Plasentanın Erken Ayrılması

Abrubtio placenta hamileliğin, nadir görülen ancak hem anne
hem de bebek hayatını tehlikeye atabilen çok ciddi bir
komplikasyonudur. Tanım olarak plasentanın doğumdan önce
rahim duvarından ayrılmasıdır. Gebeliğin son dönemlerinde
görülen bebek ölümlerinin en önemli ve en sık görülen gelen
nedenidir. Dekolman olarak da tanımlanan abrubtio placentaya
bağlı anne ölümleri modern takip yaklaşımları sayesinde
günümüzde %1′in de altına düşmüştür.

Plasenta gerek yapı
gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan
bir organdır. Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi
plasentanın sağlıklı işlev görmesine bağlıdır.

Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini

tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve vücut dışına
atılır. Bu doğumun üçüncü evresi olarak adlandırılır.
Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları kasılarak açık
olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını
sağlarlar. Hamileliğin 20. haftasından sonra normal
yerleşmiş olan bir plasentanın bebeğin doğmasından önce
yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen ayrılması ise
dekolman olarak adlandırılır.

NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR

Plasental dekolman tüm gebeliklerin yaklaşık %1′inde görülen
bir durumdur.

ABRUPTİO PLACENTANIN SINIFLAMASI

Dekolman ile birlikte görülen komplikasyonların şiddeti
ayrılmanın ve kanamanın miktarı ile direk ilişkilidir.
Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için değişik
sınıflamalar kullanılmaktadır:

Evreye göre sınıflama

Evre 0 Hastada herhangi bir bulgu yoktur.Tanı doğumu takiben
plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan pıhtısı görülmesi
ile konur

Evre 1 Hastada rahimde hassasiyetle birlikte kanama vardır
ancak ne annenin ne de bebeğin tehlikede olduğuna dair bir
belirti yoktur.

Evre 2 Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma (tetani)
vardır. Eşlik eden kanama olabilir ya da olmayabilir. Annede
şok tablosu yoktur ama bebek sıkıntıdadır.

Evre 3 Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar
vardır. Kanamanın miktarı 1 litreden fazladır ve anne adayı
genellikle şok durumundadır. Bebek büyük olasılıkla
kaybedilmiştir.

Kanamaya göre sınıflama

Aşikar kanama Belirgin şekilde vajinal kanama vardır.
Hastadaki bulguların şiddeti kanamanın miktarına bağlıdır.
Rahimde tetani ve hassasiyet olabilir ya da olmayabilir.

Gizli kanama Belirgin bir vajinal kanama yoktur. Plasentanın
ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına
hapsolduğu için vajinadan dışarıya akamaz. Belirgin yakınma
ve bulgu rahimde tetani ve hassasiyettir. Bebek ya
kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde olduğu
görülür.

Karışık Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama
vardır.

Durumun şiddetine göre olan sınıflama

Hafif Plasentanın 1/6’sından daha az bir kısmı ayrılmıştır.
Kanama ya yoktur ya da 200 mililitrenin altınadır. Hafif bir
uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin sıkıntıda olduğuna
dair bir belirti yoktur.

Orta Plasentanın 1/6 sı ile 2/3′ünde ayrılma vardır. Koyu
renkli kanama vardır ancak miktarı 1 litrenin altındadır.
Uterusta hassasiyet ve tetani vardır. Bebekte plasental
yetmezliğe bağlı sıkıntı belirtileri bulunur.

Şiddetli Plasentanın 2/3′ünden daha fazlası ayrılmıştır. ve
sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç gevşemeyen
kasılmalar vardır. Kanama olabilir y ada olmayabilir. Eğer
doğum gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır. Damar içi
pıhtılaşma problemi ortaya çıkarsa (DIC) anne adayının da
hayatı tehlikeye girer.

Hangi sınıflama olursa olsun kanama gizli olabilir.

Plasenta kenarlardan değil de ortadan ayrıldığında kan arka
kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark edilelemez.
Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental
kanama ya da hematom adı verilir. Yaklaşık %20 olguda kanama
gizli kalır.

NEDEN OLUR?

Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle birlikte
plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan
problemlerin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir.
Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği endometrium
dokusunda ölüm ve nekroz olur. Daha sonra kan küçük kan
damarları çatlar ve kanama başlar. Rahim dolu olduğu için
kanamayı kesmek üzere kasılamaz. Kanama daha da artar ve
plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da arttırır.
Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek
vajinadan dışarı akar.Ortada olan ayrılmalarda ise kan
plasenta ve rahim arasında sıkışır. Yüksek basınç altıdaki
kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir.
Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir.

