LAD olarak isimlendirilir] ve ramus circumflexus olmak üzere iki dala ayrılır. Ramus nodi sinuatrialis (şahısların % 40 da ) ramus circumflexus’tan çıkar. Sol atrium’un arka yüzünde yukarı doğru uzanarak sinüs düğümüne ulaşır. Ramus interventricularis anterior sulcus interventricularis anterior’da kalp tepesine doğru uzanır. Kalp tepesinde alt kenarı dolanan bu dal, kalbin alt yüzüne ulaşır ve burada sağ koroner arterin dalı olan ramus interventricularis posterior ile anastomoz yapar. Kalbin ön yüzünde r.interventrikülaris anterior; r.coni arteriosi, r.lateralis ve rr.interventriculares septales isimli dallarını verir.
Ramus circumflexus isimli ikinci dal kalbin sol kenarında ramus marginalis sinister’i verdikten sonra alt yüzde; r.posterior ventriculi sinistri, r.atrialis intermedius ve r.atrialis anastomoticus isimli dalları verir. Ramus circumflexus’un sol atrium’a verdiği dallara rr. atriales denir. Kalbin sol kenarını izleyen marginal dal , sol ventrikülü besler. Kalbin alt yüzünde dağılan ramus circumflexus, çoğu zaman sağ koroner arterin dalı olan r.interventricularis posterior ile ağızlaşır.
Sol koroner arter sol atrium, sol ventrikülün tamamı, sağ ventrikülün bir parçası, septum interventriculare’nin 2/3 ön kısmını, His demetini ve nodus sinuatrialis’i besler.
Kalp cerrahisinde, kalp beslenme açısından segmentlere ayrılır. sağ kalp’te 3, sol kalp’te ise 4 segment bulunur. Bu segmentlerin belirli arterler tarafından bağımsız olarak beslendiği kabul edilir. Sağ kalpte: Konus segmenti, sağ kenar segmenti ve arka interventriküler segment. Sol kalpte ise: Ön interventriküler segment, lateral segment, sol kenar segmenti ve arka ventrikül segmenti bulunur.

Kalbin venleri :
Kalp esas olarak sinus coronarius’a açılan büyük ve kısmende sağ atrium’a açılan küçük venlerle drene olur. Kalp venlerinin döküldükleri sinus coronarius, sulcus coronarius’un arka parçasında soldan sağa doğru uzanan geniş venöz bir kanaldır.
V.cardiaca manga; kalp tepesine yakın yerden başlar. Sol koroner arterin dalı olan ramus interventricularis anterior ile birlikte uzanır. Sulcus coronarius’a ulaşınca sola döner, kalbin sol tarafını dolanarak sinus coronarius’a dökülür. V.cardiaca magna, a.coronaria sinistra’nın beslediği alanı drene eder.
V.obliqua atrii sinistri; küçük bir ven olup, sol atrium’un arka duvarı üzerinde yer alır. Prenatal yaşamda var olan sol v.cava superior’un kalıntısıdır. Yetişkinlerde seyrek olarak görülür.
V.cardiaca media; her iki ventrikülün arka duvarından venöz kanı toplar. Sulcus interventricularis posterior’da uzanır. Sinus coronarius’a dökülür.
V.cardiaca parva; kalbin sağ kenarından başlar, sağ atrium ve sağ ventrikülün arka duvarını drene eder.
Vv.cardiacae minimae; küçük venler olup , öncelikle atriumlar olmak üzere , üzerinde yer aldıkları kalp boşluğuna doğrudan dökülürler.

Kalbin limfa damarları:
Kalp kası ve subendotelyal bağ doku içinde yer alan limfa damarları, subepikardial limfa pleksusuna açılır. Bu limfa ağından başlayan limfa damarları da, sulcus coronarius içinde koroner arterleri izleyerek nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores’e açılır.
Kalbin sinirleri:
Kalbin innervasyonunu plexus cardiacus superficialis ve profundus’tan gelen otonom sinir lifleri sağlar. Pleksus kardiakus profundus bifurcatio trachea’nın önünde, arcus aortae’nin arkasında yer alır. Pleksus kardiakus superfisialis ise, bifurcatio trunci pumonalis ile arcus aortae arasında bulunur. Her iki sinir ağını simpatik ve parasimpatik lifler birlikte yapar.
Kalbi innerve eden simpatik preganglioner liflerin nöron gövdesi medulla spinalis’te, columna intermediolateralis isimli hücre sütünun T1-T6 segmentlerinde bulunur. Postganglioner liflerin nöron gövdesi ise , turunkus simpatikusun servikal ve üst torakal ganglionlarında yer alır. Simpatik postganglioner lifler, sinüs düğümü ve atrioventriküler düğümü innerve eder. Simpatik stimülasyon kalbin vurum frekansını (atım sayısı) ve kasılma güçünü artırır. Uyarı iletimini hızlandırır. Koroner arterleri genişleterek, kalp kasına bol oksijen ve gıda maddesi gelmesini sağlar.
Kalbin parasimpatik preganglioner lifleri nervus vagus ile gelir. Postganglioner lifler kalp duvarına çok yakın konumda yer alan ganglionlardan başlar ve sinüs düğümü, atrioventriküler düğüm ve koroner damarları innerve eder. Parasimpatik stimülasyon kalbin atım sayısını azaltır ve koroner damarları kasar. Kalp ile ilgili ağrı lifleri simpatik lifler içinde medulla spinalis’in T1-T6 segmentlerinin sol tarafına taşınır. Bundan ötürü kalp ile ilgili ağrılar genellikle, sternum’un arkası, sol pektoral bölge, sol omuz ve sol kolun iç yüzü ile, ense kökü ve alt çenede hisedilir.

