PREMATÜRE BEBEKLERDE UZUN SÜRELİ İZLEM
Günümüzde neonatolojideki gelişmeler özellikle çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA yani < 1500 gr) bebeklerde sağ kalım oranını, sağ kalan prematüre bebek sayısını, bu bebeklerdeki kronik akciğer hastalığı, prematüre retinopatisi ve işitme kaybı gibi kronik morbiditeleri önemli ölçüde arttırmıştır. Günümüzde 22 gestasyonel haftada %20-30, 25 haftada %70 ve 28 haftada %80-90 sağ kalım şansı vardır. Prematüre bebekler ile ilgili uzun süreli izlem çalışmalarında nörogelişimsel bozuklukların sıklığında bir artış belirlenmemiş, artmış sağ kalım nedeniyle nörogelişimsel / nörosensoriyel problemi olan bebeklerin mutlak sayısı ise artmıştır. ABD’de doğum ağırlığı<1000 gr olanlarda 2-3 yaşında serebral palsi %9-26, algılama bozukluğu %10-42, sağırlık %0-9, motor kısıtlılık %5-27, kendine bakım kısıtlılığı %5-30, iletişim sorunu %5-22 olarak belirlenmiştir.
Prematüre izlem programının amacı yeni doğan yoğun bakım ünitesinden taburcu edilen bir prematüre bebeğin uzun süreli ve devamlı özel tıbbi bakımın sağlanmasıdır. Klinik amaç büyüme sapmalarını ve nörogelişimsel durumu belirlemek ve erken tedavi, girişim ve destek sağlamaktır.
.
Hangi bebekleri izleme almalıyız (Tablo 1).
Prematüre bir bebeği izleyen ekipte kimler olmalıdır?
Neonatolog
Pediatrik nörolog
Pediatrik klinik psikolog
Pediatrik odyolog
Pediatrik fizyoterapist
Pediyatrik konuşma terapisti
Yüksek riskli bebeklerde deneyimli beslenme uzmanı
Sosyal hizmet uzmanı
Çocuk gelişimi eğitimcisi
Yeni doğan yoğun bakım ünitesinden taburculuğa hazırlık aşamasında yapılması gerekenler
Başarılı bir prematüre bebek izlem programı için en önemli noktalar aileler ile yakın ilişki ve iş birliği kurularak güven ortamı yaratılması, taburculuğun bebeğin tıbbi olarak, ailenin de eğitim, sosyal ve duygusal olarak hazır olduğunda yapılması, kurumsal standart ve yeterli fizik ve teknik altyapı, tıbbi izlem ekibi ve programın olmasıdır. Bebek için izlem planı oluşturulması önemlidir. Bir klinik koordinatör izleme alınacak prematüre bebekleri taburcu olmadan yaklaşık 1-2 hafta önce belirleyerek aile ile iletişime geçmeli, taburculuk eğitimi, prematüre izlem programı ile ilgili ayrıntılı bilgi verilmelidir. Prematüre bebek izlemi için geliştirilmiş olan özel kayıt ve izlem formları bilgisayar sistemi kayıtları tamamlanmalıdır. Aileye iletişim bilgileri verilerek ailenin taburculuk sonrasında evde kendini güvende hissetmesi sağlanmalıdır.
Değerlendirme Dönemleri
Prematüre bebekler yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburcu edildikten sonra ilk olarak 7-10 gün sonra kontrol edilmelidir. Değerlendirme dönemleri düzeltilmiş yaşa (postkonsepsiyonel 40 haftaya) göre belirlenmelidir.
Üç yaşından sonra düzeltilmiş yaşın kullanılmasına gerek yoktur. İdeal bir izlem şeması şu şekilde olmalıdır:
Taburcu olduktan 7-10 gün sonra
Düzeltilmiş 40 hafta- 3 ay- 6 ay- 12 ay- 18ay, 24 ay
Kronolojik 3 yaş, 4 yaş, 5 yaş, 8 yaş, 12 yaş, 14 yaş, 16 yaş
Tablo1. Prematüre bebek izlemindeki değerlendirme parametreleri ve en uygun değerlendirme zamanları
ABD’de “National Institute of Child Health and Human Development (NICHID) Neonatal Research Network” çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde düzeltilmiş 18-24 aylarda büyüme, nörolojik, gelişimsel ve davranışsal prognozu belirlemek için bir protokol geliştirmiştir. Bu protokolde beslenme, ilaç tedavisi, oksijen ve oksimetre kullanımı ve tekrar hastaneye yatışı içeren ayrıntılı bir anamnez vardır. Nörolojik muayene Amiel-Tison’un nörolojik değerlendirmesine dayanır ve bu nörolojik muayene deneyimli özel sertifikalı bir uzman tarafından yapılır. Bebekler nörolojik olarak normal veya anormal olarak ikiye ayrıldıktan sonra anormal olanlar serebral palsi olup olmamasına göre ikiye ayrılır serebral palsisi olan bebekler de hafif, orta ve ağır olarak derecelendirilir.
