Omurilik ve Kauda Ekina Sendromu

Omurilik ve Kauda Ekina Yaralanması

Omurga yaralanmasıyla nöral dokuda değişik derecelerde hasar ve bunun sonucunda nörolojik defisitler görülebilir. Nöral doku hasarını birincil ve ikincil yaralanmalar olarak ikiye ayırabiliriz.
Birincil Omurilik Hasarları: Birincil yaralan­malar darbe, akut bası, gerilme, berelenme, yırtıl­ma veya ateşli silah yaralanmaları sonucunda olay anında karşımıza çıkar.

1. Sarsıntı (Commotio): Travmanın yarattığı ba­sınç dalgaları sonucunda makroskopik hasar ol­maksızın fizyolojik bozuklukla karakterizedir. Geçicidir.
2. Berelenme (Contusion): Darbeyle omurilikte oluşan subpial kanama ve ödem halidir. Kalıcı anatomik bozukluklar görülebilir. Düzelmesi sarsıntıya göre daha yavaştır. Anatomik lezyon-lu vakalarda sekel kalabilir.
3. Yırtılma (Laceration): Nöral doku anatomik bü­tünlüğünün bozulmasıdır. Omurilik içinde ka­nama, ezilme ve yırtılma görülür. Bu lezyonlar zamanla kan pigmentasyonu ve fagositoz hüc­releriyle yer değiştirerek glial nedbe dokusuna dönüşürler. Bu çeşit lezy onlarda seğmen ter lez-yonların yanısıra uzun traktuslarında kopma-sıyla kalıcı nörolojik defisitler olur.
4. Bası (Compression): Omurga kırık çıkıkları, epi-dural ve subdural hematomlar, fıtıklanmış in-tervertebral disk veya omurga kanalı içerisinde­ki mermi çekirdeği gibi yabancı cisim basıları sonucunda görülebilir. Omurilik içi kanamalar basılarda sık olarak görülebilir. Bazen omurili­ğin beslenmesi bozularak iskemik değişiklerde tabloya eklenir.
5. Kanama : Tek başlarına ya da laserasyonla bir­liktedirler. Kırık ve çıkıklarda sıktır. Epidural-Subdural, subaraknoid veya hematomiyeli tar­zında olabilirler. Bası, iskemi ve eşlik eden ana­tomik hasar derecesinde def isi t vardır. Ağır se­kel kalabilir.

ikincil Omurilik Hasarları: Birincil hasarı izle­yen süreçte sistemik şok, hipoksi, hipertermi, süre­gelen veya tekrarlayan bası ve birincil hasarın tetik-lediği bazı hücre içi ve hücre duşı olaylar sonucu ikincil hasarlar da görülülebilir. Otonom felçle ortaya çıkabilecek şok durumu, eşlik eden hipoksi, hipertermi, eksen bozukluğu ve kanal içine taşan yapılar sonucunda tekrarlayan bası omurilik hasa­rının daha da artmasına neden olabilir. Ayrıca trav­mayla ortaya çıkan birçok zincirleme olayla omuri­lik dokusunda oto yıkım görülebilir. Omurilik tav-masını izleyen saatlerde ak madde ve gri cevher kan akımı azalır. İskemi serbest oksijen radikalleri üzerinden lipid peroksidasyonuna yol açar. Ayrıca endorfinlerin de bu hasara katkısı vardır.

Kauda Ekina Belirtileri ve Bulgular

Spinal Şok

Bütün omurilik lezyonlarmm ilk fizyopatolojik sonucu, lezyon seviyesinin altında hareket, duyu ve sfinkter fonksiyonlarının kaybını içeren reflekssiz tam bir felçtir; bu klinik tablo spi­nal şok olarak tanımlanır. Bu devredeki felç gev­şektir (flask), bütün kemik-veter, yüzeyel (batın cil­di, kremaster, anal) ve viseral (mesane, rektum ve bulbokavernöz) refleksler kaybolmuştur. Mesane ve rektum sfinkterlerinin afferent yollarının tutul­masına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu var­dır. Otonom sinir sisteminin paralizisi sonucu bar­sak hareketleri ve cilt terlemesi durmuştur.

