Secici Serotonin Geriahni İnhibitorleri

Seçici Serotonin Geriahnı İnhibitörleri (SSRI)

Bu grup ilaçlar isimlerini antidepresan etkinliklerinin yöntemiyle ilgili hi­potezden alırlar, ilaçlar serotonin adlı nörotransmitterin salındığı hücreye geri emilimini engellerler. Bunu norepinefrin gibi bazı diğer nörotransmitterlerin üzerinde hemen hiçbir etkinlik göstermeden yaparlar.
Fluoksetin pazara 1987 yılında girmiştir. Tüm antidepresanlar içinde muhtemelen en ünlüsü ve en çok yanlış anlaşılanıdır (sertralin, paroksetin ve fluvoksamin duymuş olabileceğiniz diğer SSRIlardır). Yirmi milyondan fazla hasta bunu kullanmıştır. Hekimlerin bu ilacı çok fazla verdiğini dü­şünmemeniz için şunu aklınızda tutmanız gerekir, depresyonu olan kişilerin ancak küçük bir kısmı doğru tanıyı almakta ve fluoksetin gibi ilaçlarla uygun şekilde tedavi edilmektedir.

Fluoksetin ile ilgili pek çok kötü yayın yapılmıştır. Hastalar sıklıkla bu ilacın kullanımının saldırgan davranışa neden olabileceğinden kaygılanırlar. Bununla ilgili risk büyük ölçüde abartılmıştır. Fluoksetinin öfke patlamalarının ve sinirliliğin tedavisinde etkili bir şekilde kullanıldığını öğrenmek sizi şaşırtacaktır. Kanıt açıktır; Bu ilacı kullanan bireylerin büyük çoğunluğu daha saldırgan değil, daha sakin olmaktadır. Bazı kişilerin fluoksetin kullanırken ters bir tepki gösterebildikleri ve daha ajite ve sinirli olabildikleri doğrudur (ters tepkiler, sadece fluoksetin ile değil, pek çok değişik ilaç kullanılırken de görülebilir). Fakat bu nadirdir ve fluoksetinin depresyonlu kişileri birer katile döndürdüğüyle ilgili hiçbir kanıt yoktur. Hatta bir çalışmada plaseboyla tedavi edilen kişilerde fluoksetinle tedavi edilenlerden daha fazla saldırgan davranış sorunları ortaya çıkmıştır. Fluoksetin kullanırken ajite ve sinirli hale gelen nadir kişilerden biriyseniz o zaman bu ilacı bırakıp başka bir ilacı denersiniz. Aileniz, arkadaşlarınız ve komşularınız güvende olacaktır.

intihar ve fluoksetin arasındaki ilişki nedir?

Uzmanların yaptığı yayınlar arasında depresyonlu hastalarda fluoksetin kullanımı ile intihar düşüncelerinin ortaya çıkışı arasında ilişki kuran birkaç yayın vardır. Ancak, bu çalışmalar fluoksetinin intihar düşüncesindeki artışın nedeni olduğu yönünde ikna edici kanıtlar sunmamaktadır. İki olay arasındaki ilişki birinin diğerine neden ol­duğunu göstermemektedir. Örneğin aralığın 21’inden sonra Kuzey Ya-nmkürede gündüzlerin uzamaya başlaması ile ışık miktarındaki artış, New York ilinde ocak ve şubat aylarındaki kar yağışı miktannın artışıyla ilişkilidir. Ancak ışıktaki artış Büyük Elma’da4 yılbaşından sonra daha fazla kar yağ­masına neden olmaz. Fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin ile yapılmış dikkatli çalışmalar bütün bu SSRI ilaçların intihar düşüncelerini azalttığı ve hastayı bunların ortaya çıkışından koruduğunu göstermiştir. Fluoksetin, intihar eği­limi olan milyonlarca depresyonlu bireyin tedavisinde başarıyla kullanılmıştır ve tartışmasız olarak milyonlarca yaşamı kurtarmıştır. Yine de paradoksal bir tepki riskinin hiç bulunmadığını söyleyemeyiz. Siz, terapistiniz ve hekiminiz mutlaka her zaman birlikte çalışıp yan etkiler konusunda uyanık dav­ranmalısınız. Bunu yaparsanız, endişelenmek için bu cümleyi okurken har­cadığınızdan daha fazla zaman harcamanıza gerek kalmaz. Hekiminiz, dep­resyonunuz için fluoksetin denemeyi öneriyorsa ve siz ilacı deneme konusunda hâlâ rahat değilseniz o zaman sertralin ya da paroksetini deneme konusunda onunla konuşun.

