Solunum Komplikasyonlari – Alektazi

Solunum Komplikasyonları

Göğüs ve karın ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonların en sık rastlananı solunum siste­mine ait olanlardır. Ameliyat sonrası ölümlerin % 5-30’undan sorumludur. Pelvis ve diğer alt karın ameliyatlarından sonra solunum komplikasyonu oranı düşüktür. Kronik bronşit, amfizem, astım, si­gara, yaşlılık, şişmanlık ve kalp hastalıkları gibi faktörler riski artırır.

Uyandırma döneminde yetersiz solunum: Anesteziden uyandırma döneminde yetersiz solu­num ve gaz alışverişinin azalmasına yol açan çeşit­li faktörler bulunmaktadır. Anestezik maddelerin etkisinin uzaması sonucu solunum merkezinin deprese olması, PaCC^’nin artmasına ve PaC^’nin düşmesine neden olur. Sigaranın ameliyattan önce bırakılması, derin solunum egzersizleri (Triflo), bronş genişleticileri ve antibiyotik verilmesi, ödem ve kalp yetersizliğinin tedavisi gibi preoperatif ha­zırlıklar postop dönemde solunum komplikasyon-larınm azalmasında önemlidir. Üst karın ameliyatlarında keşi ağrısına bağlı yüzeyel solunumu önle­mek için sistemik analjezik veya keşi yerine lokal anestezik uygulaması çok etkili olur.

Atelektazi: En sık görülen solunum komplikasyonudur. Ameliyat sonrası ilk 48 saatte görülen ateşin %90 sebebidir. Karın ve toraks ameliyatı ge­çirenlerde, yaşlı, şişman, sigara içen ve solunum hastalığı olan hastalarda daha sık görülür. Yüzeyel solunum, anestezinin silier kirpiksi hareketleri ya­vaşlatması, diyafragma hareketlerinin yetersizliği, üst karın ve toraks ameliyatlarında ağrının solu­num ve öksürmeyi kısıtlaması bronş ve bronşiyol-lerdeki sekresyonun anlamamasına yol açar ve 1 mm’den küçük bronşioller kapanır. Bu durum ak­ciğerin bir bölümünün kollabe olmasına yol açar. Kollabe olmuş akciğer segmentlerinde kan dolaşı­mı santiar yolu ile olduğundan kanın oksijenlen-mesi azalır. Kan oksijen seviyesi düşer (PaC>2 70 mmHg’nın altına). Hipoksiye bağlı taşipne nede­niyle PaCC”2 normal bulunur. Atelektazik segment-te infeksiyona eğilim artar.
Atelektazinin ilk belirtisi ateş, taşipne ve taşi-kardidir. Fizik muayenede diyafragmada yüksel­me, akciğer kaidelerinde yaş railer, solunum sesle­rinde azalma görülür. Akciğerin bir lobunda ate­lektazi olmuş ise o taraftaki sesler kaybolur.

Erken mobilizasyon, öksürtme, yatakta pozis­yon değiştirme, derin solunum egzersizleri (Triflo) gibi basit tedbirlerle atelektezi gelişmesi önlenebi­lir. Sırta kuvvetli perküsyon, öksürtme ve nazotra-keal aspirasyonla hava yolu açılarak tedavisi sağla­nır. Müküs çözücü ve ekspektoran ilaçlar verilir. Postüral drenaj uygulanır. Bronkodilatatör ve mu-kolitik ilaçların inhalasyon yoluyla verilmesi ve so­lunum havasının nemlendirilmesi çok etkili olmak­tadır. Büyük bir bronşun atelektazisi intrabronşiyal endoskopik aspirasyonla tedavi edilir.

Akciğer aspirasyonu: Erken ameliyat sonrası reflekslerin henüz tam olarak dönmediği uyanma döneminde kusmuk, kan, cerahat veya sekresyon-larm solunum yollarına aspire edilmesi ile gelişir. Kafa travmalı hastalar, hamileler ve karın içi basın­cın arttığı ve mide motilitesinin azaldığı hastalar ve barsak tıkanması olanlarda aspirasyon riski fazla­dır. Aspirasyon sonucu hastaların %50’sinde pnö-moni gelişir ve mortalitesi yüksektir.