Spinal şok yaralanmanın şekline ve şiddetine göre 2 gün ile 3 hafta arasında sürebilir. Yalnız fiz­yolojik bir kayıp varsa şok süresi kısadır. Anatomik hasarda ise süre uzundur. Yaralanmanın ilk günle­rinde fizyolojik ve anatomik kesiyi birbirinden kli­nik olarak ayırmak zordur. Her ikisinde de fonksi­yonel kayıp tamdır. Spinal şok devresinin süresi, adale tonusu ve refleks aktivitesinin dönüş hızı ile arta kalan sekeller, omurilikteki lezyonun tabiatını belirler. Travmatik ödem ve fizyolojik kesiye neden olan süreçler kayboldukça adale tonusu, refleks ak-tivitesi ve hasara uğramamış dokuya ait fonksiyon­lar geriye dönmeye başlar. Anatomik keşide şok devresinden sonra ekstremite adalelerinin tonu-sunda artma (spastisite), kemik veter reflekslerinde şiddetlenme ve omurilik otomatizmasına ait belir­tiler görülür. Biriken idrar ve gaitanın uyarıcı etki­siyle mesane ve rektumun otomatik olarak boşal­ması, bazı uyaranlarla ortaya çıkan terleme, sebep­siz ereksiyon ve ejekülasyon ve özellikle ekstremi-telerde fleksiyon tarzında adale kasılmaları (mass refleksi-müdafaa refleksi) omurilik otomatizması-nm klinik belirtileridir.

Spinal şok devrinden sonra ekstansiyon paraple-jisi çok defa omuriliğin kısmi bir lezyonuna, şiddet­li geri çekme fenomeniyle birlikte spastik fleksiyon paraplejisi ise tam bir kesiye işaret eder. Ancak bu kriter her zaman lezyonun derecesini belirleyici de­ğildir, bazı defa omuriliğin tam kesişi fleksiyon veya ekstansiyon paraplejisiyle birlikte olabilir. Tam ol­mayan omurilik kesilerinde, kurtulan nöral dokuya ait hareket, duyu, refleks ve bir kısım sfinkter fonk­siyonları geri döner. Bu çeşit yaralanmalarda iyileş­me esnasında lezyon seviyesinin altında anestesia doloroza görülebilir. Adale tonusu ve refleks aktivi­tesinin dönüş hızı hastanın genel durumuna da bağ­lıdır. Kötü beslenme, idrar yollan enfeksiyonları, de-kubitus ülserleri, uzun sürmüş mesane distansiyon-ları ve rektumun muntazam olarak boşaltılmaması iyileşmeyi geciktiren faktörlerdir. Omuriliğin tam kesilerinde iyi bir bakımla yıllarca süren bu tonus artışı ve refleks faaliyeti gittikçe azalır ve hasta so­nunda spinal şok dönemindeki durumuna döner

Bazı vakalarda silik bir istemli hareket, yaralan­ma seviyesinin altında duyu adacıkları, ekstansör spastisite, ekstansör taban cildi refleksi ve tam ol­mayan sfinkter bozuklukları omuriliğin fizyolojik ya da tam olmayan anatomik kesişi lehine yorum­lanacak belirtilerdir.

Lezyon düzeyinin belirlenmesi: Travma sonrası ortaya çıkan motor, duysal ve refleks bozukluklar omurilikteki lezyonun seviyesini belirleyicidir. Omurilik segmentinin tutulduğu seviyede refleks kaybıyla birlikte atrofik gevşek felç (II. motor nö­ron lezyonu), lezyon seviyesi altındaysa tüm adale­lerde spastik paralizi, kemik veter reflekslerinde artma, ekstansör taban cildi refleksi (I. motor nöron lezyonu) ve değişik derecelerde yüzevcl ve derin duyu kusurları saptanır.

Klinik bulgular yaralanmanın seviyesine göre şöyledir:

Servikal bölgenin yaralanmalarında yüksek ateş, priapizm ve vazomotor bozukluklar sık görü­lür. Yüksek servikal lezyonlarda boyun ve yüzü içi­ne alan aşırı bir terleme mevcut olup, yaralanma seviyesinin altında gövde ve ekstrem itelerde cilt kuru ve sıcaktır. C2-C3 omurilik segmentlerindeki yaralanmalarda tüm ekstremiteler felçli olup bütün refleksler kaybolmuştur. Diyafragma ve mterkostal adalelerin paralizisine bağlı olarak solunum zorlu ve yüzeyeldir. Hatta omuriliğin tam kesildiği vaka­larda solunum felci sonucu ani ölümler görülür. C4 altındaki yaralanmalarda diyafragma felçten kur­tulabilir. C6 seviyesindeki lezyonlar tipik bir postü-re sebep olurlar. Kolun adduktor, ön kolun ve elin ekstansör adaleleri felçlidir. Sonuç olarak kol ab-düksiyon ve eksternal rotasyonda, ön kol fleksiyon postüründedir. Biceps refleksi kayıptır. C7 Omuri­lik segmentini tutan lezyonlarda kol abdüksüyon, ön kol fleksiyonda olup triceps refleksi kaybolmuş­tur, fakat triceps refleksi korunmuştur. C8-D] Omu­rilik segmentindeki lezyonlarda üst ekstremitenin iç yüzü boyunca küçük parmağı içine alan bir du­yu kusuru vardır. Elin küçük adaleleri salimdir. 1. Dorsal kökten çıkan sempatik liflerin tuutulması sonucu bilateral Horner sendromu görülür.

