Pediatrik Sıvı Tartışması: Bölüm 2

Aman Tuz, Canım Tuz…

Çocuklar için kullandığımız intravenöz çözeltiler yaklaşık yarım asırdır %5 veya %10 dekstroz %0.2 NaCl gibi hipotonik solüsyonlardan oluşmaktadır. Yakın zamanda, bu çözeltiler doğrudan veya dolaylı olarak bu uygulamaya bağlı gelişen hiponatremik ensefalopatilerin bildirilmesi ile sorgulanmaya başlandı.

Akut gelişen hiponatreminin en önemli tehlikesi hiponatremik ensefalopatidir ve ölümle ya da kalıcı nörolojik hasarla sonuçlanabilir. Sodyum ekstrasellüler sıvının (ESS) ana katyonudur. Kan sodyumundaki değişiklikler aslında ESS değişikliklerini yansıtır. Sodyumun aksine su hücre duvarından serbestçe geçtiğinden, suyun hareketi intrasellüler ve ekstrasellüler sıvıdaki efektif osmolalite (tonisite) değişikliklerini takip edecektir.

Bildiğiniz gibi beyinde bulunan sıkı endotelyal bileşkeler sodyumun kan-beyin bariyerini kolaylıkla aşmasını engeller. Normalde beynin intrasellüler ve ekstrasellüler boşluğu tonisitesi arasında denge vardır. Serum osmolalitesinde akut bir düşme yaşandığında -hiponatremide olduğu gibi-, ekstrasellüler boşluktan beyin interstisyumu ve beyin hücrelerine su geçişi olur. Bu geçişin amacı beyin osmolalitesini azaltıp, hipotonik plazmaya eş değer hale getirmektir. Eğer plazma tonisitesinde akut bir düşme varsa, beyindeki su artışı serebral ödemle sonuçlanır. Eğer beyin hacmindeki artış başlangıç hacminin %5-7’sini aşarsa, herniasyon ve ölüm tehlikesi baş gösterir.

Çocuklar özellikle hiponatremik ensefalopati için risk altındadır. Kan sodyum değerleri 125 mmol/L altındaki çocukların %50’sinden fazlasında hiponatremik ensefalopati gelişir.

Bunun başlıca nedeni beyin hücrelerinin yaşla azalması ve çocukların beyin/intrakranial hacim oranlarının erişkine kıyasla daha geniş olmasıdır.

Hiponatremi (yani sodyum konsantrasyonunun 136 mmol/l’den az olması) ya sodyum eksikliğinden ya da su fazlalığından (ki bu ikincisi daha sıktır) kaynaklanabilir.

Çocuklarda perioperatif dönemde hiponatremi neden gelişir?

1. Perioperatif dönemde hiponatremi gelişiminde aslında en önemli farmakolojik faktör çocuklara verilen iv sıvıların bileşimidir. Erişkinlerde genelde izotonik solüsyonlar verilirken (laktatli ringer veya %0.9 NaCl gibi), çocuklarda izo-ozmolar dekstroz-NaCl çözeltileri kullanılmakta ve bu çözeltilerdeki dekstroz in vivo metabolize olduğunda çözeltiler hipotonik olarak davranmaktadır.Burada bir noktayı vurgulamak gerekir, izo-ozmolar dekstroz-NaCl çözeltileri özellikle hipotonik oldukları için tercih edilmemektedir. Hatırlarsanız bir önceki yazıda Holliday ve Segar’ın sıvı tedavisini yönlendirecek yaklaşımı değişik diyetlerle (glukoz-su, anne veya inek sütü) beslenen çocukların enerji ihtiyaçları ve idrarla sodyum atılımına bakarak belirlediklerini söylemiştik. İzo-ozmolar dekstroz-NaCl çözeltilerinin tercih edilmesinin nedeni de içerdikleri su ve tuz oranının tahmin edilen bazal idame değerleri karşılamasıdır. Aynı zamanda çözeltiyi izo-ozmolar kılmak için eklenen dekstroz, solüsyonun periferik bir venden ağrısız olarak verilmesini sağlamaktadır.
   
2. Verilen sıvının hipotonik olması dışında verilme miktarı da önemlidir. Yine Holliday ve Segar formülüne göre çocuğun ilk 10 kilosu için 4 ml/kg, sonraki 10 kilo için 2 ml/kg, takip eden her kilo içinse 1 ml/kg sıvı hesaplanıyordu. Bazal enerji harcaması esas alınarak yapılan bu kolay ezberlenebilir formül 50 yılı aşkın süredir sıvı yaklaşımımızı yönetse de, aynı zamanda hiponatremi gelişimini de kolaylaştırabilir. Biliyoruz ki enerji harcamasının büyük bir kısmı (%80) major metabolik organlarda (kalp, karaciğer, böbrek, beyin) gerçekleşir. Ancak bu organlar vücut total kitlesinin sadece %7’sini oluştururlar, bu nedenle vücut kitlesini hedef alan Holliday ve Segar formülü bazal enerji ihtiyacını olduğundan fazla hesaplayabilir. Dahası formülün üretildiği aktif, koşup oynayan cocuklara kıyasla hasta çocukların daha inaktif olduğu göz önünde tutulursa insensibl kayıplar da olduğundan fazla hesaplanabilir.
3. Tüm bunların dışında perioperatif dönemde hiponatremi gelişiminin en önemli nedeni antidiuretik hormon (ADH) salınımıdır. ADH salınımı ozmotik uyarıya veya nonozmotik uyarıya bağlı gerçekleşebilir. Özellikle perioperatif dönemde sık rastlanan hemoraji, göreceli hipovolemi, ağrı, stres, bulantı, kusma, uyku, morfin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar gibi pek çok etken ADH salınımından sorumlu olabilir.