SSRI’lar atipik depresyonun tedavisinde plasebodan daha etkili ola­bilmektedir ancak bu etki başlangıçta umulduğu kadar yüksek değildir. MAOI’lere göre kullanımları daha kolay olduğu için hekimlerin pek çoğu ati­pik depresyonlu hastalarda tedaviye SSRI’larla başlamaktadır. Bir yanda flu-oksetin atipik depresyonda en çok işe yarayan SSRI olabilir. Diğer yanda bazı hekimler atipik belirtileri olan hastaların tedavisine öncelikle sertralin ya da paroksetinle başlanmasını, sonra fluoksetinin denenmesini önermektedir. Bunun nedeni sertralin ya da paroksetin işe yaramazsa bir MAOl kullanmaya başlayabilmeniz için bunları kestikten iki hafta beklemeniz gerektiğidir. Flu-oksetin vücudunuzdan geç atıldığı için bunu kesip bir MAOI’ne geçmek için beş ya da altı hafta beklemeniz gerekmektedir. Atipik depresyona ait be­lirtileriniz bir SSRI’la düzelmiyorsa bazı hekimler hemen MAOI’lerine geçmek yerine SSRI’ı bazı uyarıcı ilaçlarla güçlendirme yoluna gidecektir.

Hastada retarde depresyon varsa bazen fluoksetin diğer SSRI’lardan önce seçilir. Çünkü diğer SSRI’lardan daha uyarıcı olduğu kabul edilir. Anksiyeteli ve ajite depresyon için paroksetin ve fluvoksamin önerilmektedir.

SSRI’lar bipolar depresyonda da etkilidir. Fakat özellikle fluoksetin, bi-polar hastalığa yatkınlığı olan kişilerde bir hipomanik ya da manik atağı tri-sikliklerden daha kolay başlatır.
SSRI’lar depresyon dışında başka durumlarda da etkili tedavi sağlar: Ob-sesif-kompulsif bozukluk, panik atakları, bulimi, travma sonrası stres bo­zukluğu, öfke patlamaları ve cinsel sapkınlık gibi pek çok dürtü denetim bo­zukluğu. Fluoksetin ve fluvoksamin obsesif-kompulsif bozuklukta tercih edilen ilaçlardır. Obsesif-kompulsif bozukluk tedavisinde genellikle depresyon te­davisinde kullanılandan daha yüksek dozlar kullanılır. Tüm SSRI’lar panik bo­zukluğunu etkili bir şekilde tedavi etse de paroksetin ve fluvoksamin en iyi se­çenekler olabilir. Hekiminiz paniğiniz için ilaç tedavisini seçtiyse o zaman 5 mg, hatta 2.5 mg gibi düşük dozlarla fluoksetin tedavisine başlayabilir (tipik başlama dozu 20 mg’dır). On miligramdan daha yüksek dozlarda başlamak si­nirlilik, huzursuzluk sıkıntı ve hatta paniğe neden olabilir.

SSRI’ların yaygın olarak kullanılmasının bir nedeni de kullanımlarının kolay olmasıdır. Günde bir kez alınmalan yeterlidir. Sindirim sistemi so­runlarını azaltmak için hastalara SSRI’ları yemeklerle birlikte almaları önerilir. (Ancak bazı hastalar sertralini aç karnına aldıklarında midelerinin daha az bu-landığını bildirmektedir.) Fluvoksamin dışındaki SSRI’lar, uykusuzluk yapıcı et­kilerini en aza indirmek için genellikle sabah alınırlar. Fluvoksamin sıklıkla ya­tıştırıcı nitelikte olduğu için yatma vakti alınır. Bunlar katı ve kesin kurallar değildir. Fluvoksamin uykusuzluğa neden olabilir ve bu nedenle bazı kişiler için sabahlan içmek daha iyidir. Diğer SSRI’lar da gün içinde uyku haline neden olabilir (özellikle paroksetin). O yüzden bazı bireyler bunları gece al­mayı tercih ederler.

