Sedasyon ve Rejyonel Anestezi – 1

Bulutların Üstünde Yürümek…….

Rejyonel anestezide gerek blok yapılırken gerekse anestezinin idamesi sırasında sedasyon uygulanması hasta konforunu arttıran, memnuniyeti olumlu olarak etkileyen önemli bir faktör… Ne kadar sedasyon, hangi ajan, hangi yöntem, hangi kombinasyon üzerine pek çok çalışma yapılıyor. Gündemdeki bu konu erişkin hastada sedasyon ve rejyonel anestezi üzerine uzun bir derlemede enine boyuna irdelenmiş. Bu derlemeyi birinci bölümde genel bilgiler, ikinci bölümde spesifik uygulamaları içerecek şekilde düzenledik ve işte bu serinin ilk yazısı….

Rejyonel anestezi hasta açısından

-uyanık kalma seçeneğini sunması,
-aile ile erken iletişime izin vermesi,
-ve erken beslenmeyi sağlaması gibi pek çok avantaj sağlarken anestezist açısından da
-dolaşım ve solunum stabilitesi sağlaması,
-hızlı postoperatif derlenme,
-koruyucu havayolu reflekslerinin devamını sağlaması nedeniyle tercih edilebilir.
Ancak rejyonel anestezi ile ilişkilendirebilecek istenmeyen olaylar arasında ponksiyon noktasında ağrı, iğne korkusu ve işlemin hatırlanması sıralanabilir.

Bu sayılanlar analjezi, anksioliz ve amnezi sağlayan sedasyonun önemini vurgulamaktadırlar. Sedasyon anksioliz gibi minimal sedasyondan genel anesteziye kadar ilerleyen bir devamlılık gösterir. Genel anestezinin tersine sözel iletişim genelde korunur veya gerektiğinde sağlanır. Bilinçli sedasyon terimi tanı veya tedavi işlemleri sırasında uygulanan sedasyon için kullanılır. Monitörize anestezi bakımı terimi ise lokal ya da rejyonel anesteziyi tamamlayan sedasyon için kullanılmaktadır. Ne yazık ki bu terimler her zaman tutarlı olarak kullanılmamaktadır. Sedasyon rejyonel blok uygulanan ve işlem boyunca uyanık kalan hastanın bakımının bir parçasıdır. Amaçlar genel hasta konforunu sağlamak, blok işlemi ve cerrahi operasyon için amnezi oluşturmak olarak sıralanabilir. Sedasyonun, rejyonel anestezi sırasında hasta memnnuniyetini ve rejyonel anesteziyi kabul etme olasılığını arttırdığı gösterilmiştir.

Genel Düşünceler:
Hasta memnuniyeti ve tatmini genelde verbal bir derecelendirme ölçüsü ile (0=tamamen mutsuz, 10= tamamen memnun) değerlendirilir. Bu beklenti ve olayların gerçekleşmesi arasındaki ilişkiyi subjektif olarak sıralar. Hastaların sedasyon ile memnuniyeti çok fazla çalışılmıştır ve genelde yüksek olduğu gözlenmiştir. Tersine hastaların tercihleri ile ilgili pek veri bulunmamaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada sedasyonsuz üst ekstremite bloğu yapılan 98 hastanın %12’sinin, bir sonraki benzer bir operasyon için sedasyon istedikleri bulunmuştur. Buna karşın kozmetik cerrahi için propofol veya midazolam-fentanil kombinasyonu alan 169 hastanın %90’u benzer bir sonraki operasyon için genel anestezi yerine sedasyonu tercih etmişlerdir. Bu bize hastaların genelde kendilerine önerilen yöntemlerle tatmin olduklarını ancak memnuniyetin karmaşık ve pek çok etmene bağlı bir duygu olduğunu ve standart sorularla araştırılmasının zor olacağını düşündürmektedir. Rejyonel anestezi çerçevesinde sedasyon veya analjezi/sedasyon için değişik endikasyonlar bulunmaktadır.

1. Anksiyoliz: Hastaların yaklaşık %50’sinde blok uygulaması öncesi bir endişe gözlenir. Başlangıç bolusu veya devam eden bir infüzyon anksioliz sağlar. Bloğun tamamlanması sırasında hastanın sakin olması ve iğne ponksiyonu ve elektriksel uyarı esnasında kooperasyon kurulabilmesi son derece yararlıdır.
2. Amnezi: Sedasyon postoperatif hatırlamayı da azaltır.
3. Tolerans: Blok toleransının genel olarak sedasyonla, sedasyonsuz hale kıyasla daha iyi olduğu gösterilmiştir.
4. Hasta konforu: Yine devam eden sedasyon özellikle cerrahinin uzun sürmesi ya da rahatsız bir pozisyon verilmesi halinde hasta konforunu arttırabilir.
5. Yetersiz blokta destek: Bunların dışında rejyonel blokların %5-10’u yetersizdir. Ancak sedasyonun yetersiz bloğa destek olabileceğine dair randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Yine de yetersiz blok söz konusu olduğunda eğer ek opioid dozları ya da blok tekrarı işe yaramazsa genel anestezi düşünülmelidir.
6. Postoperatif bulantı-kusma: Sedatif ajanlar opioid ajanların azaltılmasını ve buna karşılık postoperatif bulantı kusmanın azalmasını sağlayabilirler.
7. Hastanede kalış süresi: Son olarak sedasyonun daha kısa bir anestetik metodun (örneğin genel ya da spinal anestezi yerine lokal veya rejyonel anestezi) seçimini sağlayarak hastanın derlenme hastaneden çıkma süresini kısalttığı gösterilmiştir.

