Organ Transplantasyonu

Organ Transplantasyonu

Transplantasyon, yani vücudun herhangi bir parçasının çıkarılarak veya kısmen ayrılarak, aynı vücudun başka bir yerine vaya başka bir vücdu implantasyonu, yüzyıllar boyu insanoğlunu büyü­leyen bir kavram olmuştur. Transplantasyon ile il­gili efsanelere gerek batı gerek ise doğu kültüründe sık rastlanmaktadır. Homeros’un İliyada’sında tan­rılar tarafından yaratılan ve 3 değişik hayvanın ba­şını taşıyan bir mitolojik yaratıktan, yani “Chima-era”dan bahsedilmektedir. Günümüzde de chima-era terimi kemik iliği transplantasyonundan sonra, dolaşımda hem vericinin (donör) hücreleri hem de kendi+alıcmm (recipent) hücreleri bulunan kişileri ifade etmek için kullanılmaktadır.

Transplantasyon konusundaki deneysel çalış­malar, İskoç cerrah John Hunter’in (1728-1793) ön­cülük etmesi ile başlar ve giderek kliniğe yansır. Alexis Carrel’in 1902 yılında geliştirdiği yeni vas-küler anastomoz tekniği organ transplantasyonu konusunda bir devrim başlatmış ve deneysel çalış­malarda çeşitli organların transplantasyonu müm­kün olabilmiştir. Modern anlamda organ transp­lantasyonu 20. yüzyılın başarısıdır. Böbrek, karaci­ğer, kalp, akciğer, pankreas, bağırsak gibi vasküler organların transplantasyonu, ancak bu yüzyılın ikinci yarısından itibaren klinik uygulamaya gir­meye başlamıştır.

Terminoloji ve Organ Transplantasyon

Carrel’in 1905 yılında yazdığı “The Transplan-tation of Organs” adlı çalışmasında ortaya attığı te­rimler hala zaman zaman kullanılmakla beraber (Tablo 30/1), günümüzde tercih edilen nomenkla-tür, allotransplantasyon (allogreft) aynı cinsin farklı genetik yapılı üyeleri arasında (Örneğin: insandan insana, fareden fareye, domuzdan domuza, vd.) ve xenotransplantasyon (xenogreft) ayrı cnslerin üyeleri arasında (Örneğin: hayvandan insana), şeklinde­dir. Greft, (transplant) transplantasyonu gerçekleş­tirilen doku veya organı ifade eder. Greftin alındı­ğı kişiye, bu hayvan veya kadavra da olabilir, do­nör (^verici) denir. Hoşt ise, alıcı (recipient) ile eş anlamlı olarak kullanılır. Oysa, “iso” ön takısının alamı kesin olmayıp farklı şekilde kullanılabilir. genetikçilerin kullandığı isogenik teriminden kaynak­lanmakta ve genetik yapı olarak eşitliği (Örneğin: aynı yumurta ikizi) ifade etmektedir. Halbuki, im­münolojide “iso” 70 yılı aşkın bir süredir aynı cinsin farklı genetik yapıdaki üyelerinde bulunan ben­zer özellikleri ifade için kullanılmaktadır (isoim-mün, isoantijen, isoantikor, vd.). Eğer greft anato­mik olarak çıkarıldığı yere takılıyorsa ortotopik, farklı yere takılıyorsa heterotopik adı verilir. Hasta organ çıkarılmadan, aynı greftin heterotopik olarak takılmasına ise auxilliary adı verilir.

Transplantasyon İle İlgili Kavramlar

Canlı akraba verici: Hasta için gerekli organın (böbrek) veya bir kısmının (karaciğer), hastanın ya­şayan bir akrabasından alınması işlemidir. Önemli bir avantajı, vericinin akraba olması ve bu nedenle daha iyi bir doku uyuşması elde edilebilmesidir. Primer indikasyon olarak böbrek transplantasyon­ları için ortaya atılmış bir kavramdır. Bunun nede­ni normalde birbirinden bağımsız olarak çalışan iki böbrek bulunması ve tek böbrek ile yaşamın müm­kün olabilmesidir. Organ bulmanın güçlüklerini ve getirdiği kötü sonuçları ortadan kaldırmak amacı ile, böbrek transplantasyonu gereken hastaların böbrek bağışı için gönüllü olan yakınları incelenir ve adaya en uygun olandan alman böbrek hastaya takılır.