Gebeliğe ait endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma

faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha
sonra ortama gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı çözülür.
Bu durum devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma
bozukluğu olan DIC tablosu ortaya çıkar ve anne
kaybedilebilir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedir.Bununla birlikte
bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Dekolmana yol
açabileceği bilinen en önemli durum yüksek tansiyondur.
Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi varlığı
dekolman açısından önemli bir risk faktörüdür. Şiddetli
preeklempsi olgularının yaklaşık yarısında değişik
derecelerde dekolman görülür.

Diğer risk faktörleri arasında:

34 haftadan önce zarların açılması (özellikle amniyon
sıvısının az olması durumunda),
anne yaşının 35′in üzerinde olması,
uterin anomaliler,
myomlar,
dolaşım sistemini etkileyebilen şeker hastalığı gibi
sistemik hastalıklar,
hamileliğin ileri dönemlerinde direkt karına olan travmalar
Sigara
Alkol
Uyuşturucu madde (kokain)
Çoğul gebelikler
Amniyon sıvısının fazla olması
Kordonun kısa olması
Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden
olabilir ve dekolmanın evresi 24 saat içinde 1′den üçe
uzanabilir.

Sigara damarlarda ani daralmaya neden olarak plasentanın

beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol açabilir. Benzer
şekilde haftada 14 ya da daha fazla bardak alkol alınması da
dekolmana olan eğilimi arttırır.

Çoğul gebeliklerde ilk bebek doğup rahimde ani bir

boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği
riske atar.

Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya

çıkacağı önceden kestirilemez. Bunu anlayabilecek hiçbir
test yoktur.

TEKRARLAMA RİSKİ

Daha önceki gebeliklerinde abruptio placenta olan hastalarda
takip eden gebeliklerde durumun tekrar etme olasılığı %10-17
arasındadır. Daha önceki 2 hamileliğinde dekolman olan
hastalarda ise %20 olasılıkla durum tekrarlamaktadır.

ANNEDEKİ ETKİLERİ

Modern takip yaklaşımları sayesinde dekolmana bağlı anne
ölüm oranı %1′den daha aşağılara indirilmiştir. Dekolman
doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim
kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir.

Dekolmanın annedeki en önemli komplikasyonu kanamadır.

Kanamaya bağlı şok nedeni ile ölüm meydana gelebilir. Kan
transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay
yapılabilmesi ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların
azalması sayesinde bu nedene bağlı ölüm oranlarında azalma
sağlanmıştır. İhmal edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma
sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da
ciddileşir. DIC varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli
gerekir. Kanama kontrol edilemez ise anne ve bebeğin
kaybedilmesi kaçınılmazdır. Kanamanın şiddetine bağlı olarak
hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir. Böbrekler
damarlarda dolaşan kan miktarındaki azalmaya aşırı hassas
organlardır. Saatlik idrar çıkışının 30 mililitrenin altında
olması böbrek hasarının bir göstergesidir.

Gizli kanama varlığında rahim kas dokusu aşırı gerilerek

yırtılabilir. Bu hem annenin hem de bebeğin hayatını
tehlikeye atabilecek bir komplikasyondur.

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi

görülebilir. Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da
normalden fazla olmaktadır. Couvelarie adı verilen tabloda
uterus kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle
doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz. Bu da kanama
miktarının artmasına neden olur.

Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon riski de daha

yüksektir.

BEBEKTEKİ ETKİLERİ

Dekolmanın bebek üzerindeki etkileri plasentanın ayrılması,
bebeğe gelen kan ve oksijen miktarının azalması, annede
kanama nedeni ile kan hacminin azalması ve rahimin kasılma
yeteneğininin azalmasına bağlıdır. Bu etkiler bebek ile anne
arasındaki oksijen ve besin maddelerinin alışverişini bozar.
Şiddetki kanama varlığında vücut kan akımını beyin ve kalp
gibi hayati organlara yönlendirir. Rahim kadının hayatının
devamı için gerekli bir organ olmadığından ulaşan kan
miktarı azalır ve fetus tehlikeye girer.

