Pethidin ve Meptazinol Nedir

Fetal Baş Derisinden Kan Örneklemesi

Travay sırasında bebeğin iyi olup olmadığını araş­tırmak için bir çok klinikte baş derisinden kan alınıp pH’ sına bakılmaktadır. Bu yöntem do­ğurucuların ilgisini çekmiş ve doğumun rutin takibinde uygulanan bir teknik haline gelmiştir.

Bu invazif tekniğin endikasyonları iki ana grup al­tında özetlenebilir: kardiyotokografide asidoz dü­şündüren bulguların varlığı ya da suların mekonyumlu gelmesi. Bu testin sonuçlan dikkatli bir şekilde de­ğerlendirilmelidir. pH’ nın 7.20’nin altında oluşu be­beğin sezaryenle ya da uygun olgularda operatif va-jinal yoldan doğurtulması gerektiğini gösteren bir bulgudur. Operatif vajinal doğum kollumun tam açık olduğu ve başın pelviste yeterince indiği durumlarda uygulanabilir. Fetal baş derisinden alınan kanda pH 7.25’den fazla ise asidoz olasılığından uzaklaşılır; ancak pH’ nın 7.20 ile 7.25 arasında olduğu olgularda, kardiyotokografi beklemeye izin veriyorsa yarım saat sonra tekrar kan örneği alınır. Saling adlı araştırıcının bu konuda yaptığı çalışmaya başvurularak pH de­ğerlerinin normal dağılımının ve bunların doğum so­nucunu ne şekilde etkilediklerinin incelenmesi yararlı olacaktır. pH ölçümleri toplanan örneklerdeki farklılık ve kullanılan aygıtlara bağlı olarak değişiklikler gös­terebilir.
Perkütan oksimetrelerde yapılan yenilikler sayesinde aynı prob kullanılarak çocuğun başından hem kan ör­neklemesi hem de elektrodla kalp atışlarının kaydı yapılabilmektedir. Bu tür tekniklerin rutin kullanıma so­kulmadan önce kontrollü klinik çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Doğum sırasında oluşan hipoksi, mental ve fizik ge­riliğin nedenlerinden yalnızca biri olup genetik ve çevresel faktörler de göz ardı edilmemelidir.

Travayda Ağrı Dindirilmesi

Travayın ilk evresinde oluşan ağrı uterus kont-raksiyonlanna ve servikal dilatasyona bağlıdır. İlk ev­renin sonunda ve ikinci evrede duyulan ağrı ise pelvis tabanını oluşturan kasların ve perinenin gerilmesinden kaynaklanır. Bu ağrıları gidermek için pek çok yol bu­lunmaktaysa da. bu yöntemlerin hiçbiri ideal bir ajanın özelliklerinden olan uygulama kolaylığı, güvenilirlik ve etkinliğe tam olarak sahip değildir. Doğum sancıları sırasında ebenin devamlı olarak yanı başında bu­lunması, gebenin endişe ve korkularını azaltarak ağ­rıyla daha kolay başedebilmesini sağlar. Sonuçta çoğu kez komplike tekniklerin uygulanmasına gerek bile kalmaz. Psikoprofilaksi, kendi kendine telkin ve trans-kütan sinir stimülasyonunun uygun olgularda etkili birer ağrı dindirici yöntem oldukları gösterilmiştir.

Narkotik Analjezikler

Pethidin

Son 35 yıldır pethidin (meperidin) doğumda kul­lanılan narkotik analjeziklerin en popüleri olmuştur. 100 mg dozunda pethidin kas içi verildiğinde tra-vaydaki kadınların % 40’ında sancıları giderirken 150 mg’ lık doz gebelerin % 50-60’ında etkili olmaktadır. Ancak bu dozda bulantı, kusma, baş dönmesi ve or-yantasyon bozukluğu gibi yan etkilere de daha sık rast­lanmaktadır. Anne kanındaki pethidin kon­santrasyonunun % 70′ i plasenta yolu ile çocuğa geçer. Bu nedenle travayda sık sık pethidin verilmesi yeni do­ğanda solunum depresyonu yapabilir. Travayda anneye ikiden fazla doz pethidin uygulanması pek öne­rilmez. Çünkü üçüncü bir doza gereksinim duyulması travayın yavaş ilerliyor olabileceğine işaret eder. Bu nedenle travayın ilerlemesini tekrar gözden geçirmek gerekebilir. Doğum hemen gerçekleşmeyecekse in-vazif de olsa daha etkili bir analjezi yöntemi dü­şünülmelidir.