Bayley Scale of Infant Development (BSID) 1- 42 aylık bebeklerde anormal gelişimi belirlemede en yaygın olarak kullanılan testtir. Gecikmiş performansı, normalden ayırmada oldukça yeterlidir. The Movement Assessment of Infants (MAI) testide bebeklerin nörogelişimsel izlemini belirmede kullanılan testlerden biridir.
Ülkemizde Denver gelişimsel tarama testinin Türk çocuklarına uyarlanmış şekli olan Ankara Gelişimsel Tarama Envanteri (AGTE) de gelişimsel geriliği saptamak için sıklıkla kullanılmaktadır.
İZLEM
Fiziksel ve nörogelişimsel izlem diye iki başlık altında toplanır
1. Fiziksel İzlem: İşitme, görme ve büyümeyi içerir.
1.1. İşitme
Normal olarak dünyaya gelen bebeklerde 1/800 olan işitme kaybı oranı, prematürelerde ve riskli bebeklerde daha yüksektir.Bu nedenle prematüreler işitme taramalarında öncelikli grubu oluştururlar.
Çok hafif derecede işitme kaybının bile gelişimsel IQ’ yu önemli derecede etkilediği tespit edilmiştir İşitme kayıpları erken tanımlanırsa işitme engelli çocuğu normal topluma entegre etmek mümkün olabilmektedir. Lisan ve konuşmayı öğrenmenin kritik yaşı olan 0-4 yaş çok önemlidir. Bebekte işitmeyi öğrenme doğduktan hemen sonra başlar, 3 ay sonunda lisanın ilk sembolleri bebek tarafından üretilir ve kaydedilir. Bu nedenle erken tanı çok önemlidir. İşitme kayıplı çocukların büyük bir kısmı kullanılabilir rezidüel işitmeye sahiptir.
Prematürelerde ve diğer riskli bebeklerde işitme kaybı oranı 43/1000 e kadar ulaşmaktadır. Bugün için yaygın olarak kullanılan toakustik emisyon(OAE) ve “Auditory Brainstem Response”(ABR) cihazlarıdır.
İŞİTME İZLEM PROTOKOLÜ
Bebek hastaneden taburcu olurken, “Transient Evoked Otoacoustic Emission” (TEOAE) ve ABR yapılır.
1- İki testi de geçerse 1 yaşına kadar 3 ayda bir takip, 1 yaşından sonra yılda bir
2-TEOAE den geçer, ABR den kalırsa 15 gün sonra tekrar kontrol, tekrar ABR den kalırsa “Auditory Neuropathy” (sinirsel işitme kaybı) açısından ileri tetkik
3-İlk taramada her iki testten de kalırsa 15 gün sonra kontrol, tekrar kalırsa ileri tanısal testlerle işitme kaybı derecesinin belirlenmesi
4-İlk taramada TEOAE den kalıp ABR den geçerse 15 gün sonra kontrol, tekrar aynı sonuç alınırsa kulak-burun-boğaz muayenesi gereklidir
Tarama testleri sonucunda testlerden kalan bebekler donanımlı odyoloji kliniklerine gönderilerek ayrıntılı işitme testlerinin yapılması gereklidir. Erken tanı ile işitme kaybı tespiti yapılan bebeklere ilk 3 aydan sonra işitme cihazı ile amplifikasyon veya bir yaş civarında koklear implantasyon uygulaması ile işitme sağlanır Bu aşamadan sonra işitmeyi, lisanı ve konuşmayı öğrenmek amacı ile uzman eğitimciler denetiminde özel eğitim programları uygulanır.
1.2. PREMATÜRE BEBEKLERİN OFTALMOLOJİK İZLEMİ
ÇDDA bebeklerde görme kaybının major sebebi prematüre retinopatisidir (ROP). DDA’lı ve erken doğan bebeklerde görülen retinal damarların anormal proliferasyonu ile karakterize olan, etyolojisi ve patogenezi tam bilinmeyen bir hastalıktır. ROP, çocukluk çağı körlük nedenlerinin önemli bir nedenidir. Etyolojideki en önemli faktör bebeğe uygulanan yüksek konsantrasyonda oksijen uygulamasıdır.
Doğum ağırlığı 500-750 gram bebeklerin % 81,
750-1000 gm %53 ,
1000-1250 gm % 35
1250-1500 gm % 14’ünde ROP görülür.
