Pediatrik Triyaj Muayenesi

Pediatrik Triyaj Muayenesi

Kurum politikasına bağlı olarak triyaj muayenesi esas yakınma­yı öğrenme ve çocuğa bakmayı içeren basit bir muayene olabilir. İlk değerlendirme; yaşam bulgulannı alma, antipiretik verme veya kı-nkları sarma gibi bazı tedavileri kapsayabilir.

Hangi triyaj protokolü mevcut olursa olsun, en önemli aşama gözlem ve öyküyü içeren acil değerlendirmedir.

Triyaj alanında sadece birincil (primer) değerlendirme yapılma­sına karşın, ikincil (sekonder) değerlendirme de bu tartışma kapsa­mına alınmıştır.

Öykü ve Gözlem

Triyajda iki numaralı kuralı hatırlayacak olursak öykü pediatrik triyajın önemli bir parçasıdır. Küçük çocuklarda öykü genel olabilir ve ailenin bunu anlatma yeteneği ile sınırlıdır. “Detaylı” ipuçları (alerjiler, ilaçla tedaviler, geçmiş tıbbi anemnez, son yemek, kazanın etrafındaki olaylar) öyküyü tam almada yararlıdır. Geçmiş tıb­bi öykü; eğer çocuk önceden değerlendirmeyi etkileyecek bir du­rumla karşılaşmışsa önemlidir (Doğumsal kalp hastalığı veya kro­nik solunum sorunu). Aileye “Genellikle çocuğunuz nasıldır!” ve “Onun durumu size normal geliyor mu? gibi sorular sorulabilir.

Gözlem değişkenlerinin (neşelilik, göz teması, çevreye dikkat gi­bi) ciddi hastalığı tahmin etmede öyküden daha önemli olduğu gös­terilmektedir. Triyajı yapan kişi öyküyü alırken veya değerlendirme­yi yaparken aynı zamanda çocuğu gözlemleyebilir. Çocuğun kendi­sini rahat hissetmesi için gözlem muayeneden farklı bir olgu olarak da yapılabilir ve AB çalışanlarının daha fazla zamanını alabilir.
Hasta çocuğu belirlemeye yardımcı olmak için gözlem ölçekleri ve puanlama sistemi geliştirilmiştir. Bu puanlama sistemi geneldir ve herhangi bir organ sistemi için geçerli değildir.

Pediatrik Primer Tanılama

Birincil tanılama ABC’lerin değerlendirmesini ve nörolojik duru­mu içerir. Acilliği belirlemek için triyaj’da yapılan değerlendirmenin sadece bir bölümünü oluşturabilir.

Solunum Tanılaması

Üç numaralı kural burada geçerlidir. Solunum sıkıntısı olan ço­cuk acil dikkat gerektirir. Triyaj hemşiresi Tablo 1-2’de listelenen gözlem değişkenlerini ve solunum sıkıntısnın derecesini belirleye­bilmek için klinik bulgu ve belirtileri kullanabilir. Solunum yakın­ması ile AB’e gelen ama oraya buraya koşan ve durumu iyi gözü­ken bir çocuk büyük olasılıkla solunum sıkıntısı içerisinde değildir. Oysa, huzursuz, soluk bir çocuk ciddi şekilde rahatsız olabilir.

Solunum sıkıntısının belirti ve bulguları aşağıdakileri içerir:

1. İnterkostal çekilmeler,
2. Burun yanması ve burun kanadı solunum (accessory kasların kullanımı)
3. Takipne,
4. Normal olmayan solunum sesleri: Wheezing ve horultu alt solu­num yolu, öksürük veya stridor ise genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun göstergesidir.
5. Disfaji ve ağızdan soluma genellikle üst solunum yolu obstriksi­yonunun belirtisidir.

a. Bradikardi,
b. Huzursuzluk veya bilinç düzeyinde azalma,
c. Soluk deri veya siyanoz (siyanoz ciddi hipoksi’yi gösteren son bulgudur),
d. Baş sallama (her nefesde başın aşağı yukarı hareketi),
e. Çocuğun belirli bir pozisyonda kalmak istemesi
f. Hipoventilasyon veya apne.

