Spinal Analjezi

Spinal Analjezi

Travayın erken dönemlerinde sürekli bir epidural anal­jezi sağlanmamışsa operatif bir vajinal doğum ya da plasentanın elle ayrılması gerektiğinde spinal blok ge­rekli olabilir. Spinal blokun etkisi hızlı başlar, ağrı ke­sici özelliği güçlüdür ve belirgin bir motor blok yapar. Bu durum özellikle rotasyonal forseps kullanımında ve sezaryende avantaj oluşturur.

Çıkımda forseps uygulanacaksa sadece sakral kök­leri bloke eden analjezi tercih edilir. Burada analjezi perine derisi ve vajinaya sınırlı olup motor blok ve diğer komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Bu amaçla 0,5 mi hipertonik lignocaine solüsyonu gebe otururken uygulanır ve anne bu pozisyonda 3 dk. tutulur.

Alt spinal blok rotasyonal forseps ve plasentanın elle çıkarılması için yeterli analjezi sağlar. Bu teknikle oluşturulan blok onuncu torasik dermatoma dek yük­selir (T 10).

Teknik

Diğer bölgesel bloklarda olduğu gibi steril şartlarda ça­lışmaya özen gösterilmelidir. Damar yolu açılarak kris-talloid bir sıvı ile yükleme yapılır. Hastaya oturur ya da lateral yatar şekilde pozisyon verdirilir. Hastanın pozisyonu lokal anestezik maddenin yayılımını et­kilerse de, blokun sınırlarının önceden be­lirlenememesi spinal blokun dezavantajlarından bi­risidir.

İlk olarak üçüncü ya da dördüncü lumbal aralık hi­zasına cilt altı anestezik verilir. İnce spinal bir iğne (25 G ya da 26 G) kullanılarak postspinal baş ağrıları in-sidansı ve şiddeti azaltılmaya çalışılır. Bu iğnenin çok ince olması nedeniyle 19 G iğne için kullanılan bir mandren de kullanılmalıdır. Ancak mandrenin 2 cm’den fazla sokulmaması gerekir. 19 G iğnenin içinden spinal bir iğne geçirilerek dikkatlice ilerletilir. Li-gamentum flavum geçildiğinde bir dirençle karşılaşılır. Bu andan itibaren iğne yalnızca 1-2 mm daha iler­letilir. Daha sonra stile çekilerek iğnenin subaraknoid alanda olduğundan emin olmak için aspirasyon yapılır. Bu kadar ince bir iğneden beyin-omurilik sıvısı rahatça gelemez. İğneden beyin- omurilik sıvısının gelip gel­mediğine bakılmadan lokal anestezik verilmemelidir. Gelen sıvı kanlı ise iğne çıkarılmalı ve ponksiyon başka bir yerden tekrarlanmalıdır. Lokal anestezik en­jeksiyonu rahatsızlık verirse sinir kökü ya da omuriliğe zarar vermekten kaçınmak için enjeksiyon derhal dur­durulmalıdır.

Komplikasyonlar

Hipotansiyon: Preganglionik sempatik blok nedeniyle oluşur. Preganglionik sempatik blok periferde va-zodilatasyona ve kalbe dönen kan miktarında azal­maya neden olur. Bu durum şiddeti spinal blokun ya­yıldığı alana bağlı olup beraberinde bradikardi gelişebilir. İstenmeden oluşturulan yüksek bir spinal blok, solunum felcine ve apneye yol açabilir. Bu komplikasyonun tedavisi epidural anestezi konusunda anlatılmıştır.

Postspinal başağrısı: Dural ponksiyon nedeniyle olu­şan BOS kaybına bağlı olarak BOS basıncında düşme görülür. Bu da işlem sonrası başağrılarına neden ola­bilir. Parapleji ve geçici paraestezi gibi nörolojik komplikasyonlar bildirilmişse de bunların görülme sık­lığı oldukça azdır. Bu tür komplikasyonlar sinir kök­leri ya da omuriliğe verilen mekanik hasar veya kim­yasal ya da infeksiyöz araknoidite bağlı olarak gelişir.

Travayın İkinci Evresinde Takip ve Yardım

Travayın ikinci evresi ekspulsif dönem olup serviksin tam açılmasıyla başlar ve çocuk doğuncaya kadar devam eder. Normal spontan bir travayda ikinci ev­renin süresi primigravidler için 39 dk, multiparlar için 15 dk’ dır (Stewart, 1984). Bu süreler içinde bebeğin doğmaması mutlaka operatif doğumu gerektirmez, ancak fetusun pozisyonu ve pelvise yerleşimi ile ilgili bir sorun olup olmadığının tekrar değerlendirilmesi ge­rekir. Epidural blok uygulanmış gebelerde baş çıkıma dek geldiği halde annenin ıkınma hissi kısıtlandığı için doğum gecikebilir.
Fetusun pozisyonu tam olarak değerlendiriliyorsa ve baş oksipito-anterior pozisyonda ise ve belirgin bir bos oluşumu yoksa ikinci evrenin bir süre daha devam et­mesine izin verilebilir. Fetal kalp atımlarında ciddi deselerasyon ya da hipoksi ve asidoz belirtileri yoksa an­nenin ıkınmaları gelene kadar beklemenin bir sa­kıncası yoktur.

İkinci evrede bir saatten fazla beklenmesi söz konusu ise mutlaka deneyimli bir doğumcu tarafından tekrar gözden geçirilmelidir. Bu durum özellikle travayın bi­rinci evresinin son yarısı, yani kollumun 7 cm’ den tam açık olana dek geçen süre, üç saatten uzun ise önem kazanmaktadır (Davidsen ve ark., 1976). Bu tür ol­guların dikkatli bir şekilde yeniden muayene edilmesi ve daha deneyimli bir doğumcuya danışılması gerekir. Bu olay günümüz doğumcularına, kollumun tam açık oluşunun vajinal doğum için geri dönüşü olmayan bir nokta olmadığını gösterir.