Tiroid Hastaliklari ve Tedavisi

Tiroid Hastalıkları, Tiroid Ameliyatı

Tiroid büyümesine ilişkin ilk gözlemler M.Ö. 2700 lere dayanmaktadır. Hipertiroidizmin tanımı Parry (1786), Graves (1835) ve Basedow (1840) tara­fından, hipotiroidizmin tanımı ise Curling (1850) ve Gull (1875) tarafından yapılmıştır. Theodor Bill-roth (1829-1894) ve özellikle Theodor Kocher (1841-1917)’in tiroid cerrahisinin gelişiminde çok büyük katkıları olmuştur. 2000 tiroidektomide % 4.5 mor-talite ile ilk geniş klinik çalışmayı yapan Theodor Kocher, 1909 da Nobel tıp ödülü ile onurlandırıl­mıştır.

Embriyoloji ve Anatomi

Tiroid bezi embriyolojik hayatın 3. haftasında yutak tabanından çıkan bir tomurcukla başlar, oluşturduğu tiroglossal kanal boyunca aşağı doğru inerek trakeanm önünde isthmus ile bağlantılı iki lob halinde yer alır. 6. haftada iniş kanalı olan duk-tus tiroglossus kapanır. 10. haftada fetal tiroid iyo­du tutmaya ve bağlamaya, 12. haftada ise işlev gör­meye başlar. Embriyolojik gelişim kusuruna bağlı olarak: göç yolu üzerindeki doku kalıntılarından dil kökünde veya hyoid kemik civarında “Ektopik tiroid” ya da duktus tiroglossusun tam kapanma­ması sonucu “Piramidal lob” gelişimi, “Duktus ti­roglossus kist ve fistülleri” ortaya çıkabilir.
Tiroid bezi boynun önünde, iki lob ve araların­daki isthmustan oluşmuştur. Erişkinlerde ağırlığı 15-20 gr. arasındadır. Üst tiroid arterleri eksternal karotis arterin, alt tiroid arterleri subklavian arterin bir kolu olan tiroservikaltrunkusun dalıdır. Histolojik olarak foliküllerden oluşur. Her bir folikülün ortasında lumeni ve bu lümen etrafında sıralanmış apeksleri lumene doğru epitel hücreleri vardır. Fo­likül lumeninde tireoglobulin içeren ve kolloid adı verilen madde bulunur. Folikül hücreleri tarafın­dan yapılarak lumene atılan tireoglobulin içinde iyodlanmış ve iyodlanmamış tirozinler vardır.

Fizyoloji ve Tiroid Bezleri

Normal bir erişkinde günlük 100-150 mikrog-ram iyot alımı tiroid hormonlarının yapımı için ye­terlidir. Başlıca kaynağı besinler olan inorganik iyot sindirim sisteminden hızla emilerek ekstrasel-lüler sıvı havuzuna geçer. Tiroid hormonlarının ya­pımı ve salınımı normal koşullarda tiroid stimulan hormon (TSH)’un etkisi altında gerçekleşir. Folikül hücresi içindeki peroksidaz enzim sistemi, iyotu okside eder ve ağır bir protein olan tireoglubulin molekülündeki tirozinlere bağlar. Tireoglobuline bağlı tirozinin iyotlanması sonucu, monoiyodotiro-zin (MİT) ve diiyodotirozin (DİT)’ler oluşur. İyodo-tirozinler eşleşerek triiyodotironin (T3) ve tetraiyo-dotironin (T4) leri yaparlar. Tiroid hormonlarını içeren tireoglobulin folikül lumeninde kolloid ha­linde depolanır. Organizmanın hormon gereksini­mine ve TSH ile gelen uyarılara göre, tireoglobuli-nin yıkımı sonucu, T3 ve T4 serbest halde kana ge­çer.

Tiroidden salgılanan başlıca hormon T4’dür. Normal koşullarda T3’ün ancak % 20 kadarı doğru­dan tiroidden salgılanır. Geri kalan bölümü, T4’ün yıkılarak bir iyodunu bırakması sonucu oluşur. T3’ün plazma düzeyi T4’den çok daha düşüktür. Hücre düzeyinde aktif hormon olan T3’ün serbest fraksiyonları, hücre içine girer ve etkisini gösterir. Tiroid hormonlarının büyük bölümü (% 99, 97) kanda proteinlere bağlı olarak, dolaşır, fizyolojik aktif fraksiyonları (% 0, 02) ise kanda serbest halde dolaşır. Tiroid hormonlarını bağlayan proteinlerin başında tiroksin bağlayan globulin (TBG % 80) ge­lir. Çeşitli faktörler kan TBG düzeyini etkileyerek tiroid hormon düzeylerinde değişikliğe neden ola­bilir. Örneğin gebelik ve östrogen kullanımı TBG düzeyinde yükselmeye, akut ve kronik tiroid dışı bazı hastalıklar ile androgen kullanımı ise azalma­ya yol açarlar.