Bu yöntemin karaciğer ve kalp gibi yaşam için şart ve tek olan organlar için kullanılamayacağı açıktır. Ancak son zamanlarda karaciğer fonksiyo­nel anatomisi konusundaki çalışmalar karaciğerin tek bir organ olmakla birlikte birbirinden bağımsız çalışabilen iki bölümden (lob) oluştuğunu ve bun­lardan birinin (genellikle sol lob) çıkarılıp başka bir hastaya transplante edilmesinin mümkün olduğu­nu ortaya koymuştur. Çıkarılan karaciğer parçası­nın (greft) nisbeten küçük olması ve bu nedenle bir erişkinin gereksinimlerine cavap veremeyebilir en­dişesi ve bunlara ilaveten çocuk donörlerin azlığı, bu yöntemin öncelikle çocukluk dönemi için alter­natif bir yöntem olarak ortaya çıkmasına neden ol­muştur. “Canlı, akraba vericiden” karaciğer transp­lantasyonu, hasta çocuğa gönüllü yakınından (an­ne, baba vd.) alman karaciğer sol lob lateral seg-mentinin (2. ve 3. segmentler) takılması işlemidir.

Günümüzde daha da ileri gidilmiş, daha büyük olan sağ lobun çıkarılması ile uygun kilodaki eriş­kinlere de canlıdan karaciğer nakli yapılmaya başlanmış tır.

Beyin ölümü ve kadavra verici: Yüzyıllar boyu yaşamın doğumla başlayıp kalbin durması ile sona erdiğine inanılırdı. Ancak bu kavramların izahı gi­derek güçleşmektedir. Yaşam gerçekte çok daha önce yumurtanın sperm ile döllenmesiyle başlar. Aynı şekilde bir kişinin ölümü de “kalbin durması ile yaşamın sona erdiği an” olarak tarif edilemez. Zira, kalp ressusitasyonu ve transplantasyonunun başarılı bir şekilde uygulandığı, kalbin yapay me­kanik pompa veya gerçek transplantasyon ile de­ğiştirilebildiği bir çağda ölümü kalbin durması şek­linde tarif etmek pek gerçekçi bir yaklaşım değil­dir. Bu nedenle beyin ölümü kavramı ortaya atıl­mıştır ve kısaca tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak kaybı anlamına gelmektedir.

Beyin ölümü bundan 35 sene önce bilinen bir kavram değildir. O dönemlerde beyin ölümü bir­kaç dakika sürer ve bunu hemen her zaman beyin herniasyonuna bağlı solunum durması ve oksijen­sizliğe bağlı kalp durması izlerdi. Ancak, 1950Tİ yıllarda mekanik ventilasyon cihazlarının yoğun bakım ünitelerinde giderek artan bir yoğunlukta kullanılmaya başlanması ile birlikte beyin ölümü tanımlanabilen bir kavram halini almıştır. 1959 yı­lında Mollart ve Goulon ilk kez comn depasse (koma ötesi) adını verdikleri tabloyu tarif etmişler ve bu­nun coma “prolonge”den (uzamış koma) ayrı bir durum olduğunu ifade etmişlerdir. Günümüzde İngiliz literatüründe bu terimlerden birincisi beyin ölümü ikincisi ise kalıcı bitkisel hayat olarak adlan­dırılmaktadır. 1968 yılında Harvard Komitesi’nin geridönüşümsüz koma tanımlamasını yayınlama­sından ve beyin ölümü kriterlerini açıkça ortaya koymasından sonra, bu kavram, Japonya gibi bir­kaç ülke hariç çoğu gelişmiş ülkede legal olarak ölümün yerini almıştır.

