Omurga ve Omurilik Travmalari

Omurga ve Omurilik Travmalarının Yönetimi

Omurga ve omurilik travmalarının yönetimi, yaralıların değerlendirilmesi ve ilk yardım önlem­leri kaza yerinde başlar. Yaralıların çok defa kendi ifadesi ve basit bir nörolojik muayene omurilik ya­ralanmasını belirler. Bu yaralanmaların erken ta­nınması, omurilikte ikincil bir lezyonun oluşmasını veya mevcut hasarın artmasını engelleyecek ön­lemlerin alınmasını sağlayacaktır.

İlk yardım ve acil tedavi: Her travma olgusundaki ilk yaklaşım olan solunum ve dolaşım fonksi­yonlarının kontrolü ve temini, omurga ve omurilik yaralanmalı olgularda da önceliklidir. Ancak bu sı­rada omurga eksenini bozarak omurilik yaralan­masının artırılmaması gerçeği mutlaka hatırlanma­lıdır. Bu nedenle panik yaklaşımlardan kaçınılarak travmaya uğramış omurganın uygun bir duruma getirilmesi ve durumunun korunması sağlanır.

Servikal bölge travmalarında solunum desteği sağlanırken baş asla fleksiyona getirilmemelidir. Önce bir yakalık uygulanmalı, veya omurga ekse­ni korunarak sırtüstü yatırılmalı, omuzlarının altı­na 8-10 cm/bir kalınlık konarak boynun hafif eks-tansiyonu sağlanmalıdır. Başın hareketi çevreye destekler konarak engellenmelidir. Solunum yeter­sizliği halinde, ambu veya varsa ventilatör ile has­taya yardımcı olunmalıdır. Birlikte görülebilecek şok akciğeri veya akut solunum güçlüğü sendromu (ARDS) gibi sorunlarla etkin mücadele gerekebilir.

Omurilik yaralanmah hastalarda sıstemik veya spinal şoka bağlı hipotansiyon sıktır. Özellikle spi­nal şoka eşlik eden otonom sinir sistemi felci birkaç günden birkaç haftaya kadar sürebilir, hatta motor şok bazen otonom şoktan önce dönebilir. Hipotan­siyonun travma sonrasında görülen damarlardaki spazm ve mikrodolaşımdaki embolilerle oluşabile­cek hasarı artıracağı kuşkusuzdur. Bu nedenle has­ta gereğinde invaziv bir şekilde monitorıze edilme­li, hipotansiyonla mücadelede kristalloid ve kollo-id içeren sıvılarla santral venöz basınç 5-10mm Hg arasında olacak şekilde damar yatağı doldurulma­lıdır. Bu sırada aşırı yüklenme ve pulmoner ödeme yol açmamak gereklidir. Pulmoner arter kapiler ba­sıncı 18 mm Hg’yı aşmamahdır. Ortalama arter ba­sıncının 85 mm Hg olması sağlanmalıdır. Bu tedbir yeterli olmazsa vazopessör ajanlara başvurulabilir. Dopamine (2.5-5.0 ug/kg/dakika (veya Dobuta-min) verilebilir. Bu da yeterli olmazsa Levophed (0.01-0.2 ug/kg/dk kullanılabilir.

Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda trav­mayı izleyen saatte başlanan ve yalnız 24 saat sür­dürülen yüksek doz steroid tedavisinin nörolojik sekelleri azaltmada bir üstünlük sağladığı saptan­mıştır. Bu nedenle hastayla kaza yerinde karşılaşan ilk yardım ekibi ya da ulaştığı sağlık kuruluşunda gören hekim, bir kontrendikasyon yoksa 30 mg/kg metilprednizolonu İ.V. yoldan yapmalı, izleyen 23 saat içinde ise 5,4 mg/kg dozunda perfüzyon uy­gulanmalıdır.

Omurilik travmalı hastalarda sonucu etkileyen en önemli unsurlardan biri mesane ve böbrek fonk­siyonlarıdır. Bu nedenle kalıcı sonda uygulamasına ilk fırsatta son verilmeli, mesane gerilmesini engel­leyecek ve kapasitesini düşürmeyecek bir sıklıkta aralıklı kateterizasyon uygulanmalıdır. Ayrıca mi­de koruyucu ilaçlar ve gereğinde drenajla gastrik dilatasyon, kusma ve aspirasyon engellenmelidir.