Patogenez
İntrauterin dönemde 24mmHg olan PaO2’nin birden yüksek oda konsantrasyonuna çıkması ve buna ek olarak prematürelere uygulanan oksijen tedavisi retina damarlarında vazokonstriksiyona ve vazoobliterasyona neden olmakta, bu da normal retina damar gelişiminin durmasıyla sonuçlanmaktadır.
Yüksek oksijen konsantrasyonlarının serbest oksijen radikalleri oluşturarak retina vaskülarizasyonundan sorumlu olan mezenkimal hücrelerde lipid peroksidasyonuna neden olduğu, zarar verdiği hücrelerin hareket etme ve kanalize olma özelliklerini kaybederek ortama vazoproliferasyona neden olan anjiyojenik faktörler salgılandığı hipotezi ileri sürülmektedir. Bu hipotezlerde ortama vazoformatif faktörlerin salınması ortaktır. Bunlardan en bilineni vasküler endotelyal büyüme faktörüdür (VEGF). Bu faktörün normal retina damarlanmasından sorumlu olduğu, yüksek oksijen düzeylerinde azalarak retina vazoproliferasyonunu durdurduğu daha sonra hipoksiye yanıt olarak endotelial hücrelerden salındığı ve neovaskülarizasyona neden olduğu ileri sürülmüştür
IGF-1 düzeylerindeki azalma ile ROP arasında çok yakın bir ilişki vardır.IGF-1 invitro olarak azalması VEGF aktivitesini sınırlamakta, genetik olarak IGF-1 i olmayan farelerde VEGF’e rağmen normal vasküler gelişim durmaktadır.
Risk Faktörleri
DDA
Düşük gebelik yaşı
Oksijen tedavisi ve süresi
Kan transfüzyonu
IVH
Apne
Sepsis
Hiperbilirübinemi
BPD
E vitamini eksikliği
Asidoz
Çoğul gebelik
Maternal diyabet ve preeklampsi
Klinik Tanımlama ve Sınıflama
Hastalığın klinik şekilleri akut (aktif) ve kronik (skatrisyel) ROP başlıkları altında izlenebilir.
Akut ROP: Vasküler proliferasyonun evresi, hastalığın yerleşim alanı ve tutulum miktarı göz önüne alınarak incelenir.
Vasküler Proliferasyona göre evreler
Evre 1. Demarkasyon hattı:vasküler ve avasküler retinayı birbirinden ayıran hattır
Evre 2. Sırt: hacmi olan yüzeyden kabarık bir yapı şeklinde gözlenir
Evre 3. Sırtta ekstraretinal fibrovasküler proliferasyonun başlaması
Evre 4. Subtotal retina dekolmanı
Evre 5. Total retina dekolmanı
Plus bulgusu arka kutupta vasküler dilatasyon ve kıvrımlanma artışı olarak tanımlanır.
Yerleşim alanına göre
Zon 1: Optik disk merkez olmak üzere 30 derecelik alanı kapsayan dairedir.
Zon 2: Zon 1’ in dış sınırından başlayıp nazalde oraserrataya kadar uzanan halkadır.
Zon 3: Zon 2’ nin dış sınırından başlayıp temporal ora serrataya uzanan hilal şeklindeki alandır.
Kronik (skatrisyel) ROP: Aktif ROP’u olan olguların %20 si skatrisyel döneme ilerler.
Tanı ve Tarama
Amerikan Pediatri Akademisinin 2006 yılı önerilerine göre 1500 gr ve altında veya 32 hafta ve altında erken doğumlarda rutin tarama yapılmalıdır. 1500-2000 gram veya 32 haftadan büyük bebeklerde klinik gidiş stabil değilse, kardiyopulmoner desteğe ihtiyaç varsa rutin tarama uygulanmalıdır.
Tarama programına doğumdan sonraki 4-6. haftada veya postkonsepsiyonel 31-33. haftada başlanmalıdır. Prematüre bebeğin ROP açısından izlem şeması ilk muayenedeki bulgulara göre şekillenir.
Hastalığın evresine ve bebeğin genel durumuna göre gerekirse vakit kaybetmeden tedavi uygulanır.Tedavi etkili olmuşsa 24 saat sonraki kontrolde “plus “ hastalıkta ani bir düzelme ,retina damarlarında incelme ve kıvrımlarında azalma gözlenmelidir.Retina vaskülarizasyonu tamamlandıktan sonrada ROP hikayesi olan bebekler geç dönem komplikasyonları açısından 6.ay ve 2. yaşlarında tekrar muayeneye çağırılmalıdır.