Aspirasyona bağlı hasarın derecesi aspire edilen sıvının miktarı, pH’sı ve sıklığına bağlıdır. Eğer as­pire edilen sıvının pH’sı 2.5’un altında ise kimyasal pnömoni gelişir. Klinik olarak taşipne, yaş railer ve hipoksi başlar. Siyanoz, nefes darlığı ve apne izle­nir. Akciğer grafisinde lokal hasar ve infiltrasyon tesbit edilir.

Aspirasyondan korunmak için hastaların elektif ameliyatlardan 12 saat önceden aç bırakılması, mi­de obstrüksiyonu veya ileus nedeniyle ameliyat edilecek kişilerin ameliyattan önce nasogastrik son­da ile midelerinin boşaltılması, ameliyat öncesi tek doz H2 reseptör antagonistlerinin verilmesi gibi tedbirlerle profilaksi sağlanabilir. Aspire edilen materyel, endotrakeal tüpten veya brokoskop yar­dımı ile geri emilir. Bronşların serum fizyolojikle ir-rigasyonu sağlanır. Bronkodilatör ilaçlar verilir. Akciğer ödemini önlemek için kortikosteroidler (Hidrokortizon 30 mg/kg/gün) verilir. Pozitif ba­sınçlı solunum uygulanır. Profilaktik antibiyotik verilir.

Pnömoni: Postoperatif ölümlerin en sık nedeni­dir. İntraperitoneal enfeksiyonu olan ve uzun süre­li ventilasyon desteği gereken hastalarda risk yük­sektir. Atelektazi, aspirasyon, orofaringeal kirlen­me ve sekresyon önemli predispozan faktördür. Ameliyat sonrası erken dönemde öksürük refleksi bronşları yeterince temizleyemez. Ayrıca endotra­keal entübasyon mukosiliyer sisteme zarar verir. Alveolar makrofajlarm fonksiyon yeteneği, akciğer ödemi, oksijen verilmesi ve kortikosteroid ilaçlar gibi faktörlerin etkisiyle bozulur ve antibakteriyel savunmayı zayıflatır. Postoperatif pnömoninin ya­rıdan fazlasına gram negatif bakteriler sebep olur. Bunların kaynağı orofaringeal sekresyondur. Pse-udomonas aeroginosa ve klebsiella gibi solunum makinalarına yerleşen bakteriler inhalasyon yoluy­la akciğerlere ulaşarak enfeksiyonlara yol açabilir.

Klinikte yüksek ateş, taşipne, trakeobronşiyal sekresyonun artması izlenir ve tedavi edilmediği zaman sepsis bulguları eklenir. Solunum seslerinin dinlenmesinde yaş railer, ve solunum seslerinin azalması tesbit edilir. Akciğer grafisinde yaygın ve­ya lober enfiltrasyon alanları görülür.

Pnömoniden korunmak için orofaringeal sek-resyonlarm temizlenmesi, hava yolunun açık tutul­ması, aspirasvonun önlenmesi, derin solunum yaptırılması, hastanın öksürtülmesi ve solunum egzer-zisi yaptırılması gerekir.

Akciğer ödemi: Pulmoner kapiller hidrostatik basıncı, plazma onkotik basıncından fazla olursa sı­vı alveollerin içine dolmaya başlar ve akciğer öde­mi oluşur. Ameliyat sonrası dönemde akciğer öde­mi, yaşlı hastalarda ve çocuklarda sıvı yüklenmesi, yaşlılarda myokard enfarktüsüne sekonder myo-kard yetmezliği, sol kalp yetmezliği, sepsis, karaci­ğer yetmezliği gibi nedenler sonucu oluşur. İlerle­yen dispne, taşipne, hava açlığı gibi semptomlar iz­lenir. Dinlemekle akciğer kaidelerinde yaş railer duyulur. Boyun venleri belirgin hale gelir. Santral venöz basınç 20 cm H2O’dan yüksek bulunur. Ak­ciğer grafisinde yaygın konjesyon saptanır.