Bu nedenle kalbi atıyor olsa bile, beyin ölümü tanısı konan kimse tıbben ölü kabul edilmekte ve bunlara kadavra verici veya kalbi atan verici ve bunlardan alınan organlara ise kadavra organı denmektedir.

Organ alımı ve saklanması: Doku ve organlar, bazıları hariç, oksijensizleğe karşı değişik derecede duyarlılık gösterirler. Genelde çok kısa süren oksi­jensizlik (dolaşımın durması) tolere edilebilmesine rağmen, birkaç dakikadan fazla sürmesi doku ve organların işe yaramaz hale gelmesine neden olabi­lir. Bu nedenle genelde arzu edilen, organların kal­bi atar durumda olan donörden alınmasıdır. Transplante edilen doku ve organlarda başarı şan­sı arttıkça, ilgi bunların zarar görmeden mümkün olduğunca uzun süre saklanması ve hatta depola-nabilmesi üzerinde yoğunlaşmıştır. Greftin yapısal bütünlüğü ve canlılığının çıkarıldığı andan yeni ye­rine takılana dek korunabilmesi şarttır. Bunun için temelde iki yöntem mevcuttur. (1) Oksijen ve diğer metabolik gereksinimleri minimale indirmek ve (2) bazı maddeler ile aktif metabolizmayı destekle­mek. Denenmiş çeşitli yötemler içinde bugün de yaygın olarak kullanılan hipotermi ve organın per-füzyonudur.

Dolaşımın durması halinde dokuların 0o-4°C’de canlılıklarını normal vücut ısısına kıyasla on misli fazla koruyabildikleri gösterilmiştir. Basit olarak hipoterminin bile cilt, kornea, böbrek, karaciğer, kalp, pankreas ve kanın saklanmasında faydası ka­nıtlanmıştır. Organın soğuk bir perfuzat ile yıkan­ması, yani damarlarından kan yerine soğuk perfu-zatm dolaştırılması organın çok kısa sürede istenen seviyede soğutulmasını sağlar. Halbuki yüzeyel so­ğutma daha uzun sürer ve bu da organın hasar gör­mesine yol açar. Hipotermi ile birlikte kullanılan çok çeşitli perfüzyon sıvılarının da doku ve organ­ların saklanmasında rolü vardır.

Soğuk, sıcak ve total iskemi zamanı: Organ alı­mında esas prensip alınacak organların kan dolaşı­mının son ana kadar normal bir şekilde sürdürül­mesi ve almcak organa giden kan akımı kesildiği anda (aortun klampe edilmesi) soğuk sıvı perfüz-yonuna başlanmasıdır. Böylece organ veya dokuya oksijen ulaşımı kesilir kesilmez organ soğutulmaya başlanmakla ve iyice soğuduktan sonra çıkarılmak­tadır. Bu yöntemle çıkarılan organlar için başlangıçta sıcak iskemi süresi yok edilmektedir. Aortun klampe edilip soğutma işleminin başladığı andan, organın buz içinde korunup, takılmak üzere buz­dan çıkarıldığı ana kadar geçen süreye soğuk iske­mi zamanı denir. Organın takılmak üzere buzdan yani soğuk ortamdan çıkarılarak yerine takılıp alı­cının kanı ile perhize edildiği zamana kadar geçen süreye ise sıcak iskemi zamanı denir. Soğuk ve sı­cak iskemi zamanlarının toplamı ise total iskemi zamanı adını alır.