Omuriliğin dorsal segmentlarindeki lezyonların lokalizasyonu en iyi duyu seviyesiyle tayin edilir. Yaralanma seviyesinin altında interkostal, karın ve ekstremite adaleleri felçlidir. Diafragma adalesinin hareketleri normaldir. D9-D10 Omurilik segmentini ilgilendiren lezyonlarda üst batın kadranı adaleleri sağlam olup, alt batın kadranı adaleleri felçlidir. Bu seviyede lezyonu olan hastalarda baş gögüse doğ­ru fleksiyon yaptırıldığında göbek yukarı doğru çe­kilir (Beevor belirtisi). D12L1 Segmentini tutan lez­yonlarda rektus abdominis adaleleri felçli olmayıp, batın cildi refleksleri korunmuştur. Kremaster ref­leksi kaybolmuştur. Alt ekstremiteler felçlidir. L3-L4. segmenti tutan lezyonlarda kalçanın fleksiyon hareketi korunmuştur. Kalça adduktörleri ve kuad-riseps adalesi felçlidir. Patella refleksi kaybolmuş­tur. Lezyon 1 ve 2. sakral segment seviyesinde ise kalçanın fleksiyon, uyluğun addüksiyon, dizin eks-tansiyon ve ayak bileğinin dorsal fleksiyonu ko­runmuştur. Ayağın ve bacağın interensek adaleleri felçli olduğundan dizin fleksiyonu zayıflamış ve ayak bileğinin plantar fleksiyonu imkansızlaşmış-tır. Patella refleksi korunmuştur. Buna karşın asil, anal ve bulbo kavernöz refleksler kaybolmuştur. S3-S4 segment lezyonlarında kaim barsak ve mesa­ne paralitik olup iç sfinkterlerin uyarılmasına bağlı olarak idrar ve gaita retansiyonu görülür. Eksternal sfinkterler felçlidir. Anal ve bulbokavernöz refleks­ler kayıptır. Genellikle perine ve kalçalarda eyer tarzında bir duyu kusuru vardır. Alt ekstremitele-rin hareketleri ve refleksleri normaldir.

Omurilik travmasıyla parankimm değişik böl­gelerinde oluşan hasar sonucu farklı nörolojik sendromlar görülebilir:

Anterior omurilik sendromu

Kanal içine doğru ayrışmış bir kemik parçası, fıtıklanmış bir disk so­nucunda omurilik ön bölümünün veya anterior spinal arterin hasar görmesidir. Anterior spinotala-mik ve kortiko spinal traktüslerin zarara uğraması sonucu yaralanma düzeyi altında paralizi, hipoes-tezi ve hipoaljezi görülür. Arka kordonların salim oluşu nedeniyle derin duyu ve dokunma hissi ko­runmuştur.

Santral omurilik sendromu

Omuriliğin santral bölümünde, kanama (hematomiyeli) veya arteryel beslenme bozukluğu sonucunda ödem, nekroz ve­ya kanamaya bağlı gelişir. Omuriliğin gri maddesi hasara uğramıştır. Ak madde salim kalabildiği gibi değişik derecelerde zarar görebilir. Bu sendromda, lezyon seviyesi altında değişik derecelerde duyu kaybı, mesane disfonksiyonu, ve üst ekstremiteler-de belirgin motor bozuklukları görülür. Alt ekstre-mitelerin motor ve duysal lifleri omurilik içinde daha periferik seyrettiğinden korunurlar.

Brown-Sequard sendromu; Kurşunlanma, bı­çakla yaralanma sonucunda omuriliğin yarısının haşarıyla görülür. Yarı keşi seviyesinde ipsilateral kök ve segmenter bozukluklar, seviye altında ipsi­lateral piramidal felç, dokunma, derin duyu kaybı, kontrlateral ağrı ve ısı duyusu bozukluğu görülür.

Kauda ekina sendromu: L2 omuru altında kalan kırık, çıkık ve disk fıtıklanmalarmda köklerin bası­sına bağlı II. motor nöron tipi felç, duyu kusurları (eğer, süvari yaması, çorap tarzında) ve sfinkter bo-zukluklarıyla karakterizedir.