Fluoksetinin 10 mg’lık tablet, 20 mg’lık kapsül ve likit formu vardır.5 Yirmi miligram yaygın olan başlama dozudur. Yine de panik atağınız varsa hekiminiz sizi daha düşük dozlardan başlatabilir. Depresyonu olan kişilerin çoğunluğu günlük 20-40 mg’lık doza yanıt verir. Ancak 6 hafta süreyle 20 mg dozla herhangi bir iyileşme göstermediyseniz ya da çok az bir iyileşme ol­duysa o zaman 40 mg’a da yanıt vermeniz pek olası değildir. Kısmen iyi-leştiyseniz ya da iyileşip sonra tekrar kötüleştiyseniz o zaman muhtemelen 40 mg’a iyi yanıt verirsiniz.

Fluoksetinin ayrıca federal Food and Drug Administration (FDA) ta­rafından obsesif-kompulsif bozukluk ve bulimiada kullanımı da onaylanmıştır. Diğer SSRI’lar da, örneğin sertralin, resmi onaylan olmadığı halde bu bo­zuklukların tedavisinde kullanılmaktadır. FDA onayının olmaması bu ilaçların obsesif-kompulsif bozuklukta ya da bulimide kullanılmalarının güvenli ol­madığı anlamına gelmez.

Sertralinin 50 ve 100 mg’lık tabletleri vardır. Tabletler çentiklidir ve ko­layca ikiye bölünebilir. Sıklıkla kullanılan başlama dozu günde 50 mg’dır ve pek çok aile hekimi ve dahiliyeci bu dozda başlar. Ancak, psikiyatristlerin çoğu 25 mg ile başlayıp 4-7 gün sonra 50 mg’a çıkmaktadır. Bu, yan etki or­taya çıkışını azaltabilir. (Yaşlı hastalarda bu standart uygulama olmalıdır.) Bundan sonra da doz 5-7 günden daha kısa aralıklarda arttınlmamalıdır. Yan etkiler bir süre devam ediyorsa doz artışını düşünmek için iki hafta ya da daha fazla beklemek gerekir. Sertralinin panik bozukluğu ve obsesif-kompulsif bozukluk için FDA onayı vardır.

Paroksetinin 20 ve 30 mg’lık tabletleri bulunmaktadır.8 Sıklıkla kullanılan başlama dozu 20 mg’dır. Hastaların büyük çoğunluğu günlük 30-50 mg doz­lara yanıt verir. Paroksetin özellikle sıkıntılı ve ajite iseniz ve uyumakta güçlük çekiyorsanız yararlı olabilir. Panik bozukluğu ve obsesif-kompulsif bozuklukta kullanımı onaylanmıştır.

Fluvoksaminin 50 ve 100 mg’lık çentikli tabletleri bulunmaktadır. Sık­lıkla kullanılan başlama dozu yatma zamanı alınan 50 mg’dır. Kullanılan en yüksek doz 300 mg’dır. Fluvoksamin, Amerika Birleşik Devletleri’nde sa­dece obsesif-kompulsif bozukluğun kullanımında onay almıştır. Kısa zaman içinde depresyonda kullanılmak için de onay alması olasıdır. Kırktan fazla ülkede antidepresan olarak kullanılmaktadır. Şiddetli depresyonun te­davisinde diğer SSRl’lardan bir miktar daha başarılıdır.

Bazı laboratuvarlarda SSRI’ların kan düzeyleri ölçülebilmektedir ancak he­kimler bu tür testleri nadiren kullanmaktadır. Kan düzeylerinin klinik dü­zelmeye karşılık geldiklerini gösteren herhangi bir veri yoktur.

Daha önce nöbet geçirme öyküsü olan tüm hastalarda SSRI’ların hepsi dikkatli kullanılmalıdır ve hasta nöbet geçirirse ilaç kesilmelidir.

Tüm SSRI’ların ortak yan etkileri arasında mide bulantısı ve diğer sindirim sistemi rahatsızlıklan, ishal ve uyku hali ya da uykusuzluk bulunmaktadır. Bazı hastalar, özellikle fluoksetin kullananlar, kısa süreli bellek sorunlarından ya­kınmaktadırlar. Sık olmamakla birlikte SSRI’lar hareket bozuklukları olarak adlandırılan tablolara neden olabilirler: Titreme, huzursuzluk ve yerinde du-ramama, kas spazmları ve seğirmeler ve yüzde, kol ve bacaklarda ve gövdede istem dışı hareketler.