Peki hiponatremiyi nasıl engelleriz? Bunun için halen tartışılan 2 görüş bulunmaktadır.

1. Düşük hacimli hipotonik replasman:

• Bu görüşü savunanlar çocuklarda idame sıvı ihtiyaçlarının formülle fazladan hesaplandığına inanmakta, bu nedenle hipotonik sıvıları daha düşük hacimle vermeyi savunmaktadır. Gerekçelerine gelince, sıvı kayıpları başlıca 2 ana bileşenden meydana gelmektedir: elektrolit içermeyen insensibl su kayıpları ve elektrolit içeren idrarla su kaybı. Her iki bileşenle olan kayıplarda formül gereksinimi fazladan hesaplamaktadır ancak özellikle ADH etkisini renal su kaybında göstermektedir. Bu nedenle bu görüşü savunanlara göre daha az replasman sıvısına ihtiyaç duyulsa da, bunun bir kısmının “serbest su” olması zaruridir. Sonuçta bu görüşü savunanlar hipotonik replasman sıvılarını şu anki formülle hesaplanan miktarın %60’ı kadar vermeyi önermektedir.

• Bu yaklaşıma karşı çıkanlarsa, bu tür bir hesaplamada var olan bir hipovoleminin veya devam eden sıvı kayıplarının dikkate alınmadığını söylemekteler….Gerçektende düşük hacimli hipotonik replasmanın savunucuları hipovolemi ya da devam eden sıvı kayıplarını (örneğin gastrointestinal drenaj, hemoraji) kolloid ya da izotonik kristalloid solüsyonlarla karşılandığını varsaymaktadırlar. Bu durum teorik olarak mümkün olsa da pratikte 2 ayrı sıvının kullanılması gerekliliğini yaratmaktadır.

2. İzotonik replasman:

• Bu görüşü savunanlar formülde önerilen idame sıvısının %0.9 NaCl olarak karşılanması halinde hiponatremi tehlikesinin pek çok çocuk için ortadan kalkacağını söylemektedir.

• Görüşe karşı çıkanlarsa bu çocukların sodyum alımının daha fazla artacağına (yaklaşık 5 kat) ve bazı çocuklarda hiperkloremik metabolik asidoz gözlenebileceğine dikkat çekmektedir. Hiperkloremik metabolik asidoz laktatlı ringer solüsyonunun kullanılması ile engellenebilir. Artmış elektrolit yükü ise şu anda önerilen miktardan daha az izotonik idame sıvısı verilmesiyle çözülebilir. Hipogliseminin tehdit oluşturduğu çocuklardaysa, hem izotonik hemde laktatlı ringer solüsyonuna dekstroz eklenebilir. Ancak bu yöntemin asıl sorunu ekstrasellüler boşluğu tüm vakalarda arttırması ve bunun özellikle bazı hasta çocuklarda sorun yaratmasıdır. Bunun dışında bu şekildeki yaklaşımda ihtiyaç duyulan serbest su karşılanamamaktadır.

• Bir başka önemli nokta izotonik sıvı verilmesinin garantili şekilde postop hiponatremiyi engellememesidir. Daha önce perioperatif dönemde izotonik solüsyonlar verilen hastalarda cerrahi sonrası ilk 24-36 saatte serum sodyum düzeylerinde düşme gözlenmiştir. Bu düşme sırasında hastalar serumlarına kıyasla daha hipertonik idrar çıkarmıştır. Desalinasyon adı verilen bu durumda verilen sıvı nedeniyle ESS artmış, natriürez tetiklenmiş ancak beraberinde hastalar ADH etkisindedir. Hastalar ADH etkisinde olmasa bol ve seyreltik bir idrar çıkartacakken ADH nedeniyle serbest su tutulmakta ve hipertonik bir idrar oluşmaktadır.

Bunca laftan sonra, halen çocuklarda ideal sıvı rejiminin cevabı bulunmayı bekliyor. Ancak bizim verdiğimiz sıvılar ile çocuklarda meydana getirebileceğimiz hiponatremi açısından uyanık olmamız, en azından gelişen ek kayıpları izotonik solüsyonlarla karşılamamız önemli. Yorumlarınızı bekliyoruz…