Tedavi
Tedavide amaç avasküler periferik retina alanlarının ablasyonudur.Bu işlem kriyoterpi ve diod laser fotokoagulasyon ile gerçekleştirilebilir
CRYO-ROP çalışmasına göre tedavi gerektiren eşik hastalık tanımı zon 1 ve 2 de plus bulgusu ile birlikte beş bitişik veya değişik bölgelerde toplam sekiz saat kadranını kaplayan evre 3 retinopati olarak yapılmıştır. Kriyoterapi için uygun görülen zamanlama eşik hastalık tespitinden sonraki 72 saat olarak belirlenmiştir
Kriyoterapi sonrasında solunum arresti, kardiyak arrest, bradikardi, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı gibi komplikasyonlar görülebilmektedir
Erken Dönem ROP Komplikasyonları
Retinada çekinti
Maküler ektopi
Retina katlantısı
Retina dekolmanı
Retrolental membran
Prematüre retinopatisinde geç dönem komplikasyonlar
Miyopi
Ambliyopi
Şaşılık
Açı kapanması glokomu
Retina dekolmanı
Nistagmus
Katarakt
Band keratopati
Optik atrofi
ÇDDA bebeklerde kırma kusurları daha sık görülür. Her hangi bir evrede ROP geçirmiş prematürelerde ROP olmayanlara göre şaşılık ve miyopi riski daha yüksektir. ROP’un ağırlığı arttıkça şaşılık daha sık görülmektedir.
Prematürelerde şaşılık ROP’tan bağımsız olarak daha sık görülmektedir. Bu bebeklerde görme keskinliğinde, zıtlık hassasiyetinde azalma, göz büyümesinde gerilik, renkli görmede bozulma sıktır. Bu etkiler geçici değildir. ROP olmayanlarda da miyopi ve anizometri riski artmıştır.
Ambliyopi, prematürite miyopisi, strabismus 1000 gramdan küçük doğanların 1/3 ünde görülür. Yavaş ilerler çocukluk çağı boyunca hatta erişkinlikte bile ortaya çıkar. Görsel ve işitsel bozukluklar birlikte olabilir. Göz kaslarının takibi bu nedenle okul öncesi dönemde de yapılmalıdır. Göz kası ameliyatı, göz kapatma, lens ameliyatları gerekebilir
1.3 PREMATÜRE BEBEĞİN TABURCU OLDUKTAN SONRAKİ BÜYÜME VE BESLENME TAKİBİ
Prematüre bebeklerin doğumdan başlayarak beslenmesi çok önem taşır. Büyümenin yakalanması ile bebeğin yaşına uygun ağırlık düzeyine ulaşması kastedilir. Tam anlamıyla büyümenin yakalanması ile ağırlık, boy ve baş çevresinin o yaşın 50 persentil değerine gelmesi beklenir. Optimal büyüme hızı prematüre doğan bebeğin doğumdan sonraki büyümesinin anne karnında olması beklenen büyümesine eşit bir hızda devam etmesidir.
Özellikle küçük prematüre bebeklerde yaşamın ilk günlerinde ortaya çıkan RDS ve GİS immatüritesi gibi sorunlar nedeni ile yeterli enteral beslenme sağlanamaz. Bunun yerine paranteral beslenme yolu ile bebeğe protein ile kalori verilmeye çalışılır ancak prematüre bebeklerin doğumdan hemen sonra istenilen hızda kilo almaları mümkün değildir.
Postnatal büyüme geriliği <1500 g bebeklerde sıktır. Küçük prematüre bebeklerin büyük bir kısmında ilk aylardaki yavaş büyümenin etkisiyle yaşamın ilk yıllarında büyüme geriliği görülmekte, normal boy ve ağırlığa ancak puberteden önce erişebilmektedirler
Bir bebek ne kadar kısa sürede tam olarak enteral beslenmeye başlarsa o kadar hızlı kilo aldığı, hasta olan bebeklerin büyüme hızının hasta olmayanlara göre çok daha yavaş olduğu görülmüştür. Prematüre bebeklerin büyümeyi yakalaya bilmesi için postnatal dönemde kaybedilen ağırlığın tekrar kazanılması ve intrauterin büyüme hızına yakın hızda kilo alımının devam etmesi gereklidir.
Doğum ağırlığı <1000 g ve ağır akciğer hastalığı olmayan ancak mekanik ventilasyon desteği gerekenlerde erken postnatal dönemde enerji harcaması 85 kcal /kg/gün’dür. 3-5 haftalıkken ventilatör gereksinimi devam ediyorsa 86-94 kcal/kg/gün’e kadar çıkar. Bu nedenle bu bebeklere 25-30 kcal/kg/gün ek enerji sağlanabilinmesi için yaklaşık 130 kcal/kg/gün enerji verilmesi gerekir.
Prematüre bebeklerin protein gereksinimleri de aynı şekilde fazladır. Doğumdan sonra bebeğe hemen protein başlanmazsa bebek günde protein deposunun %1.5’ini kaybeder. Günlük protein kazanımının sağlanması ve harcamalar için bebeğe ilk günden itibaren 3.5 – 4 gr/kg/gün protein verilmesi gerekmektedir ancak ilk günlerde bu kadar yüksek protein ve enerji pratikte verilememektedir.