SSRI’lara özgü ortak bir diğer yan etki de -olasılıkla fluvoksamin bunun dı­şındadır- cinsel işlev bozukluğudur. Erkekler ve kadınlar cinsel isteklerinde bir azalma farkedebilirler. Kadınlar orgazm olma zorlukları yaşayabilirler. Er­kekler penisteki fiziksel duyumla ilgili azalma ya da değişiklik yaşayabilirler. Boşalma gecikebilir ya da zorlaşabilir. Boşalmanın şiddeti azalabilir ya da bo­şalmayla ilgili duyum değişebilir.

Cinsel sorunların ortaya çıkışı SSRI’lara düşük dozlarla başlayıp yavaş yavaş yükseltmeyle azaltılabilir. Eğer cinsel sorunlar ortaya çıkarsa, zaman içinde kaybolabilir. Bazı durumlarda dozun azaltılması işe yarayabilir. Hastada cinsel yan etkileri daha az olan bupropion9 ya da nefazadona geçilebilir.

SSRI’lara ait iki tane daha cesaret kırıcı ancak başedilebilecek yan etki vardır. Birincisi, bazı kişiler uygulanan doza başlangıçtan itibaren iyi yanıt ver­mişken antidepresan etki bir süre sonra kaybolabilir. Buna teknik anlamda verilen isim “fluoksetin fiyaskosu”dur (ancak bu sertralin ve diğerleriyle de or­taya çıkabilir).

Fiyasko, onunla ilgili düşünmeyi bırakırsanız tuhaf bir şeydir. Bu durumda olan şey şudur: Nörotransmitter sistemleriniz yavaş yavaş düzelme ön­cesindeki durumlarına geri dönmüştür. Neden böyle “aptalca” bir şey ya­parlar? Çünkü patron böyle olmasını ister. Patron, pek çok kimyasal den­genin nasıl sağlanacağıyla ilgili bir sürü emir veren genetik kodunuzdur. Genetik kodunuzda, serotonin sistemine belli bir kimyasal dengeyi (den­gesizliği) oluşturması konusunda yönergeler veren bir bozukluk varsa durum böyle olacaktır. Sistem sadece emirlere uyar. Siz ve hekiminiz bu dengeyi kendinize uyacak şekilde değiştirmeye çalışırsınız. Patron bir gün gelir ve çev­rede öylece durmakta olan çok fazla miktardaki serotonini farkeder. Patron, çalışanlarından, çalışmalarını ve ortalığı temizlemelerini ister. Her şeyin eski haline döndürülmesini emreder. Başlamak için durumun berbat olmasına al­dırmayın. Sıklıkla bu sorunla başetmek için gerekli olan şey doz artırımıdır. Yeterli miktarda serotonin geri alım inhibitörünü etrafa yığınca serotonin ger­çekten artacaktır. Patron onlara ne kadar kızarsa kızsın, çalışanlar bundan yeterince hızlı bir şekilde kurtulamayacaktır.

Bazı zamanlarda ortaya çıkan diğer sorun ise zevk alma, enerji ya da mo­tivasyonun giderek azalmasıdır. Bunun SSRI’ların dopamin nörotransmitter sistemi üzerine olan dolaylı etkilerinden kaynaklandığına inanılmaktadır. (Pat­ron dopamin sistemine ne yapması gerektiğini söylemektedir ancak işçiler onu dinlemez – onlar sarhoştur ve çalışma havasında değildirler.) Bu, sıklıkla SSRI’a uyarıcı ilaçlar ya da bupropion adlı antidepresan eklenerek yeniden düzenlenebilir.

SSRI’lar için sık rastlanan ilaç etkileşimleri: SSRI’larla birlikte kan sulandırıcı (varfarin/kumadin) ilaçlar kullanılacaksa dikkatli olmak gerekir. SSRI’lar trisiklikler ve antiepileptiklerle birlikte kullanılabilir ancak SSRI’lar ikisinin de kan düzeyini arttıracağı için dikkatli olunmalıdır. Özellikle trisikliklerin kan düzeylerinde dramatik artışlar görülebilir (örneğin imipiramin için 2 ile 10 kat arası bir artış olasıdır). Trisikliklerin kan düzeyleri düzenli aralıklarla öl­çülmelidir. SSRI’lar ve MAOI’leri birlikte verilmemelidir. Fluoksetinin ke­silmesiyle bir MAOI başlanması arasında en az 5 hafta beklenmelidir. Sert­ralin ve paroksetin için iki hafta gereklidir. Antiaritmik ilaçların kan düzeyleri SSRI’lar tarafından yükseltilebilir. Bu açıdan sertralin fluoksetinden daha az sorun yaratıyor gibi durmaktadır.