Yaşlı ve kalp hastası olanlarda hipoksiye engel olma, aşırı sıvı yüklemeden kaçınma, sıvı verilir­ken santral venöz basıncın kontrol edilmesi gibi tedbirler olayı önler. Tedavi için sıvı kısıtlanır, fu-rosemid gibi diüretikler verilir. Düşük doz dopa-min (2-5 mikrogr/kg/gün) İV perfüze edilir. Kalp yetmezliği saptanırsa dijitalize edilir. Bu tedavilere cevap gecikirse pozitif basınçlı ventilasyon uygula­nır.

Akciğer embolisi ve enfarktüsü: Ameliyat son­rası dönemde ekstremitelerde oluşan, subklinik seyreden veya semptomları olan derin ven trombo-zu sonucu bir trombüsün veya uzun kemik kırıkla­rı sonucu yağ embolilerinin pulmoner arter veya dallarınından birini tıkaması sonucu akciğerde en­farktüs oluşur. Genellikle ameliyat sonrası 7.-10. günlerde görülür. Taşipne, taşikardi, hemoptizi ve yan ağrısı gibi klinik belirtiler verir. Bazen sadece taşipne ve anksiyete izlenir. Akciğer grafisinde ak­ciğer parankiminde üçgen tarzında yoğunluk artışı görülür. Tanı, akciğer sintigrafisi veya akciğer anji­ografisi ile konur. Pulmoner arterin büyük dalları­nın birinde emboli, hastanın birden kaybedilmesi­ne neden olur.

Tedaviye antikoagülan ajanlar ile başlanır. He-parin günde 20.000 Ü verilir. Profilaktik antibiyotik verilir. Nazal oksijen uygulanır veya gerekirse en­dotrakeal tüp yerleştirilerek solunuma yardım edi­lir. Pulmoner arterin büyük dallarından birinin tı­kanmasında streptokinaz ve ürokinaz gibi fibrino-lifik ajanlarla embolusun eritilmesi denenebilir. Antikoagülan tedaviye rağmen emboli tekrarlamakta ise, hastanın hayatının tehdit edici durum varsa vena kava inferior içine şemsiye şeklinde filt­re yerleştirilir veya vena kava inferior bağlanabilir.

Adult respiratuar distres sendromu (ARDS):

Akut solunum yetmezliği, yağ embolisi, sepsis, yaygın pnömoni, akciğer kontüzyonu, mültipl transfüzyonlar, aşırı sıvı verilmesi, dissemine intra-vasküler koagülopati, aspirasyon pnömonisi, akut pankreatit ile veya bu faktörlerin kombinasyonu sonucu oluşur. Bu faktörlerin etkisi ile hipoventi-lasyon gelişir, oksijen perfüzyonu ve alveoler oksi­jen diffüzyonu bozulur. Akciğerdeki değişiklikler alveol duvarındaki kapillerlerden interstisyuma sı­vı geçişi ile başlar. Interstisyel kapiller membranm daha fazla bozulması ile sıvı geçişine protein geçişi de eklenir. Akciğerde arterio-venöz fistüllerin sayı­sı artar. Akciğer ventilasyon hacmi ve fonksiyonel rezidüel hacim azalır. Solunan oksijen konsantras­yonunun artmasına duyarsız hipoksemi meydana çıkar. Alveoller sıvı ile dolar ve ilerleyici olarak kol-laps gelişir. Hastalarda taşipne, huzursuzluk, hi­poksemi, konfüzyon ve ilerleyici dispne izlenir. Er­ken dönemde pozitif basınçlı ventilasyon yapılır. Sepsis, vd. gibi esas hastalığa yönelik tedavi yapı­lır.