Prematürelerin ekstrauterin kilo alımları fetal büyüme ile karşılaştırıldığında arada büyük fark olduğu bulundmuştur. Küçük prematüre bebeklerin büyük bir kısmında ilk aylardaki yavaş büyümenin etkisiyle yaşamın ilk yıllarında büyüme geriliği görülmekte, normal boy ve ağırlığa ancak puberteden önce erişebilmektedirler. Postkonsepsiyonel 36. haftada <1500 g bebeklerin %97’si,<1000g bebeklerin %99’ı 10 persentil altında bulunmuştur.
Protein ve enerji gereksiniminin erken dönemde karşılanamaması bebekte postnatal malnütrisyona neden olmaktadır Eğer beyin büyümesi için kritik olan bu dönemde malnütrisyon düzeltilemezse santral sinir sistemi gelişimi üzerine olumsuz etkileri görülebilir. Enteral beslenme malnütrisyonun önlenmesi ve düzeltilmesinde çok önemlidir ve anne sütü erken dönemde başlanıp yavaş yavaş artırılmalıdır.
Anne sütü alan preterm bebeklerin 18 aylıkken psikomotor gelişimlerinin preterm formula ile beslenenlere göre daha iyi olduğu gösterilmiştir. Anne sütünde yüksek oranda uzun zincirli yağ asitlerinin (PUFA) bulunması ve anne sütünün antioksidan özelliği nedeni ile anne sütü ile beslenen prematüre bebeklerde görme foksiyonu daha iyi gelişmiştir. Anne sütü mide boşaltılmasını hızlandırır ve intestinal laktaz aktivitesini artırır ve preterm formulalara göre intestinal geçirgenliği azaltır.
Ancak özellikle küçük prematüre bebeklerin yalnızca anne sütü ile beslendiklerinde büyüme ve gelişmelerinin beklenen düzeyde olmamaktadır. Bu nedenle günlük verilen anne sütü 100ml/kg ulaştığında 35hafta veya 1500 gramın altındaki bebeklerde anne sütünün zenginleştirilmesi önerilmelidir. Zenginleştirici ile protein içeriği 1 g/dl, yağ içeriği 0.6 g/dl ve karbonhidrat içeriği de 1 g/dl yükselir. Kalsiyum içeriği 90 mg/dl, fosfor içeriği 45 mg/dl olur. Zenginleştiricilere bebeğin büyüme hızı normale gelene dek devam edilmesi önerilmektedir.
Zenginleştirilmiş anne sütünün 140-160 cc/kg/gün miktarında alınması ile bebeğe 2.8-3.2 gr/kg/gün protein ve 140-150 kcal/kg/gün kalori sağlanır. Gebelik yasi 35 haftanın yada doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan prematüre bebekler yenidoğan ünitesindeki izlemleri sırasında zenginlestirilmis anne sütü ya da anne sütü yoksa prematüre maması ile beslenirler. Günümüzde bu bebeklerin yenidoğan ünitesinden taburcu olduktan sonra da prematüre tarzı beslenmelerine devam edilmesi, bunun özellikle nörolojik açıdan daha iyi sonuçlar verdiği çalışmalarla vurgulanmaktadır.
Bu nedenle gebelik yasi 35 haftanın ya da doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan premature bebeklerin yenidoğan ünitesinden taburcu edildikten sonra postkonsepsiyonel 52 hafta (düzeltilmis yas 3 ay) olana kadar; anne sutune zenginlestiricilerin katılarak beslenmeleri , mama alıyorlarsa prematüre maması ya da prematüre devam maması (postdischarge formula) ile beslenmesi önerilir.
Tablo2: Hastaneden taburcu olduktan 4-6 hafta sonra büyüme ve beslenmenin değerlendirilmesinde kullanılması gereken ölçütler
Taburcu olduktan sonraki üç ay içinde günde 25-30 gr ağırlık artışı ve haftada 1.0 cm boy uzaması; 3-12 ay arasında ise 10-15 gr/gün kilo alması ve 0.4-0.6 cm/hafta boy uzaması bebeğin beslenmesinin iyi olduğunun göstergesidir.
Prematüre bebeğin büyümesinin izleminde düzeltilmiş yaş kullanılır. Prematüre bebeklerin önce baş çevresi (ilk 6 ayda) sonra ağırlığı (2-3 yaşta), daha sonra da boyu (3-7 yaş) büyümeyi yakalar.