TRUNCUS PULMONALİS
Venöz kanı sağ ventrikülden akciğerlere taşıyan arter kütüğüdür. Sağ ventrikül içinde ostium trunci pulmonalis’ten başlar. Bu açıklıkta bulunan yarım ay şeklindeki kapaklara semiluner valvül denir. Bu kapakların hemen üst tarafında görülen hafif şişliğe bulbus trunci pulmonalis denir. Aortun önünde yer alan bu kütüğün çapı 3 cm kadardır. Vagina serosa arteriorum ile sarılı olup perikart ile örtülmüştür. Ortalama 4-5 cm uzunluktadır. Yukarıya, sola ve arkaya doğru uzanan truncus pulmonalis, arcus aortae’nın altına ulaşınca iki dala ayrılır. İki dala ayrıldığı yere bifurcatio trunci pulmonalis denir. Bu dallardan sağdakine a.pulmonalis dextra, soldakine ise a.pulmonalis sinistra denir. Sol pulmoner arter ile arcus aortae arasında ligamentum arteriosum isimli bağ bulunur. Hilum pulmonalis’e ulaşan sağ arter üç, sol arterde iki uç dala ayrılarak akciğer loblarına sokulur.

AORTA
Kan sol ventrikülden aort kanalıyla tüm vücuda pompalanır. Aorta ostium aortae’den başlar. Bu açıklıkta üç adet semiluner kapak bulunur. Kapakların hemen üst tarafında görülen hafif genişce yere bulbus aortae denir. Elastik bir yapıya sahip olan aort, sol ventrikül sistolü sırasında genişleyerek kanı kendine doğru çeker.
Kalpten çıkan aort önce öne ve yukarıya doğru, angulus sterni düzeyine kadar yükselir. Aortun bu ilk parçasına pars ascendens aortae (aortae ascendens ) denir. Daha sonra bir kavis çizerek sola arkaya doğru yönelir. Angulus sterni’den geçen enine düzlem düzeyine kadar olan bu parça arcus aortae diye isimlendirilir. Arcus aortae toraks‘a sokularak pars descendens aortae olarak devam eder. Pars descendens aortae’nın toraks boşluğundaki parçasına aorta thoracica, abdomen’deki parçasınada aorta abdominalis denir. Aorta abdominalis 4. lumbal omur cisminin önünde iki uç dala ayrılır. İki dala ayrıldığı yere bifurcatio aortae denir. Dallardan her birine arteria iliaca communis denir. A.iliaca communis articulatio sacroiliaca üzerinde arteria iliaca externa ve interna diye iki dala ayrılır. A.iliaca interna pelvis içindeki organları besler. A.iliaca externa ise ligamentum inguinale’nin altından geçerek arteria femoralis adını alır ve alt ekstremiteyi besler.
Aorta ascendens’den iki arter çıkar. Bu arterler kalbi besleyen a.coronaria dextra ve a.coronaria sinistra’dır. Arcus aortae’nın üst yüzünden üç arter çıkar. Bu arterler sağdan sola doğru sırasıyla truncus brachiocephalicus, arteria carotis communis sinistra ve arteria subclavia sinistra diye isimlendirilir. Adı geçen bu arterler baş, boyun ve üst tarafı besler.