Transplantasyon İmmünolojisi

Doku ve/veya organ rejeksiyonuna (reddine) neden olan en önemli faktör majör histokompatibi-lite kompleksinin (MCH) uyumsuzluğudur. İnsan­da MHC-HLA sistemi (human leucocyte antigen) olarak biliner ve 6. kromozomun kısa kolunda yer alır. HLA sisteminin şu ana kadar tanımlanmış en az 7 histokompatibilite locus’u vardır: HLA-A, B, C, D, DR, DQ ve HLA-DP. Her bir HLA gen locus’u oldukça pleomorfik olup 8-50 değişik antijeni kont­rol eder. Kromozom üzerindeki bu karmaşık seg-mente, HLA antijenleri ile birlikte haplotip adı ve­rilir. Her insanda iki haplotip bulunur ve ikisi bir­likte o kişinin HLA profilini verir.

Histokompatibilite antijenleri Class I ve Class II olarak ikiye ayrılmakta, hatta bir üçüncü grup olan Clas IU’den de bahsedilmektedir. Hem Class I hem de Class II antijenler immünolojik cevaba neden olurlar. Ancak, Class I antijenler özellikle sitotoksik T hücrelerine hedef teşkil ederken, Class II antijen­ler in vivo olarak antijen prezentasyonunda, in vit-ro olarak ise mikts lenfosit kültüründeki prolifera-tif cevabın stimülasyonunda önemli rol oynarlar. Class I ve II antijenlerinin hücre yüzeyindeki dağı­lımı da farklıdır. Class I antijenler T ve B-lenfositler ve trombositler de dahil olmak üzere hemen tüm nukeluslu hücre yüzeyinde bulunurken, Class II antijenler sadece B-lenfositler, monositler, makro-fajlar, bazı tip endotel hücreleri ve aktıve olmuş T-lenfositlerinde bulunurlar, ancak trombositler ve aktive olmamış T lenfositlerinde Class II antijen özelliği ortaya çıkmaz.

İmmün cevabın diğer önemli komponenti lenfo­sitlerdir. Lenfositler T ve B olmak üzere iki ana gru­ba ayrılabilir. HLA antijen uyumsuzluğu sonucu gelişen hücresel cevaptan T lenfositleri sorumlu­dur. B lenfositleri ise antikor yapımı ya da başka bir deyişle humoral cevaptan sorumludur.

Doku tayini ve testlerinin kullanımı: Mikro-lenfositotoksisite testi HLA tayini, çapraz reaksi­yon (crossmatch) ve antikor taraması için kullanı­lan bir testdir. Küçük hacimdeki antiserum ile kan, lenf bezi veya dalaktan hazırlanan lenfosit süspan­siyonu inkübe edilir. Ortama kompleman (genel­likle tavşan serumundan) eklenmesi ile hassaslaş-mış hücrelerde lizis meydana gelir. Kullanılan se­rumun özelliklerinin bilinmesi nedeni ile oluşan re­aksiyonun şekline bakarak hücrelerin HLA tipi be­lirlenmiş olur.

Çapraz reaksiyon için, alıcının serumu potansi­yel organ vericisinden elde dilen hücre süspansiyo­nu ile karıştırılır. Ortama kompleman eklendiğinde lizis olur ise, çapraz reaksiyonun pozitif olduğuna karar verilir. Yani, alıcı daha önceden vericinin ba­zı antijenlerine karşı hassaslaşmış demektir (sıklık­la daha önce uygulanan greft, transfüzyon veya ha­milelik nedeni ile).

Muhtemel alıcıda önceden oluşmuş anti-HLA antikorlarını tesbit için antikor taraması yapılır. Alıcının serumu daha önceden hazırlanmış ve anti-jenik özellikleri bilinen lökositler ile karıştırılır. Or­tama kompleman konmasından sonra belli hücre­lerde lizis saptanması, o hücre antijenlerine karşı alıcıda daha önceden oluşmuş antikorların var ol­duğunu gösterir.

Adı geçen histokompatibilite testleri yaygın ola­rak kullanılagelmesine rağmen son yıllarda gerek HLA tiplemesi, gerek ise antikor taraması ve cross­match için yeni ve hassas yöntemler (Örneğin: mo-leküler genetik hibridizasyon teknikleri, immüno-işaretleme, vd.) geliştirilmiştir.