2. NÖROGELİŞİMSEL İZLEM
Prematüre bebekler nörogelişimsel yönden risk altındadır. ABD de 1994’de 1500 gr.altında doğan bebeklerin %80 nin yaşadığı, %15 inde CP, %25-50 sinde bilişsel davranışsal bozukluklar bildirilmiştir. On yıl geçtikten sonra 1000-1500gr. arasında %36 oranında gelişimsel geriliklerin bulunduğu, doğum ağırlığı arttıkça bu olasılığın azaldığı, 2000-3000gr olanlarda %4’ e düştüğü bilinmektedir. Gebelik haftası 28 haftadan önce doğan bebeklerde mental retardasyon %10-15, serebral palsi %8-12, davranış problemleri %20-30, öğrenme güçlüğü %50 oranında görüldüğü bildirilmiştir.
Bronkopulmoner displazi (BPD) nörogelişimsel prognozu etkileyen en önemli morbiditelerdendir. BPD’li hastaların 18-22 ay ve 8 yaşında nörologelişimsel izlemi ile ilgili bulgular aşağıda sunulmuştur.
Nörogelişimsel Morbidite
Nörogelişimsel morbiditeyi, hafif, orta, ağır diye üçe ayırıyoruz.
Ağır Nörogelişimsel Gerilik
Serebral Palsi
Mental retardasyon
İşitme bozukluğu
Görme bozukluğu
İlerleyici hidrosefali (IVK, PVL)
Kronik nöbet
Orta-Hafif Nörogelişimsel Gerilik
Bilişsel gerilik
Konuşma-dil geriliği
Nöromotor bozukluk
Davranışsal bozukluk
Okul-akademik
Adolesan erişkindeki bozukluklar
Orta Hafif Nörogelişimsel Bozukluklar
Bilişsel: DDA bebeklerde öğrenme güçlüğü tüm öğretim basamaklarında tanımlanmıştır. Ekspresif, reseptif dil gelişimi, kısa süreli işitsel hafıza, artikülasyon bozukluğu saptanır.
IQ ‘ da15 çalışmanın metaanalizinde preterm/term farkı 10.9 bulunmuştur.
9 yaşında verbal/performans:IQ farkı=15-17
20 yaşında IQ:VLBW/term=87/92
Nöromotor Bozukluk: Görsel-Motor/Algı
Pretermlerde termlere oranla %20 blok çizim, çizgi tamamlama, geometrik şekil yapımı bozuk, postür kontrolü, denge, ince motor becerilerde bozukluk görülür.
Serebellum, parietal korteks bazal ganglia lezyonlarda (IVK, PVL, HIE, BPD)
Davranışsal bozukluklar: Prematürelerde duyusal uyarı algılanıp değerlendirilemez,az güler, huzursuz, zor yatışır. Dikkat eksikliği ve global öğrenme güçlüğü ,depresyon, sosyal emosyonel davranış problemleri, anksiyete, agresyon pretermlerde daha fazladır.
Adolesan dönemde ve erişkinlerde ,preterm doğum öyküsü olanlarda intellektüel, akademik, emosyonel durum, labil uyumsuzluk, karşı gelme, korkular, yenilgiyi tolere edememe, motivasyon azlığı, uyku bozuklukları, depresyon, agresyon, panik atak bildirilmiştir. Özel eğitim, ek ders alma ve daha fazla sınıf tekrarlama fazla olduğu,üniversite okuma hızı,ve akademik başarının düşük olduğu saptanmıştır
Prematüre bebeklerde yüksek oranda ağır, orta ve hafif derecede nörogelişimsel anormalliklerin varlığı saptanır. IQ, dil, görsel/motor, görsel/algı, akademik alanda ve yüksek kortikal fonksiyonların ölçümünde düşük performansın olduğu, dikkat eksikliğinin fazla olduğu bildirlmiştir. Bu bebeklerde ayrıca özel eğitim gereksiniminin daha fazla, sınıfta kalma daha çok, fakat mezuniyetin daha azdır. İçe ve dışa dönük davranışlar daha fazladır
Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, uygun doğum ağırlıklı çocuklara göre dil, sosyal-davranış, motor yeteneklerde gecikme ve işitme problemleri 3 kat , solunum problemleri 4 kat, major konjenital veya gelişimsel problemler10 kat, görme problemleri 16 kat daha fazla görülür.
AŞILAR
Prematüre bebekler kronolojik yaşlarına göre aşılanırlar. Aşı dozları miad bebeklerle aynıdır, doz azaltılmaz.
Hepatit B Aşısı:
Anne HbSAg(-), <2000 gr bebek ise bebeğin ağırlığı 2000gr olunca ya da 1 aylık olunca bebek aşılanır.
Anne HbSAg(+), bebek <2000gr ise doğar doğmaz bebeğe HBV aşısı ve HBIG yapılır. Dört doz aşı (0,1-2, 3, 6-7) yapılır.
Antikor yanıtı ölçülmesi bebek 9 aylık olduktan sonra yapılır.