FÖTAL DOLAŞIM

Doğumdan önceki yaşamda anne ile fötus arasındaki besin, metabolizma ürünleri ve gaz alış verişini placenta isimli organ sağlar. İnsan placenta’sı diske benzer. Placenta haemochorialis türünde olup, pars fetalis ve pars maternalis diye iki parçaya ayrılır. Placenta bariyeri anne kanı ile fötus kanının birbirine karışmasını engeller. İki kan arasındaki madde alış verişi diffüzyon yoluyla olur.
Amnion kesesi içinde bulunan fötus ile placenta arasındaki bağlantıyı funiculus umbilicalis isimli göbek kordonu sağlar. Göbek kordonu birbirine spiral şeklinde sarılmış v.umbilicalis, aa.umbilicales ve bunların arasında yer alan müköz bağ dokusundan oluşur. Ortalama 1-2 cm çapında olan göbek kordonu, 50-60 cm uzunluktadır.
Doğum öncesi dönemde yavru gerekli ihtiyaçlarını placenta aracılığıyla annesinden karşılar. Doğumla birlikte yavru ile placenta arasındaki ilişki son bulur. Yeni doğanın akciğerleri çalışmaya başlar ve ağızdan beslenir. Doğumdan sonra görevi biten placenta dışarı atılır. Doğum öncesinde gerçekleşen dolaşım ile, doğumdan sonraki dolaşım arasında birtakım farklılıklar vardır.
Fötus’ta karışık kan dolaşır. Aorta abdominalis’le alt taraflara az oranda kan gider. Kanın büyük bölümü arteria iliaca interna’nın dalı olan arteria umbilicalis’le placenta’ya taşınır. Arteria umbilicalis’ler iki tane olup, göbek kordonu içinde placenta’ya ulaşır. Oksijen oranı yüksek olan kan, v.umbilicalis aracılığıyla fötus’a ulaştırılır. Doğum öncesi dönemin başında, v.umbilicalis iki tanedir. Zaman içinde sağ v.umbilicalis kapanır. Arteriyel kan taşıyan v.umbilicalis, göbek kordonu içinde uzanarak fötus’un göbeğinden fötus’un karnına sokulur. Fötus’un karnında ligamentum falciforme hepatis içinde karaciğer’in alt yüzüne kadar ilerler. Burada üç dala ayrılır. Bir dal doğrudan karaciğer’e sokulur. Karaciğer’den v.hepatica olarak çıkar ve v.cava inferior’a katılır. İkinci dal, ductus venosus isimli kanalla v.cava inferior’a bağlanır. Üçüncü dal v.portae hepatis’le birleşerek karaciğer’e sokulur. Karaciğer’den v.hepatica olarak çıkar ve v.cava inferior’a bağlanır.
V.cava inferior alt taraf kanını sağ atrium’a taşır. Sağ atrium’un içinde ve ön tarafta v.cava inferior’a ait bir kapak bulunur. Valvula venae cavae inferioris isimli bu kapak, alt taraftan gelen kanın tümünü septum interatriale üzerinde yer alan foramen ovale’ye yönlendirir. Böylece sağ atrium’a gelen kan foramen ovale aracılığıyla sol atrium’a iletilmiş olur. Kan sol atrium’dan sol ventriküle ve oradanda aort aracılığıyla tüm vücuda pompalanır. Aorta abdominalis’le alt taraflara gönderilen kanın büyük bölümü a.umbilicalis’ler kanalıyla placenta’ya gönderilir. Burada kana oksijen yüklenir. Alt taraflara çok az miktarda kan gider.
Üst tarafın venöz kanı v.cava superior’la sağ atrium’a taşınır. Sağ atrium’a ulaşan üst taraf kanı, alt taraftan gelen kanla fazla karışmadan, ostium atrioventriculare dextrum kanalıyla sağ ventriküle geçer. Kan oksijen yüklenmek üzere, sağ ventrikül’den truncus pulmonalis vasıtasıyla akciğerlere gönderilir. Fötus’un akciğerleri çalışmaz. Bundan dolayı çok az miktarda kan fötus’un akciğerlerine gönderilir. Kanın büyük bölümü , truncus pulmonalis’in bir dalı olan a.pulmonalis sinistra ile arcus aortae arasında bulunan, ductus arteriosus isimli kanal vasıtasıyla arcus aortae’ya aktarılır. Böylece kan henüz çalışmayan akciğer yerine aort vasıtasıyla genel dolaşıma verilmiş olur.
Doğumdan sonra, dolaşım sistemi organlarında bazı değişiklikler meydana gelir. Doğum ile birlikte yeni doğanın akciğerleri çalışmaya başlar ve akciğerler kanla dolar. Akciğerlerde kana oksijen yüklenir. Oksijen yüklenen kan, vv.pulmonales’lerle sol atrium’a taşınır. Kanla dolan sol atrium’da basınç artar. Kan basınçının etkisiyle, foramen ovale’nin ağzında yer alan septum primum ve septum secundum isimli kapaklar birbirine yaklaşarak kaynaşır ve foramen ovale’yi kapatırlar. Foramen ovale’nin kapanmasıyla sağ ve sol atriumlar arasındaki ilişki kesilmiş olur. Böylece sağ kalpte venöz, sol kalpte arteriyel kan yer almış olur.
Doğumdan sonra bebeğin göbek kordonu bağlanır ve kesilir. Bu işlem sonucunda v.umbilicalis kapanarak ligamentum teres hepatis haline dönüşür. Ductus venosus da kapanır ve ligamentum venosum haline gelir. Aa.umbilicales kapanarak, karın ön duvarının arka yüzünde yer alan ve birer fibröz kordon halinde bulunan ligamentum umbilicalis medialis’e dönüşür. Arteria pulmonalis sinistra ile arcus aortae arasında bulunan ductus arteriosus kapanarak, ligamentum arteriosum adını alır. Bütün bu değişiklikler doğumu takip eden ilk birkaç günde tamamlanır.

KAYNAKLAR

1-Susan Standring.: Gray’s Anatomy. Thirty-Ninth Edition . Elsevier Churchill
Livingstone, London, 2005.
2-Keith L. Moore, Arthur F. Dalley.: Clinically Oriented Anatomy. Fifth Edition .
Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2006.
3-Richard S. Snell .: Clinical Anatomy. Seventh Edition. Lippincott Williams and
Wilkins, Baltimore, 2004.