Tamamen Basarisiz Spinal Anestezi

Sezaryen icin intratekal anestezi uygulamasi genel olarak kolay uygulanabildigi, hizla ilac etkisi baslatilabildigi ve iyi bir anestezi sagladigi icin tercih edilen metoddur. Ancak, -bazilarimizin yasadigi gibi -nadirde olsa bazen teknik uygulama yada verilen ilacla ilgili bir sorun olmamasina ragmen hic bir motor yada duysal blok gelismez. Bu fenomen sadece bizim karsilastigimiz bir sorun degil… Dr Hoppe International Journal of Obstetric Anesthesia (2007)’ de yayinladigi makalede benzer sorunlarin yasandigi 4 vakayi anlatiyor ve bunlari tartisiyor.
Vakalarin tumunde spinal enjeksiyon ayni standart teknikle gerceklestiriliyor. Yazida teknigin uzun uzun tarif edildigini goruyoruz. Bunun nedeni yazarlarin uygun olmayan teknikle gerceklesen yetersiz veya basarisiz spinal anesteziyi (ornegin BOS akisi dogrulanmadan yapilan enjeksiyon) degil, dogru teknige ragmen hic bir blok olusmayan spinal anestezi vakalarini anlatmak istemeleri…
Bu teknikte, anestezistler giris yapabilecekleri bolgeyi steril sekilde hazirladiktan sonra, hasta oturur/sol lateral pozisyonda iken cilt ve ciltalti dokular supraspinoz ligamana kadar 1-2 mL %1 lidokain ile uyusturuluyor. Bundan sonra 19G introducer icinden 27 veya 25G Whitacre igne bir klik hissedilene kadar ilerletiliyor. Tum vakalarda igne icindeki mandren geri cekildiginde Whitacre ignenin ucunda engellenmemis bicimde akan berrak sivi gozleniyor. Lokal anestetik solusyonu iceren siringa Whitacre ignenin ucuna takildiktan sonra BOS akisi 0.2 mL aspirasyon ile dogrulaniyor. Ardindan daha onceden belirlenmis miktardaki lokal anestetik ve opioid karisimi yavas yavas intratekal bosluga veriliyor. BOS akisi tekrar 0.2 mL lik aspirasyonlarla enjeksiyonun yarisinda ve sonunda kontrol edilip, dogrulaniyor. Sonrasinda Whitacre igne ve introduseri cikartilip hasta yatiriliyor ve sol lateral pozisyona aliniyor. Hastalarin duysal blogu enjeksiyondan 5 dakika sonra kuntlestirilmis pin-prick, hafif dokunma ve soguga duyarlilik kaybi ile degerlendiriliyor ve motor blok ise Bromaj skalasi ile kontrol ediliyor.

1. Vaka :
30 yasinda nullipar gebe (boy 166 cm, agirlik 81 kilo) travayin ilerlememesi nedeniyle kategori 3 (yari-elektif) sezaryen endikasyonu aliyor. Hastanin gecmis tibbi hikayesinde ozellik yok. L3-4 seviyesinden oturur pozisyonda yukarida bahsedildigi gibi 4. yil asistani tarafindan spinal anestezi uygulaniyor. Hasta injeksiyon sirasinda parestezi tariflemiyor. Serbest BOS akisi hem 2.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain+ 15 mikrogram fentanil verilmesinden once, hem verilmesi esnasinda, hem de verildikten sonra dogrulaniyor. Injeksiyonu takiben 10 dakika sonra duysal ve motor blok gozlenmeyen gebede bunun uzerine bir anestezi uzmani tarafindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Epidural aralik ciltten 5.5 cm derinlikte, saline direnc kaybi teknigi ile 16 G Tuohy igne ve L2-3 araligindan orta hatta bulunuyor; 25 G Whitacre igne tekrar spinal araliga yerlestiriliyor, BOS akisi tekrar 2.5 mL %0.5 hiperbarik bupivakain ve 15 mikrogram fentanil injeksiyonu oncesinde, sirasinda ve sonrasinda dogrulaniyor. Epidural kateter rahatlikla ilerletiliyor, hasta injeksiyon esnasinda parestezi tariflemiyor. Yine injeksiyonu takiben 10 dakika icinde motor ve duysal blok gozlenmiyor. Bunun uzerine 1:200 000 adrenalin iceren 16 mL %1.5 izobarik lidokain ve 100 mikrogram fentanil epidural kateterden bolunmus dozlarla veriliyor, bu sekilde T4 e ulasan bir duysal blok 15 dakika icinde saglanip, cerrahi olaysiz sekilde yaptiriliyor.
Yasanan olaylardan dolayi hasta 4 ay sonra MRI (magnetic rezonans goruntuleme) icin gonderiliyor, ancak yasanan basarisiz spinal deneyimlerini aciklayacak herhangi bir anatomik sorunla karsilasilmiyor. 3 yil sonra hasta tekrar elektif sezaryan icin hastaneye basvuruyor. Bu sefer baska bir uzman tarafindan yine L3/4 araligindan kombine spinal-epidural teknik ile blok gerceklestiriliyor. Spinal ponksiyon sonrasi BOS akisi gozleniyor ve intratekal injeksiyon gerceklestiriliyor. Ancak 10 dakika sonra herhangi bir duysal ve motor blok ile karsilasmayinca epidural kateter ile cerrahi anestezi saglaniyor.