Sedasyonun elbette ki bazı riskleri bulunmaktadır. Bunlar arasında en önemlileri

• solunum depresyonu,
• hemodinamik instabilite ve
• kontrol edilemeyen hareketler sıralanabilir.

Literatürde bildirilen istenmeyen etkiler çok çeşitlilik göstermektedir çünkü istenmeyen olay tanımı değişmektedir; farklı dozda ilaçlar, değişken ilaç birliktelikleri ile kullanılmaktadır. Katarkt cerrahisi gerçekleştirilen 17000 hastalık büyük bir çalışmada istenmeyen ilaçların insidansı iv sedasyon kullanılan hastalarda sedasyon kullanılmayanlara kıyasla özellikle kardiyovasküler istenmeyen olaylar için daha yüksek bulunmuştur. İnterskalen blok ve sedasyon ile artroskopik omuz cerrahisi yapılan bir çalışmada hastaların sedasyon seviyelerinin arttırılması halinde ağır havayolu obstrüksiyonu varlığında bunun tanınmasının gecikebileceği, buna karşılık sedasyon seviyesi azaltıldığında ise hastanın rahatsız olmaktan yakınabileceği gösterilmiştir. Ancak yine sedasyon seviyesi arttığında hasta daha fazla ajitasyon gösterebilmekte ve yine postoperatif olarak intraoperatif olayları hatırlayabilmektedir.

Hasta faktörleri:
Sedatif ajanlar için gereken doz yaşlı hastalarda azalmıştır. Yaşlı hastalarda desatürasyon ve hemodinamik instabilite riski de daha yüksektir. Benzer bulgular ASA III/IV hastalar, ASA I/II hastalarla kıyaslandığında da bulunmuştur, ama cinsiyetler arasında fark gözetilmemektedir. Sedatize edilmiş hastalarda daha önce farkına varılmamış obstrüktif uyku apne sendromu gözlenebilmektedir.
Yaşlı hastaların gençlere kıyasla daha fazla anestetik tecrübesi olabilmesi nedeniyle daha az endişeli olması beklenir. Bu da yaşlı nüfusta artmış hemodinamik komplikasyon riski ve sedasyon ihtiyacının azalmış olması nedeniyle sedasyon indikasyonunun daha kısıtlı olduğunu düşündürür. Endişe ve cinsiyet arasındaki ilişkide çok belirgin değildir ve bazı çalışmalar kadınlarda erkeklere kıyasla endişe miktarının daha yüksek olduğu yönünde sonuç verse de, bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Sedasyon Seviyesinin Değerlendirilmesi:
Modifiye Wilson skalası (ki aslında bu Wilson ve Ramsay skalalarının uyarlanmış halidir) kullanıcılar arasında tutarlılık oranı yüksek, hızlı ve klinikte kullanımı pratik bir skaladır. Gözlemcinin sedasyon ve uyandırabilirlik skalası (observer’s assessment of alertness/sedation = OAA/S) ise sedasyonu daha tutarlı bir biçimde değerlendirmektedir.
Aynı zamanda görsel analog skala (VAS) hastanın kendi sedasyonunu değerlendirmesi için kullanılabilir. Bu skalanın kullanımı ile ilgili hasta ve kör gözlemciler arasında iyi bir uyuşma olduğu gösterilmişse de kullanıma bağlı hastadan hastaya büyük değişkenlikler olabilir. Bunun dışında hastanın kendisini değerlendirdiği VAS skalası ancak hafif sedasyon seviyelerinde mümkündür. Gözlemcinin değerlendirdiği sedasyonda VAS skalası kullanılması ise yine klinikte hızlı, basit ve doğru bir yöntem sağlar.
Uyanık sedasyon için BIS kullanımı tartışmalı konulardan biridir. BIS kullanımının genel anestezi ile ilgili çalışmalarda şuur kaybını doğru şekilde tahmin ettiği gösterilmiştir. Derin sedasyondaki hastalarda (OAA/S 2-3), OAA/S ve BIS arasında propofol veya fentanil, propofol ve midazolam kullanımı sırasında iyi bir korrelasyon saptanmıştır.