Narkotik aneljeziklerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinin giderilmesi için kullanılan narkotik an-tagonistler içinde nalokson (saf bir antagonist) ilk se­çenek drogdur.

Meptazinol nedir

Bu anajezik ilaç doğum sancılarının giderilmesinde kullanılan görece yeni bir ajandır. Pethidin’den daha etkili olduğu, bir miktar amneziye yol açtığı ve yeni doğanda solunum depresyonu yapmadığı bildirilmiştir.
Buna karşılık meptazinol pahalı bir ilaç olup obs-tetrikte yaygın kullanıma girmeden önce üzerinde daha fazla araştırma yapılmalıdır.

İnhalasyon Analjezisi

Bazı inhalasyon anesteziklerinin subanestetik kon­santrasyonları belirgin bir şekilde analjezi oluşturur. Yüksek konsantrasyonlarda olmamak kaydıyla ebeler tarafından verilebilir.

Azot protoksit

İnhalasyon analjezisinde en yaygın kullanılan ajan azot protoksittir (N20). Bu ilaç Entonox aygıtı ara­cılığıyla oksijenle yarı yarıya karıştırılarak uygulanır. Bu aygıtta karıştırılmış gazları içeren taşınabilir bir si­lindir, solunuma düşük direnç gösteren bir valf ve yüz maskesi bulunur. Etkili bir analjezi sağlayabilmek için annenin, kontraksiyonun geldiğini hisseder hissetmez gazı ciğerlerine çekmesi istenir. Her kontraksiyonda bu tekrarlanır. Burada dikkat edilecek nokta kont­raksiyonun ağrı vermeye başlamasını beklemeden ila­cın solutulması gereğidir.
Azot protoksitin diğer inhalasyon ajanlarına üs­tünlüğü kümülatif etkisinin bulunmamasıdır. Böylece en azından teorik olarak, travayda verilme sıklığı açı­sından bir sınır bulunmaz. Üstelik %50 oksijen içer­mesi fetus için yararlı bir faktördür. Azot protoksit genellikle narkotik analjezik dozunun tekrarlanmasının uygun olmayacağı ilk evrenin sonlarına doğru ve ikin­ci evrede uygulanır.

Trikloroetilen

Trikloroetilen ile hava karışımını uygulamak için iki aygıt mevcuttur: Otomatik Emotril Inhaler’i ve Tecota Mark 6. Solunan gazdaki trikloroetilen oram % 0.5’i geçmemelidir, çünkü bu maddenin kümülatif etkisi ol­duğundan biriken dozlarda koruyucu reflekslerin kaybı ile belirgin yan etkiler oluşabilmektedir. Trikloroetilen etkili bir analjezik olmakla birlikte etkisi yavaş baş­ladığı için sürekli bir şekilde verilmesi gerekir.

Metoksifloran nedir

Bu analjezik havada % 0.35’lik bir konsantrasyonda verilir. Kullanılan aygıt Cardiff Inhaler’dır. Tri­kloroetilen gibi metoksifloranın da kümülatif etkisi vardır, bu nedenle atılımı güç olur. Kanda yüksek oranda inorganik flor birikimine neden olabileceği için önceden böbrek hastalığı olan hastalarda kul­lanılmamalıdır.

Epidural Analjezi

Epidural aralık dura tabakası ile spinal kanal ara­sında kalan kompartmandır. Yukarıda foramen mag-num’dan başlayıp aşağıda sakral hiatusa dek iner. Epi­dural aralıkta epidural venöz pleksus, lenfatikler ve yağ bulunur. Dural kese ikinci ile üçüncü sakral ver-tebra hizasında sona ererken, medulla spinalis birinci lumbal vertebra ile üçüncü lumbal vertebra arasında son bulur. Uterus kontraksiyonlarının oluşturduğu ağrı impulsları visseral afferent lifler ile taşınarak medulla spinalis’e girer. Burada onuncu torasik ve ilk lumbal spinal segmentler arasındaki spinal merkezlere ulaşır. Perineal gerilmeye bağlı oluşan ağrı impulsları ise pu-dendal sinirler aracılığıyla ikinci ile dördüncü sakral segmentlere taşınır.