Tiroid bezinin fonksiyonununu; hipotalamus-hipofiz-tiroid ekseni ile birlikte tiroid içi otoregü-lasyon işlevi düzenler. Hipofizden salgılanan TSH tiroidde iyot tutulumunu, hormon yapımını ve sa-lınımını arttırır. Tiroid hormonlarının, özellikle T3 ün, kandaki düzeyi yükselince TSH salgılayan hüc­reler baskılanır, tiroid bezinin çalışması yavaşlar. Tiroid içi işlevlerde (otoregülasyon) tiroidin çalış­ma düzenine önemli katkı sağlar. Tiroid içinde iyot miktarının artması TSH salgısını azaltır ve T4 salınımını baskılar, iyot eksikliği ise TSH salgısını art­tırır. İyotun T4 salmımmı baskılayan etkisi TSH dan bağımsız olarak gerçekleşir. Bu etkiden özel­likle Basedovv-Gravesli hastaların ameliyata hazır­lık döneminde yararlanılır.

Tanı Yöntemleri ve Tiroid nodül

Klinik bulgulara ek olarak yapılan laboratuvar incelemeleri tiroidin fonksiyonel durumunu, gö­rüntüleme çalışmaları ise tiroidde saptanan nodül-lerin niteliğini belirlemeye yöneliktir.
Radyoaktif iyod tutulumu (RAI-U): Ağız yo­luyla verilen radyoaktif iyotun (I -131 veya I -123) tiroidde tutulması esasına dayanır. Graves hastalı­ğı, toksik multinodüler goitre ve toksik adenom gi­bi hipertiroidi vakalarında RAI-U yüksektir.

Tiroid sintigrafisi: Tiroidin radyoaktif madde verilerek yapılan görüntülemesi ile tiroid dokusu­nun morfolojisi ve fonksiyonel durumu konusunda bilgi edinilir. Bu yöntemle nodul (sıcak-soğuk-ılık) varlığı ortaya konulur. Özellikle soğuk nodüllerin saptanması habaset yönünden önem taşır. Radyo­aktif maddenin diffüz bir şekilde artmış tutulumu Graves hastalığı tanısını doğrular. Toksik adenom vakalarında otonom nodulun bulunduğu bölgede radyoaktif maddenin çok yoğun olarak tutulduğu tiroidin diğer bölgelerinin ise radyoisotopu tutma­dığı veya çok az tuttuğu belirlenir.

Serum tiroid hormon düzeyleri: Tiroid fonksi­yonunun en önemli belirtecidir. Serum total tirok­sin (TT4) değeri kişinin tiroid fonksiyonu konusun­da genel bir fikir verir. Gerektiğinde serbest tirok­sin (FT4), total triiyodotironin (TT3) ve serbest tiri-iyodotironin (FT3) düzeyleride ölçülerek, TSH dü­zeyi ve klinik bulgularla birlikte değerlendirilip, hi-potiroidi-ötiroidi veya hipertiroidi tanısı koymak mümkün olur.

Serum TSH düzeyi: Günümüzde duyarlı TSH analizleri yapılabilmektedir. Dolayısıyla kişinin ti­roid fonksiyonlarının belirlenmesinde ilk basamak TSH ölçümü olmalıdır. Genellikle vüksek TSH de­ğerleri hipotiroidi, düşük TSH değerleri hipertiro­idi göstergesidir.

Serum tiroid otoantikorları: Otoimmun tiroid hastalıklarında (Basedovv-Graves hastalığı, Hashimoto hastalığı ve diğer otoimmun tiroiditler) tiroid otoantikorlarınm varlığının gösterilmesi hastalığın tanısını doğrular ve bu hastalıklarda tedavi yanıtı­nın izlenmesine yardımcı olur.

Serum tiroglobulin düzeyi (Tg): Tiroiditlerde, Graves hastalığında, multinodüler guvatrda ve ti­roid dokusunda harabiyete yol açan hastalıklarda yüksek bulunur. İyi diferansiye tiroid kanserlerinin tedavi sonrası izlenmesinde büyük yarar sağlar.

Tiroid ultrasonografisi (Tiroid US): Basit, ucuz, güvenli, hastaya ve tiroid dokusuna zararsız bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntemle boyunda saptanan bir kitlenin tiroidle ilişkisi yanında solid veya kistik olduğu da belirlenir. Tiroid nodülleri-nin tanısında ve izlenmesinde yarar sağlar.

İnce iğne aspirasyon biopsisi (İİAB): Tiroidde saptanan nodüllere iğne ile girilerek alman mater­yalde sitolojik inceleme yapılır. US eşliğinde uygu­lanması daha güvenli veriler elde edilmesini sağ­lar. Tiroid nodüllerine ameliyat öncesi tanı konul­masını sağlayan tek yöntemdir.