Ancak BIS, her ne kadar gelisen teknoloji ile EMG artefaktlari artik daha iyi filtrelense de, yüzeyel sedasyon seviyelerini tahmin etmede yetersiz kalmaktadir. Propofol sedasyonuna remifentanil eklenmesiyle olusan BIS değişikleri incelenmis ve bir çalismada doza bagli BIS azalmasi tespit edilmistir. Ketamin bir calismada beklenenden daha yuksek BIS seviyelerine neden olmaktadir.
Rejyonel anestezi ile gönüllü çalışmaları ve klinik çalışmalarda duysal uyarılmış potansiyellere (AEP= auditory evoked potentials) bakılmıştır. Özellikle midlatens- AEP indeksinin propofol veya midazolam ile sedatize edilen hastalarda OAA/S ile bakılan sedasyon seviyesiyle (üstelik BIS’in tersine tüm sedasyon seviyelerinde) iyi korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Geç latens AEP çalışmalarında ise bu korelasyon propofol, propofol+remifentanil için iyi bulunurken tek başına remifentanil için yeterli olmamıştır. Yeterli klinik kılavuzlar ortaya çıkana kadar AEP sedasyonun klinik değerlendirilmesi icin kullanılamamaktadır.

Sedasyon seviyesini etkileyen faktörler:
Bir çok çalisma spinal ve epidural anestezinin anestetik ihtiyacı azalttığını ve sedasyona neden olduğunu göstermiştir. Sedasyon seviyesi ile bloğun yayılma miktarı birbirleriyle ilişkili gözükmektedir ve sedasyon VAS, BIS ve beyin sapı uyarılmış potansiyelleri ile bakıldığında bir çalışmada prokain dozuna bağlı artış gözlenmektedir. Blok yapıldıktan 30 ila 45 dakika sonra sedasyonun en derin seviyesine ulaştığı (Tepe sedasyon noktası) izlenmektedir. Bu etki retikulo-talamiko- kortikal mekanizmaların birbiri ardına inhibisyonu sonucu, afferent duysal uyarıların azalması ile açıklanmaktadır. Lidokainin veya bupivakainin sistemik düzeyleri bu durumu etkilememektedir. Bir çalışmada anestetiklerin geç rostral dağılımı ile açıklanmaya calışılan 2. bir tepe de izlenmistir. Ancak bu 2. tepe başka çalışmalarda gözlenmemiştir.
Gözlenen sedatif etkinin adrenalin eklenmesiyle arttığı fark edilmiştir. Burada öne sürülen mekanizma vazokonstriksiyon yoluyla anestetik konsantrasyonun artışı ve adrenalinin rostral yayılımı yoluyla santral alfa 2 adrenoreseptörleri aktive etmesidir. Ancak bu hipotezler henüz kanıtlanmamıştır.
Rejyonel anestezi altındaki hastalarda müzik dinlemenin hastaları rahatlattığı ve sedatif tüketimini azalttığı, perioperatif ağrı skorlarını düşürdüğü ancak anksiolitik etkiye sahip olmadığı gösterilmiştir. Yine bu çalışmalarda, müzik dinlerken hastaların hepsinin tatmin derecesinin yüksek olduğu ve benzer bir cerrahi icin ileride tüm hastaların yine müzik dinlemeyi seçeceği gözlenmiştir.
Yine rejyonel anestezi esnasında hipnoz hafif sedasyon ve amnezi için kullanılmıştır. Ancak bu yöntemin başarısı ek analjezik gereksinimi nedeniyle kısıtlıdır. Hastaların ayrıca gevşeyip hipnoz başlangıcı için konsantre olmaları gerektiğinden acil operasyonlarda ve uzunluğu 1 saatten fazla süren vakalarda kullanımı mümkün olmamıştır.

İdeal bir sedatif ajanın farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri:
İdeal bir sedatif ajanın farmokinetik özellikleri etkisinin hızlı başlaması, kolay titre edilmesi, ve yüksek klirensi olarak sıralanabilir. Farmakodinamik faktörler ise hedef etki kompartmanına bağlıdır ve bu da genelde ilacın kan ile hedef etki kompartmanın konsantrasyonlarının eşitlenmesi için geçen süre olarak (bir sabite olarak gösterilir) belirlenir. Bu sabite ajanlar arasında ve kullanılan farmakokinetik modeller arasında değişkenlik gösterir. Bolus bir injeksiyonun ardından tepe etkiye ulaşma süresi ajanları karşılaştırma açısından daha iyi bir yoldur çünkü bu yöntem kullanılan farmakokinetik modelden bağımsızdır ve ilacın zamana bağlı etkileri daha kolay tahmin edilebilir.
Ancak kan konsantrasyonu, özellikle henüz dengeye ulaşmamış durumda ilaç etkisinin zayıf bir göstergesidir ve hedef kompartmandaki ilaç konsantrasyonunu hesaplamak daha iyi sonuçlar verir.