TEKRARLAYAN GEBELİK DÜŞÜKLERİ

Dr.F.Bahar Atasoy
Doç.Dr.Ruşen Aytaç

Tanım
Tekrarlayan gebelik kaybı;gebeliğin ilk üç ayında ardarda enaz üç kez ortaya çıkan kendiliğinden olan düşüklere verilen addır.

Çiftlerin yaklaşık 2sinde bu sorun vardır. Bu durumun tanı ve tedavisi üremeyle ilgilenen tıp dallarının en güç konularından birini oluşturur.
Etyoloji Sebepler
Tekrarlayan düşük nedenlerini;
1.Uterus Rahim yapısal bozuklukları ve serviks rahim ağzı yetersizliği
2. Endokrin hormonal bozukluklar
3. Enfeksiyon hastalıkları
4. Kromozomal bozukluklar
5. Otoimmün hastalıklar Bağışıklık sistemi hastalıkları
6. Çevresel ve diğer faktörler
olarak sıralayabiliriz. Herbirini ayrı ayrı ele almak gerekir.

1 Uterus Rahim yapısal bozuklukları ve serviks rahim ağzı yetersizliği
Rahim ağzı yetersizliği özellikle gebeliğin 4. ve 6. ayları arasında rahim ağzının sancısız bir şekilde açılması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla yaşayamayacak bir fetusun dışarı atılmasıyla ortaya çıkan durumdur. Uygulanan tedavi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş konurMcDonald ve Shirodkar ameliyatları buna örnektir.
Uterusun yapısal bozukluklarıysa myom, rahim içi yapışıklıklar, rahim içinde bir bölmenin olması Uterin septum, çift uterus Uterus didelfis ve diğer şekil bozukluklarıdır. Tekrarlayan gebelik kaybı olanlarda bu bozuklukların sıklığı 10-15 ir. Bu bozukluklar damarlanmayı kötü yönde etkileyerek yada uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp, değiştirerek, fetusun yerleşeceği bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir. Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.

2 Endokrin hormonal bozukluklar
Esasen üç tür bozukluk tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak akla gelmektedir. Bunlar diyabet hastalığı, tiroid bezi hastalıkları, adet düzeniyle ilgili bozukluklardır.
Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı iyi bilinir; yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır.
Tiroid hastalığının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroid homonlarına bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir.
Adet düzeniyle ilgili bozukluklar çoğunlukla ovulasyon yani yumurtlamayla ilgili aksaklıklarda görülür. Özellikle gebeliğin devamı için gerekli olan progesteron hormonunun yetersizliğine yol açan bozuklukların tekrarlayan düşüklere neden olabileceği düşünülmektedir. Tanı rahim iç zarından alınan biopsilerle konur. Tedavisiyse eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı dönemde bu hormonun yerine konmasıdır.

3 Enfeksiyon hastalıkları
Virüs ve bakterilerin neden olduğu enfeksiyonların gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir. Listeria monocytogenes, Toksoplasma türleri, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum bu mikroorganizmalardan en sık görülenlerdir. Ne varki bunların tek bir kez düşüğe neden olduğu bilindiği halde tekrarlayan düşük sebebi oldukları tam olarak kanıtlanamamıştır.

4 Kromozomal bozukluklar
Tekrarlayan düşüklerde çiftlerin 5inde anne-babaya ait kromozomal bozukluk bulunmuştur. Bu sıklık genel toplumdakinden belirgin bir şekilde yüksektir. Düşük tekrarını öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapılması yardımcı olabilmektedir. Edinilen bulgular genetik danışmanlıkta dayanak oluşturmaktır. Düşük materyalinin kromozomal analizi de tedavi yönteminin başarısızlığı araştırılırken yararlı olmaktadır.

5 Otoimmün hastalıklarBağışıklık sistemi hastalıkları
1980li yıllarda araştırmacılar anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta normalden sapma sonucunda oluşan, savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan fakat tam olarak tanımlanamayan bir faktörün uyarısıyla yapılan oluşumların tekrarlayan düşük nedeni olabileceğini öne sürmüşlerdir. Bu maddeler ile fetus ölümü arasında net ilişkiler saptanmıştır. Bunların etki mekanizması; plasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozuklukları oluşturmasıdır. Bu tür hastaların canlı bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düşük doz aspirin tedavisi antikoagulan denen heparin adlı bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir.

6 Çevresel ve diğer faktörler
Gebelik kaybı anne yaşıyla artmaktadır. 35 yaş üzeri kadınlarda genç kadınlara oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalır. 40 yaşın üzerindeki kadınlarda düşük riski 50ye yaklaşır. Kadınlar bu riskler konusunda eğitilmelidir.
Kadınların işe başlamasının düşük riskini artırmadığı İskandinav ülkelerindeki çalışmalarda gösterilmiştir. Bununla birlikte hastaların çalıştıkları yerde gebeliği riske sokacak kimyasallarla karşılaşmadıklarından emin olmak gereklidir.
Sigara ve alkol kullanımı düşük riskini artırmaktadır. Pasif sigara dumanına maruziyetin etkisi hakkında net bilgiler yoktur.
Psikolojik faktörler güç incelenebildikleri için tekrarlayan düşük nedeni olup olmadıkları net değildir.

Tekrarlayan Gebelik Kaybı Olan Hastaların Takibi
Tekrarlayan gebelik kaybı olan hastayı ele alırken en önemli yaklaşım eğitim ve destektir. Hastalar çoğunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybın anne yaşıyla birlikte artacağı konusunda eğitilmeli, erken doğum ve dış gebelik gibi diğer gebelik komplikasyonlarının artmış riski altında olduklarını bilmelidirler. Sağlıklı bir gebeliğin zarar görmesinin zor olduğu ve normalde rahim kramplarının artmasına neden olan cinsel ilişki ve egzersiz gibi aktivitelerin sağlıklı bir gebeliği bozmayacağını söylemek yararlıdır.
Değerlendirmeye başlamak için bir çiftin başından geçen düşük sayısı kısmen klinik pratiğe ve gerekli testlerin maliyetine bağlıdır. Genellikle 35 yaş altındaki kadınlarda üç düşükten, daha ileri yaştakilerdeyse iki düşükten sonra laboratuar çalışmaları yapılmalıdır. Bu laboratuar yükünü ve sağlık hizmetlerinin maliyetini belli oranda azaltmak içindir. Bununla birlikte bazen bir çift uzun bir zaman beklemek isterken bir başkası tüm araştırma programının ilk düşükten sonra uygulanmasını isteyebilir.
Düşük yapan çiftler tam bir değerlendirme ile başarılı bir tedavi sonrasında gebe kalınca ilk üç ayda yoğun doktor desteğine ihtiyaç duyarlar.
Ultrasonografik olarak 8. gebelik haftasında kalp atımının saptanmasının düşük riskini 3-5e düşürdüğü konusunda çiftler bilgilendirilmelidir. Bu çiftlere bir hedef ve korkularını bebeği kollarına alana kadar ertelemelerine yardım eder.