Genellikle çocuk muayene sırasında anne veya babasının kuca­ğında kalabilir. Çocuğun üst giysileri göğüs hareketlerini gözlemle­yebilmek ve solunum sesini duyabilmek için açılır. Oksijen doygunluk düzeyi sorunun derecesini belirlemede yardımcı olur ve eğer nabız ölçer (oksimetre) var ise triyaj sırasında ölçmek kolaydır.

Solunum sıkıntısı içerisindeki çocuk acil triyaj ve girişimi gerek­tirir. Solunum sorununun tanısı öyküye, klinik belirti ve bulgulara dayanır.

Solunum sıkıntısında tedavi; tanı ve oksijen uy­gulamaktan ibarettir. Oksijen kanülü, maske veya “blowby” (ailenin oksijen kanülünü bebeğin ağzı ve burun delikleri önünde tuttuğu, ok­sijenin üfleyerek verildiği teknik) tekniği aracılığı ile uygulanabilir.
Solunum sıkıntısı olan çocuk için diğer girişimler aşağıdakileri içerir:

1. Çocuğun rahat bir pozisyonda kalmasına izin vermek,
2. Ailenin çocukla beraber kalmasına izin ve çocuğu tutmasına olanak sağlamak,
3. Hekimin çocuğu mümkün olduğu kadar erken görmesini sağlamak,
4. Artan sıkıntı belirtilerini gözlemek.
Ciddi solunum sıkıntısı olan çocuğun bronkodilatasyon ve entü-basyon içeren diğer uygulamalara gereksinimi olabilir.

Kardiyovasküler Tanılama

Çocuklarda kardiyovasküler değerlendirmenin amacı; şoku veya şokla sonuçlanabilecek durumları tanımak ve kardiyovas­küler yıkımlara engel olmak için girişimde bulunmaktır. Hasta­lık ya da yaralanmanın öyküsü belirti ve bulguları yorumlama­da önemlidir. Ayrıca aşağıdaki unsurları gözlemlemek de önemlidir:

1. Çocuğun rengi: Beniz sarılığı; düşük kardiyak output’nn sebep olduğu azalmış perrüzyonu gösterir.
2. Kapiller doluluk: Kapiller doluluk, tırnak yatağına veya alına basınç uygulayarak ölçülebilir.
İki saniyede olması gereken dolaşım dönüşü izlenir. Beş saniye­lik ya da daha fazla olan gecikme anormaldir.
3. Bilinç düzeyi: Beyine giden azalmış perfüzyon letarji ve bilinç bulanıklığına neden olabilir.
Triyaj hemşiresi aşağıdaki durumları değerlendirmelidir:

a) Deri turgoru: Mukoz membranın nemliliği kontrol edilir.

b) Önjbntanel (Anteriorfontanel): Kabarık fontanel intrakra-niyal basınç artışını gösterebilir. Oysa çökük fontanel sıvı kay­bının göstergesidir.

c) Periferal nabız oranı: Ekstremitelere giden azalmış perfüzyon zayıf periferal nabızla sonuçlanır.

d) Yaşam bulguları: Vücut ısısı, nabız oranı, solunum oranı ve kan basıncıdır.
Yaşam bulgularının ölçülerek kayıtlara geçirilmesi gerekir. (Ku­ral 5.’ı hatırlayın). Erken şokta olan çocuklar kompansasyon yete­neklerinden dolayı normal kan basıncı değerleri verebilir. Kan ba­sıncında düşme acil girişimi gerektiren ciddi bir işarettir. Kan basın­cı azalmadan önce çocuk büyük miktarlarda kan kaybedebilir. Tab­lo 1-4’de ortalama kan basıncı yaşlara göre verilmiştir. Kan basın­cı aşağıdaki formül kullanılarak da tahmin edilir.
Sistolik basınç = 80 + (Yaş(yıl) x 2)

Taşikardinin çocukta ilk şok belirtisi olmasına karşın değer­lendirilmesi genellikle zordur. Çünkü taşikardi aynı zamanda ateş veya korku ile bağlantılıdır. Kalp çarpıntısı, halsiz bir ço­cukta erken şok belirtisi olabilir. Kompanse etmek için, kardiyak outputun azalmasıyla kalp atım hızı artacaktır. Yenidoğan dolaşan kan hacmi yaklaşık 90 ml/kg’dır; bebek,yaklaşık 80 ml/kg; bi­raz büyük çocuklar 70 ml/kg; bir yetişkin 65-70 ml/kg kan hac­mine sahiptir. Çocuklar fark edilmeyen kanamadan dolayı yetiş­kinlerden daha hızlı hipovolemik şoka girebilirler. Ayrıca, hüc­reler arası sıvı içerisinde bulunan toplam vücut suyunun oranın­daki fazlalıktan dolayı, sıvı alımında azalma.sıvı kaybında artma olan bir çocuk, kusma ve ishal nedeni ile çok hızlı dehidrate olabilir.