Epidural analjezi doğum sancılarının giderilmesinde en etkili yöntemdir. İnvazif bir teknik olmasına karşın hastaların % 70’den fazlasında mükemmel ve sürekli bir analjezi oluşturur. Ayrıca epidural analjezi servikal dilatasyon derecesine bağlı olmaksızın kullanılabilir. Diğer ajanlarla karşılaştırıldığında epidural analjezi ağrı ve korkunun oluşturduğu hiperventilasyonu ve hi-pokapniyi önleyerek anne ve fetusun biyokimyasal or­tamında daha az değişikliğe neden olur. Bunlara ek olarak, epidural analjezi sırasında metabolik asidoz pethidin’dekine göre daha azdır.

Epidural blok uygulanmadan önce bir damar yolu açılır. Anestezistlerin çoğu hastanın lateral lumbal ponksiyon pozisyonunda yatmasını tercih ederler. Ba­zıları ise daha iyi fleksiyon verdiği için oturma po­zisyonunu yeğlerler.
Anestezist cerrahi teknikle ellerini yıkayarak steril eldiven ve maske takar. Gebe yatağın bir kenarına otu­rur ve kollarını öne doğru gererek bir asistanın omuz­lama dayar. Sırta antiseptik bir solüsyon uygulanır. Bu alanın sınırları skapula köşelerinden kalçalara dek uzanmalıdır. Daha sonra sırta delikli örtü örtülür. Spina iliakalar palpe edilerek dördüncü ile beşinci lumbal vertebralar (L4-L5) arası sınır bulunur. Epi­dural aralığa girebilmek için genellikle L3-L4 arası ya da L2-L3 arası tercih edilir.

Seçilen aralığın üzerindeki cilde lokal anestezik (%1’lik lignokain hidroklorid, Türkiye’de Lidocaine) enjekte edilir. Kör uçlu Tuohy iğnesinin (16G ya da 18G) girişini kolaylaştırmak için cilde bisturi ya da daha iyisi (deri parçacıklarının epidural alana gir­mesini engellemek amacıyla) sivri uçlu bir enjeksiyon iğnesi ile küçük bir çizik atılır. Daha sonra Tuohy iğ­nesi buradan sokularak kontrollü bir şekilde ilerletilir. Bu sırada iğnenin ucu yukarıya doğru bakmalı ve deri altı dokusu ile supraspinal ligaman geçilmelidir. Bun­dan sonra stile çekilerek hava ya da steril serum fiz­yolojik ile doldurulmuş 10 mi’ lik enjektör iğneye ta­kılır. İğne sol elin baş parmağı ile işaret parmağı arasında sıkıca tutularak maksimum kontrol sağ­lanmaya çalışılır. Sağ elin baş parmağı ile de en­jektörün pistonu sabit bir basınçla itilir. Yalnızca sol el kullanılarak iğne interspinal ligamanlardan yavaşça ve dikkatli bir şekilde geçirilir. Ligamentum flavum’a ula­şıldığında direnç artar; epidural aralığa girilir girilmez bu direncin kaybolduğu hissedilir. Bu noktada iğne daha fazla ilerletilmemelidir.

Epidural anestezi uygulanırken oluşabilecek bir komplikasyon duraya girilmesidir. Bu nedenle her zaman duranın delinip delinmediği kontrol edilmelidir. Hava dolu bir enjektör kullanıldığında, enjektör çı­karıldıktan sonra iğneden sıvı gelirse (beyin-omurilik sıvısı -BOS) dura mater delinmiş demektir. Serum fiz­yolojik içeren enjektör kulllanıldığında ise bir kaç damladan fazla sıvının geri gelmesi durumunda dural ponksiyondan şüphe edilmelidir. İğne aspire edilirken sıvı gelmesi devam ediyorsa duraya girildiği kesinleşir.

Sürekli epidural blokun uygulanacağı durumlarda iğ­neden bir epidural kateter sokularak ilerletilir. Kateter epidural aralığa girdiğinde hafif bir direnç hissedilir. Buradan sonra 3-4 cm daha ilerletilip iğne çıkarılır ve kateter kalır. Bunu takiben kateter deriye su geçirmez bir flasterle fikse edilir. Pratikte, ideal olanı in-feksiyona karşı bir önlem olarak ve lokal anestezik ve­rilirken kırılan ampulün cam parçacıklarının tutulması için bakteriyel bir filtre kullanmaktır. Daha sonra test dozu olarak 3 mi lokal anestezik madde verilir. Beş da­kika sonra, hasta ayak parmaklarını hala oy-natabiliyorsa enjeksiyonun subaraknoide yapılmış olma olasılığı çok azdır.