2. Vaka :
29 yasinda multipar anne ikinci dogumu icin epidural analjezi istiyor (ilk dogumu da epidural kateter ile gerceklesmis). Kateter takilmasi esnasinda gelisen parestezi kateterin cekilmesine gerek kalmadan kendiliginden geciyor ancak takipte yamali bir analjezik blok olustugu farkediliyor ve durum 10 mL %0.125 izobarik bupivakain+ 2 mikrogram/mL fentanil iceren solusyonla veya 8 mL %2 izobarik lidokain ile duzeltilemiyor. Hasta tekrar epidural kateter takilmasini reddediyor ancak daha sonra fetal distress nedeniyle kategori 3 sezaryen endikasyonu konuluyor. Yamali blok dusunulerek, ameliyathanede epidural kateter cekiliyor ve yerine 4. sene asistani tarafindan L3-4 araligindan spinal anestezi veriliyor. 20 dakika sonrasinda herhangi bir blok gozlenmeyince uzman tarafindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Yine spinal komponent 10 dakika sonra ise yaramayinca, epidural kateterden toplam 14 mL %2 izobarik lidokain ve 100 mikrogram fentanil ile cerrahi anestezi saglaniyor. 3 ay sonra cekilen MRI taramasinda durumu aciklayacak herhangi bir ozellige rastlanmiyor.

3. Vaka:
28 yasinda Tip I Diabetes Mellituslu nullipar annede fetal distress nedeniyle kategori 2 (ivedi) sezaryan karari aliniyor. Uzman tarafindan standart teknik kullanilarak spinal anestezi gerceklestiriliyor ve BOS serbest akisina ragmen 10 dakika sonra herhangi bir duysal veya motor blok gelismiyor. Kotulesen fetal durum nedeniyle genel anestezi uygulaniyor. Cerrahi 45 dakika devam ediyor ve hasta uyandiktan sonra herhangi bir spinal anestezi etkisine rastlanmiyor.

4. Vaka:
32 yasinda Tip I diabetli nullipar anne makat gelisi nedeniyle elektif sezaryen endikasyonu aliyor. Hastaya bir uzman tarafindan L3/4 araligindan anlatildigi sekilde spinal anestezi uygulaniyor ancak 15 dakika sonra blok gozlenmiyor. Bunun uzerine L2/3 araligindan spinal injeksiyon tekrar ediliyor fakat yine blok olusturulamiyor. Son olarak L3/4 araligindan kombine spinal-epidural teknik uygulaniyor. Yine serbest BOS akisina ragmen spinal komponent ile cevap alinamiyor. Daha sonrasinda 16 mL %2 izobarik lidokain+ 100 mikrogram fentanil ile epidural kateterden cerrahi anestezi 15 dakika icinde saglaniyor.

Yazarlar bu sonuclarin anatomik sorunlara veya ilacla ilgili sorunlara bagli olabilecegini tartisiyorlar.

Anatomik Anormallikler:
Ekstradural kistler arasinda bulunan Tarlov kistleri posterior spinal sinir koklerini saran meninks dilatasyonudur ve en sik lumbosakral sinir koklerinde bulunurlar. Eriskinlerdeki siklik % 4.5-9 arasinda degismektedir. Genellikle asemptomatik olan ve herhangi bir tedavi gerektirmeyen bu kistler ancak eger BOS ile devamliliklari varsa buyuyebilir ve basi semptomlarina neden olabilirler. BOS icerdikleri halde intratekal alanla iliskileri bazen kesilebilir ve MRI ya da BT miyelografide gosterilemeyebilirler. Boylesi bir durumda, kist icine girildiginde berrak BOS akisi gozlenebilir fakat verilen ilaclar kauda equinaya ulasmaz ve noroaksiyel anestezi saglanamaz. Anlatilan vakalardan ikisinde anatomik sorunlarin varligini tespit icin MRI cekilmis ancak hic bir seye rastlanamamistir. Bunun nedeni bu tur kistleri gostermek icin MRI’in yeteri kadar duyarli ve spesifik olmamasindan kaynaklanabilir. Kistlerin varligini gostermek icin MRI miyelografi daha duyarli bir yontemdir.
Bunun disinda cesitli anatomik calismalarda subaraknoid boslukta trabekuller olabilecegi gosterilmistir, bu tur anatomik bariyerler anestetik ajanin sinir koklerine yayilimini kisitlayabilir veya engelleyebilir.
Yine yetersiz spinal anestezinin (dikkat basarisiz degil, yetersiz) nedenleri arasinda anormal derecede genis lomber spinal kanal ve dural ektazi bildirilmistir.

Ilac Yetersizligi:
Olasi ilginc senaryolardan biri de lokal anestetik ajanlara karsi rezistans varligidir. Daha once bildirilmis vakalardan birinde de 6mL %1 lidokain ile cilt infiltrasyonunda cilt anestezisi saglanamayan bir gebede planlanan kombine spinal- epidural tekniginden vazgecip, sadece spinal anestezi yapilmasina karar veriliyor. BOS akisi gozlendikten sonra 1.2 mL %0.75 bupivakain, 50 mikrogram fentanil ve 250 mikrogram prezervatif icermeyen morfin intratekal olarak veriliyor. Hasta kalcalarinda bir sicaklik hissetmesine ragmen 20 dakika sonra herhangi bir motor yada duysal blok gerceklesmemesi nedeniyle genel anesteziye geciliyor. Yine literaturde anlatilan bu vakada hastanin ilk sezaryen deneyimi sirasinda da ayni sorunlarin yasandigindan bahsediliyor. Bu vakanin yazarlari nedenin sodyum kanallarindaki genetik bir anormallikten kaynaklanabilecegi fikrini one suruyorlar.

Son olarak anektodal olarak diabetik hastalarda spinal anestezinin yetersiz veya basarisiz kalma oraninin daha yuksek oldugu soylenir. Yazarlar bu yazida anlatilan 2 vakaninda diabetik olduguna dikkat cekiyorlar.