AAP tarafından prematüre bebeklerin DaBT-IPV-Hib ile matür bebeklerle aynı takvime göre aşılanması önerilir.
BCG aşısı 34 haftayı geçince ve 2000 gramın üstüne ulaşınca yapılabilir. Genellikle 2-3 aylık olunca (3000 gr) yapılır.
İnfluenza aşısı 6 aydan sonra önerilir. Bebeği korumak amacıyla ev halkı aşılanmalıdır.
Rotavirus aşısı bebeğin yaşı uygunsa hastaneden çıkınca yapılabilir
Taburcu olurken 6-12 hafta arası ise ilk doz, 6-10 hafta sonra ikinci doz yapılır. Eğer 3 doz yapılan aşı seçilmişse üçüncü doz, ikinci dozdan 6-10 hafta sonra yapılır. Her 3 doz aşı 8 aydan önce tamamlanmalıdır
Kızamık, kızamıkçık, kabakulak ve suçiçeği aşıları 12. ayda yapılabilir
Kronik akciğer hastalığı olan bebeklerin %50’si yaşamın ilk yılında pulmoner nedenlerle (pnömoni, RSV enfeksiyonu) tekrar hastaneye yatarlar. Bu hastalara RSV sezonunda, ilk 2 yıl Palivizumab (Synagis) profilaksisi uygulanmalıdır.
Kronik akciğer hastalığı olan bebeğe (>6ay ise) ve ailesine influenza aşılaması önerilmelidir.
Türk Neonatoloji Derneğinin Palivizumab (Synagis) kullanım önerileri aşağıdadır
- Palivizumab kullanılması önerilen yüksek riskli hasta grupları:
- RSV sezonu başlangıcından önceki son 6 ay içinde Kronik Akciğer Hastalığı (KAH) için özgün tedavi (ek oksijen, bronkodilatatör, diüretik veya kortikosteroid) gereksinimi olan, 2 yaşın altındaki çocuklar.
Kronik akciğer hastalığı (KAH) tanılı hasta grubunun ikinci sezon için tedavi endikasyonu her hasta için hastanın durumu, izleyen yenidoğan uzmanı hekim tarafından değerlendirilerek konulmalıdır. Bu grupta ikinci sezon uygulamanın koruyuculuğu konusunda çok kuvvetli kanıtlar bulunmamaktadır.
- 28. gebelik haftasında veya daha erken doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 1 yaştan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler.
Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 12 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır.
- 29-32. gebelik haftası arasında doğmuş olan, RSV sezonu başlangıcında 6 aylıktan küçük olan KAH tanılı veya tanısız tüm bebekler.
Bu gruptaki bebeklere RSV immünoproflaksisi başlandıktan sonra, sezon sona ermeden 6 aylarını tamamlasalar bile proflaksi uygulamaları, sezon sonuna dek sürdürülmeli ve tamamlanmalıdır.
- RSV sezonu başlangıcında 1 yaşından küçük siyanotik doğuştan kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği tedavisi gerektiren asiyanotik doğuştan kalp hastalığı ve orta-ağır derecede pulmoner hipertansiyonu olan bebekler. Hemodinamik açıdan önemli değişikliğe yol açmayan sekundum tipte ASD, küçük VSD, pulmoner stenoz, komplike olmayan aort stenozu, hafif aort koarktasyonu ve küçük PDA’sı olan hastalar; konjestif kalp yetmezliği tedavisi gereksinimi olmayan cerrahi olarak tam düzeltilmiş durumdaki doğuştan kalp hastalığı olan hastalar ve tedavi gereksinimi olmayan hafif kardiyomiyopatisi olan hastalarda palivizumab proflaksisine gerek yoktur. Proflaksi almaktayken açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda palivizumab serum konsantrasyonunda %58 kadar bir düşüş gözlendiğinden, ameliyat sonrasında hastanın klinik durumu düzeldikten sonra proflaksi doz tekrarı önerilmektedir.
ÇDDA bebeklerin gelişimlerinin izlenmesi ve desteklenmesi
Çok düşük doğum ağırlığında doğan bebekler pek çok sorun açısından risk taşımaktadır. Bu nedenle, ÇDDA olan bebekler aile merkezli yaklaşımlar konusunda bilgili ve deneyimli hekimler tarafından multidisipliner bir yaklaşım ile izlenmelidir.
İzlemde en önemli öğe, hekimin aileyi ve çocuğu tanıması ve sürekli izlemesidir. Farklı hekimler tarafından izleme yeterli sonuç veremeyecektir.
ÇDDA olan bebeklerin desteklenmesi için doğum sonrasında hemen başlayan ve bilimsel olarak kanıtlanmış gelişimsel destekler sağlanmalıdır. Bunlardan en önemlisi ailenin bebeğe bağlanmasının desteklenmesidir.