Etki süresinin uzun olması ve fetakmaternal konsantrasyon oranının düşük olması nedeniyle % 0.375-% 0.5’lik bupivikain sürekli epidural analjezi için kul­lanılan en uygun lokal anesteziktir. Genellikle 8-10 mi lokal anestezik kullanılarak analjezi sağlanabilir. Vücut ağırlığı olarak kilo başına 2 mg’lık total doz aşılmamalıdır.
Lokal anestezik verildikten sonraki 10 dakika içinde hastanın tansiyonu her 1-2 dakikada bir ölçülmelidir. Blokun etkisi geçene kadar da tansiyon takipleri her 5-10 dakikada bir yapılmalıdır. Gebe asla yalnız bı­rakılmamalı ve vena kava basısının önlenmesi için yan yatırılmalıdır. Ünilateral analjezi oluşursa hasta öbür tarafına yatırılarak 5ml daha lokal anestezik verilir.

Komplikasyonlar

Hipotansiyon: Hipotansiyon, bölgesel anestezinin en sık görülen yan etkisidir. Hipotansiyonun şiddeti ve görülme sıklığı anestezinin derecesine, annenin po­zisyonuna ve kan hacmine bağlıdır. Hipotansiyon komplikasyonundan korunmak için işlem öncesi int-ravenöz sıvı yüklemesi yapılmalı ve vena kava ba­sısının sonucu olarak venöz dönüşün azalmasını ön­lemek için anne yan yatırılmalıdır. Hipotansiyon tedavisinde intravenöz sıvılar kullanılır, kan basıncı normale dönmezse efedrin (5-10 mg intervenöz) ve­rilir. Fetal kalp atışları yakından takip edilmelidir. Bazı araştırmalar hipotansiyon geliştiğinde Trendelenburg pozisyonunu önermektedir, ancak bunun annenin se-rebral dolaşımına olumsuz yönde etki edebileceği unu­tulmamalıdır. Basit bir şekilde hastanın bacakları kal­dırılarak venöz dönüş arttırılabilir.

Dural ponksiyon: Epidural blok sırasında dura ta­bakasını delme komplikasyonunun sıklığı anestezistin deneyimi ile doğrudan ilgilidir. Dura’ya girildiği an­laşıldığında iğne geri çekilmeli ve epidural blok komşu aralıktan yapılmalıdır. Dura ponksiyonu sonrası (post-spinal) başağrısım önlemek için kateter yerinde bı­rakılarak epidural alana 24 saat boyunca steril Ringer laktat solüsyonu yavaş bir şekilde infüze edilmelidir. Hasta 24 saat boyunca yatakta, olanaklıysa yüzüstü is­tirahat etmelidir. Bu önlemler etkili olmazsa steril şart­lar altında epidural alana özel bir madde enjekte edilir.

Total spinal anestezi: Bu durum lokal anestezik maddenin kaza ile subaraknoid aralığa enjekte edil­mesi ile oluşur. Total spinal anestezide hipotansiyon, bacaklarda, gövdede ve solunum kaslarında yükselen tarzda paralizi ve apne görülür. Hipotansiyon tedavisi yukarıda anlatıldığı gibi yapılır. Ayrıca airway ta­kılarak hastaya oksijen verilmelidir. Gerektiğinde as-pirasyonu önlemek için endotrakeal entübasyon uy­gulanmalıdır.

Toksik reaksiyon: Lokal anestezik maddenin kaza ile damar içine verilmesi ya da epidural alana aşırı doz lokal anestezik uygulanması ile oluşur. Kulak çın­laması, baş dönmesi ve oryantasyon bozukluğu gibi semptomları takiben generalize konvülziyon ge­lişebilir. Bu konvülziyonlar henüz antikonvülzan bir ilaç vermeden kendiliğinden geçebilir. Hastaya airvvay konulmalı ve oksijen verilmelidir. Konvülziyonları kontrol altına almak için diazepam verilmelidir. Kon­vülziyonlar kesilmezse intravenöz thiopenton ve­rilmesi gerekebilir.