Fetus açısından riskler oksijensiz kalması nedeni ile

sıkıntıya girmesi ve kanama dursa bile rahim ile temas eden
plasenta yüzey alanındaki azalma bebeğin gereksinimlerini
karşılamaya yetmemesidir. En ileri aşamada ve müdahalede geç
kalındığında bebek kaybedilebilir. Doğum sonrası bebekte
sinir sistemini ilgilendiren bozukluklar ortaya çıkabilir.
Bebeklerin bir kısmı erken doğuma bağlı prematürite nedeni
ile kaybedilirler.

BELİRTİLERİ

Daha önce de belirtildiği gibi abruptio placentanın temel
bulgusu ağrıdır. Klasik olarak bıçak saplanır tarzda çok
keskin ve sürekli ağrı olur. Ağrı ile beraber kanama
görülebilir. Ağrı hastaların yalnızca %50’sinde ortaya
çıkar.

TANI

Kanama olsun ya da olmasın gebeliğin son dönemlerinde ortaya
çıkan ani ve şiddetli ağrı varlığında abruptio plasenta ilk
önce akla gelmelidir.

Belirtilerin varlığında tanı muayene ile konur. Ultrason

her zaman tanıya yardımcı değildir ve hastaların sadece
%25′inde tanı koydurur. Muayenede rahimin sürekli tahta gibi
sert olması ve hiç gevşememesi tipiktir.Bu sert rahim
dokunmaya karşı oldukça hassas ve ağrılıdır.

TEDAVİ

Dekolman varlığınıda yaklaşım ve tedavi olayın ve kanamanın
şiddetine bağlıdır. Tek ve en etkli tedavi bebeğin
doğurtulmasıdır. Kanamanın ve ayrılmanın az olduğu
durumlarda eğer anne ve bebekte hayati tehlike işaretleri
yoksa ve gebelik haftası küçükse beklenebilir.

Ortaya çıkan şok, DIC gibi durumlar uygun şekilde tedavi

edilir.

Ani başlayan şiddetli kanama varlığında acil sezaryen

gerekli olabilir. Bebeğin ölü olması ve kanamanın azalması
durumunda ise vajinal doğum denenmelidir.

Dekolman varlığında öncelikle anne adayının genel durumu

değerlendirilir, nabız ve tansiyonuna bakılrak kanamanın
miktarı tahmin edilmeye çalışılır. Daha sonra geniş ve
birden fazla sayıda damar yolu açılarak sıvı desteğine
başlanır.Bu sırada kan bankası ile temas kurularak uygun
sayıda kan hazırlanması gereklidir. İdrar sondası takılarak
saatlik idrar çıkışı kontrol edilir.

KAYNAKLAR

Abu-Heija A, al-Chalabi H, el-Iloubani N: Abruptio
placentae: risk factors and perinatal outcome. J Obstet
Gynaecol Res 1998 Apr; 24(2): 141-4

American College of Obstetricians and Gynecologists: Preterm
Labor. Technical bulletin no. 206. Washington, DC: ACOG;
June 1995.

Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM: Incidence of placental
abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive
disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational
studies. Obstet Gynecol 1999 Apr; 93(4): 622-8

Foley MR, Strong TH Jr, Foley MR, eds: Placental Abruption.
In: Obstetric Intensive Care: A practical manual. 1st ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997: 35-9.

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds: Abruptio Placenta. In:
Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies. 3rd ed. New
York, NY: Churchill Livingstone; 1996: 505-10.

Kramer MS, Usher RH, Pollack R: Etiologic determinants of
abruptio placentae. Obstet Gynecol 1997 Feb; 89(2): 221-6

Misra DP, Ananth CV: Risk factor profiles of placental
abruption in first and second pregnancies: heterogeneous
etiologies. J Clin Epidemiol 1999 May; 52(5): 453-61

Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjo P: The occurrence of
placental abruption in Norway 1967-1991. Acta Obstet Gynecol
Scand 1996 Mar; 75(3): 222-8[Medline].

Raymond EG, Mills JL: Placental abruption. Maternal risk
factors and associated fetal conditions. Acta Obstet Gynecol
Scand 1993 Nov; 72(8): 633-9[Medline].

Cunningham and MacDonald, et al. 1997. William’s Obstetrics
20th edition. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange.

Gilbert E and Harmon J. 1993. High Risk Pregnancy and
Delivery. Toronto: C.V. Mosby

Queenan J: editor. 3rd edition. Management of High-Risk
Pregnancy. (1994). Boston: Blackwell.