Prematüre bebeklerin karmaşık nörogelişimsel, davranışsal
ve ruhsal süreçleri, erken tanı ve desteğin önemi nedeniyle gelişimsel izlemlerin deneyimli ekipler tarafından yapılması önerilir.
ve ruhsal süreçleri, erken tanı ve desteğin önemi nedeniyle gelişimsel izlemlerin deneyimli ekipler tarafından yapılması önerilir.
Bu izlem ve destekleme ergenlik çağına kadar sürmelidir.
Kaynaklar
1.Vohr BR, O’Shea M, Wright LL.Longitudinal multicenter follow-up of high-risk infants: why, who, when, and what to assess. Semin Perinatol. 2003 ;27:333-42
2. Vohr BR Neonatal follow up program in the new millenium. Neuroreview 2001;2: e241-e248
3. O’Shea M. Changing charecteristics 0f neonatal follow-up studies. Neuroreview 2001;2: e 249-e255
4. Bennet FC. Developmental outcome. In :MacDonald MG,Mullet MD, Seshia MMK(eds) Avery’s Neonatology Pathophysiology and Management of Newborn (6th ed). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005; 1632-1651.
5. Vohr BR, Msall ME. Follow-up of high risk infants. In: Vergara ER, Bigsby R(eds) Developmental and Therapeutic Interventions in the NICU (1st ed). Baltimore: Paul H Brokes Publishing. 2004; 267-292.
6. Korkmaz A. Prematüre bebeklerde uzun süreli izlem. Katkı 2005;27:455-462
7. Köksal N. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerin izlemi. In:Yurdakök M, Erdem G (eds)Neonatoloji (1st ed) Ankara:Alp ofset publishing 2004;254-263
8. Belgin E. Prmatürelerin odyolojik izlemi. Katkı 2005;27:502-509
9. Spivak L, Sokol H. Beyond newborn screening : early diagnosis and management of hearing loss in infants. Adv Neonatal Care 2005;5: 104-12
10. Şener C. Prematüre bebeklerin oftalmolojik izlemi. Katkı 2005;27: 492-501
11. Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006 ;118:1324.
12.Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RS, Lemons JA. Growth failure in the preterm infant: can we catch up? Semin Perinatol. 2003; 27 : 301-310.
13. Lemmons JA, Bauer CR. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network.et al, Pediatrics, 2001 ;107:E1
14. Yiğit Ş. Prematüre bebeğin taburcu olduktan sonra beslenme takibi. Katkı 2005;27:463-470.
15. Volpe J. Neurologic outcome of prematurity. Arch Neurol 1998; 55:297-300.
16. O’Brien F, Roth S, Stewart A, et al. The neurodevelopmental progress of infant less than 33 weeks into adolescence. Arch Dis Child 2004; 89: 207-11
17. Short EJ, Klein NK, Lewis BA, Fulton S, Eisengart S, Kercsmar C, Baley J, Singer LT.Cognitive and academic consequences of bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight: 8-year-old outcomes. Pediatrics. 2003 ;112:e359
18. Hintz SR, Kendrick DE, Vohr BR, Poole WK, Higgins RD; National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Changes in neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months’ corrected age among infants of less than 25 weeks’gestational age born in 1993-1999. Pediatrics. 2005 ;115:1645-51.
19. Stephens BE, Vohr BR. Neurodevelopmental outcome of the premature infant. Pediatr Clin North Am. 2009 ;56:631-46
20. Latal B.Prediction of neurodevelopmental outcome after preterm birth. Pediatr Neurol. 2009 ;40:413-9.
21. Allen MC.Neurodevelopmental outcomes of preterm infants. Curr Opin Neurol. 2008 ;21:123-8.
22. Saari TN; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases.Immunization of preterm and low birth weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. : Pediatrics. 2003 ;112:193-8
23. Meissner HC, Long SS, and American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. Technical report: revised indications for the use of palivizumab and Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Pediatrics 2003; 112: 1447-1452.
24.Ertem İ. Prematüre bebeklerin gelişimlerinin izlenmesi ve desteklenmesi. Katkı 2005;27:510-532.
Prof. Dr. Nilgün Köksal
Benzer Yazılar:
Dr. Gülnihal Şarman – Prematüre bebeklere uzman bakım
Prematüre bebekler hızla artıyor
Prematüre doğum neden olur?
PREMATÜRE BEBEKLERE NASIL BAKILIR?
Prematüre bebeklerin korkulu rüyası: Körlük
Prematüre bebek
Bebeklerde göz sağlığına dikkat!
Bebeklerde soğuk terleme nedenleri
Uzun Süreli Oturmak Sağlığa Zararlı
Uzun Süreli Omurga Ağrılarının Sebebi Skolyoz Olabilir!