Nörolojik sekel: Bölgesel anestezilerden sonra ciddi nörolojik hasar kalma olasılığı çok azdır. İğne ya da kateter ile sinir köküne zarar verilebilir ya da kimyasal kontaminasyona veya infeksiyona bağlı olarak arak-noidit gelişebilir. Diğer komplikasyonlar arasında in-fekte epidural hematom da bulunur. Nörolojik komp­likasyonlar bölgesel blok olmaksızın da gelişebilir ve yalnızca bu faktörlere bağlı olmayabilir. Örneğin: fetal başın ya da forseps kaşığının lumbosakral pleksusa yaptığı bası sonucu obstetrik travmalar oluşabilir. Bazı olgularda da travay sırasında akut disk lezyonu ge­lişebilir.

Epidural analjezinin kontrendikasyonları arasında an-tikoagülan kullanımı, ağır hipotansiyon, lokal sepsis, koagülopati, omurganın majör anomalileri ve sinir sis­temi hastalıkları bulunur.

Kaudal Analjezi

Epidural analjezinin kullanıma girmesiyle özellikle tra-vayın ilk evresinde kaudal anestezi uygulanması terk edilmiştir. Günümüzde kaudal analjezi başlıca forsepsle doğumda (ikinci evrede) kullanılmaktadır. Ka­udal anestezide perineal analjezi ve kas gevşemesi epi­dural bloka göre daha hızlı olmaktadır.

Teknik

Antiseptik önlemler alınarak epidural blokta olduğu gibi hazırlık yapılır. Hasta yan yatarken kalçalara, sak-ruma ve koksiks üzerine antiseptik solüsyon uygulanır Steril bir delikli örtü ile sakral hiatus açıkta ka­lacak şekilde sırt örtülür. Hiatusun iki yanında bulunan sakral kornular palpe edilerek sakral hiatus üzerindeki deri altına lokal anestezik verilir. Deri ile 70 derece açı yapacak şekilde kısa bir kaudal iğne ile sakral hiatusu kaplayan sakrokoksigeal membrana girilir. Bu memb-ran geçildikten sonra iğne deri ile 20 derecelik açı ya­pacak şekilde yatırılır. Daha sonra iğne sakral kanalda, 2 cm’ den fazla olmamak kaydı ile ilerletilir; bu sırada dural keseye girmemeye dikkat edilmelidir. Beyin-omurilik sıvısı (BOS) ya da kan için aspirasyon testi yapılır. Gelen sıvı kan ise iğne 0.5 cm geri çekilmeli ve test tekrarlanmalıdır. Gelen sıvı BOS ise işlem sonlandırılmalı ya da subaraknoid bloka ge­çilmelidir.

Sakral kanala tek doz olarak 3 mi lokal anestezik en-jekte edilir. İğne doğru yerde ise herhangi bir dirençle karşılaşılmaz. 5 dakika sonra anneye ayak par­maklarını oynatıp oynatamadığı sorulur. Ancak bu. su­baraknoid enjeksiyonu tamamen ekarte ettirmez. Bi­rinci evrede ağrıların giderilmesi için total 20 mi Soka! anestezik gereklidir. Genellikle % 0,25′ lik marcain önerilmektedir. Daha yüksek dozlardan kaçınmak ge­rekir. İkinci evrede gerekli miktar 10 mi’ dir. Sürekli bir kaudal analjezi sağlanabilmesi için 16 G ya da 18 G kaudal iğne epidural kateterle sakral kanala sokulur.

Komplikasyonlar

Kaudal analjezide görülen komplikasyonlar lumbal epidural blokta görülen komplikasyonlara benzer. Bunlara ek olarak kaudal analjezide fetusa yüksek doz lokal anestezi verilmesi sonucu fetal ölüm riski de mevcuttur. Travayın ilk evresinde daha yüksek doz lokal anestezik gerektiği için bu evrede uygulanan kaudal anestezi sırasında komplikasyon oluşma riski daha fazladır. Kaudal anestezi uygulaması deneyimli ellerde bile epidural lumbal bloktan daha zor olabilir. Sakrumun anatomik varyasyonlarının daha fazla oluşu, obesite ve ödem işlemi zorlaştıran etkenlerdir.