Şokun tedavisinde hedefler; erken tanı, havayolunu açık tutma ve damar yolundan sıvı vererek kan dolaşımını destekle­mektir. Erken tanıma triyaj hemşiresinin sorumluluğunda olup sonucu etkileyen önemli bir faktördür. Şok tedavisi birinci bölümün şok konusu içerisinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Nörolojik Tanılama

Bir çocuğun nörolojik durumunu değerlendirmek için, birçok öl­çek mevcuttur. Glasgovv koma ölçeği yaygın olarak kullanılan yöntemdir ve üçüncü bölümde tartışılmıştır.

Triyajda, nörolojik muayenenin iki önemli parçası öykü ve ço­cuğun bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir. USAV (Uyanık, sözlü uyaranlara yanıt, ağrılı uyaranlara yanıt, yanıt vermiyor) hatırlatı­cı ip uçları değerlendirmede ve bilinç düzeyini belirlemede, özellikle henüz konuşamayan çocuklarda kullanılabilir.

Öyküyü ve bilinç düzeyini değerlendirme çocuğun durumunu acil olarak sınıflandırma için yeterli olabilir. Herhangi bir çocukta bilinç düzeyinde değişiklik acil bir durum olarak düşünülür.
Yaygın kullanılan ip ucu, AEİAÜ TEPN hatırlatıcı ip uçlarıdır. Değişmiş bilinç düzeyi nedenleri göz önünde bulundurulduğu za­man yararlı olur

Bilinç düzeyindeki değişiklik ile AB’e gelen çocuğun tedavisi ha­va yolu, solunum, dolaşım ve hastalık ya da yaralanmanın tanılan­masın! kapsar.

Merkezi sinir sistemi hasarını önlemek için, çocuk kafa içi basınç artışı yönünden değerlendirilmelidir. Toksinler veya elektrolit den­gesizliğinin varlığım ortaya koymak için, laboratuvar incelemesi is­tenebilir.

Pediatrik İkincil Tanılama

İkincil tanılama, yaşam bulgularının elde edilmesi ve çocuğun baştan aşağı gözden geçirilmesini içerir. Triyaj sırasında ikinci tanı­lama, esas şikayet bölgesinin değerlendirilmesi ile sınırlıdır. Muaye­nenin geri kalan kısmı, hasta tedavi odasına götürüldüğü zaman yapılır. İkincil değerlendirme Tablo 1-6’da özetlenmiştir. Çocuğun ikincil değerlendirmesini yaparken hatırlanması gereken durum­lar aşağıda sıralanmıştır.

1. Yaralanma üzerine düşünceyi yoğunlaştırmak gerekir (3. Ku­ral).
2. Ailenin endişelerine kulak verilir (1. Kural). Şüpheli durumlar­da çocuk istismarı düşünülmelidir.
3. Rapor etmede sorumluluklar unutulmamalıdır.
4. Bulgular diğer personele aktarılmalıdır ve değerlendirme bel-gelenmelidir. Anne-baba triyaj yapan ekip üyesine bilgileri sunar ve daha sonra tekrar belirtmek zorunluluğunda olma­dığını düşünür.
5. Zamanı iyi değerlendirerek tüm çocuklar üzerinde değerlendirme yapılır. Çocuklarla ilgili değerlendirme, yeteneklerin gelişmesine yardımcı olacaktır.

Yaşam Bulguları

Bütün triyaj sistemleri, vücut ısısı, nabız, solunum, kan basın­cı ve tartı dahil, ilk değerlendirmede yaşam bulgularını elde etme­yi içerir. Vücut tartısı “beşinciyaşam bulgusu” olarak düşünülebi­lir ve tüm ilaç tedavileri çocuğun tartısı üzerine temellendiği için gereklidir.