Anamnez ve muayene: Omurilik yaralanmaları­nın tam bir değerlendirilmesi ancak etraflı bir anamnez ve itinali bir muayene ile mümkündür. Anamnezde olayın zamanı ve yaralanmanın meka­nizması (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon) hakkın­da bilgi edinilmelidir. Ayrıca önceden mevcut deje-neratif artrozik değişikliklerin varlığı araştırılmalı­dır. Bu tür değişimler omurga direncini ve elastiki­yetini azaltan, kanalı daraltan ve omurilik yaralan­masını kolaylaştıran patolojilerdir.

Sfinkter bozuklukları, ekstremitelerdeki kuv­vetsizlik, istem dışı spazm, ağrı, parestezi ve uyu­şukluk gibi şikayetler hakkında bilgi toplanırken, travma sonrası mevcut semptomlarda ilerleme var­sa başlangıç zamanı saptanmaya çalışılmalıdır.

Lokal muayene: Özellikle omurga üzerindeki hassas ve ağrılı bölgeler aranmalı, cilt abrazyonu, ekimoz gibi direkt travma belirtileri ve gibbus tar­zında şekil bozuklukları varsa not edilmelidir. Ay­rıca batın, göğüs içi organ yaralanmaları ve ekstre-mite kırıklarının olup olmadığı araştırılmalı, teda­vileri için gerekli önlemler alınmalıdır.

Nörolojik muayene: Hastanın mevcut omurilik lezyonunu tam değerlendirmek ve ilerde meydana gelebilecek değişiklikleri izleyebilmek için başlan­gıçta dikkatli ve etraflı bir nörolojik muayene şart­tır. Bu amaçla:

– Tüm ekstremitelerde önce global daha sonra myotomlara göre kas gücü muayenesi yapılır. Kas gücü: 0: yok, 1: hafif kımıldatma, 2: yatak düzeyin­de hareket, 3: yer çekimini yenebilir, 4: uygulanan kuvveti yenemez, 5: tam, olarak belirtilir.
– Tüm kemik veter, yüzeyel reflekslere bakılma­lı, patolojik refleksler araştırılmalıdır.
– Yüzeyel (ağrı, ısı, dokunma-protopatik) ve de­rin (pozisyon, vibrasyon, dokunma-epikritik) duyu muayenesi tam olarak yapılmalı, bozulma düzeyi dermatomlara göre doğru olarak saptanmalıdır.

– Sfinkter kusurları mutlaka sorgulanmalı, idrar boşaltılması gerekiyorsa kalıcı foley sonda yerine temiz aralıklı kateterizasyona başvurulmalıdır.

Nörolojik muayene doğru ve tam yapıldığında omurilik lezyonunun düzeyi (bkz: Lezyon düzeyi­nin saptanması) doğrulukla saptanabilir.

Görüntüleme: Omurga travmasından şüphele­nilen hastada aksi isbatlanıncaya kadar yaralanma var kabul edilmelidir. Vital bulguları sabitlenen hasta doktor eşliğinde radyolojik incelemeye alınır. Birçok hastada bilinçsiz davranışlarla bu sırada omurilik hasarının ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bölge önce direktt radyolojiyle incelenir. Filmler hastanın semptom ve bulguları ışığında hasarlı ol­ması olası omur santralize edilerek elde edilir. Bu esnada omurilik segmenti ve omurga düzeyi ara­sındaki ilişki unutulmamalıdır. Üst servi kal bölge­de omurilik segmentleri aynı omur altında bulun­maktadır. Servikal bölgede bu ilişki omurilik seg­menti sayısına 1, üst dorsalde 2, orta ve alt dorsal-de 3 toplanarak bulunur. Sakral seğmentler D12-L1 arasındadır. Daha aşağıda kauda ekina yer alır.

Bazı bölgeleri görüntülemek için özel pozisyon­lar gerekir. Odontoid kırıkları için ağız açık ön ar­ka grafi, C7-D1 görüntülenmesi için ise yüzücü po­zisyonunda alınacak grafiler gerekli olabilir. Servi­kal bölgeye yönelik semptom ve bulguları olan hastalarda C7-D1 mutlaka görülmelidir. On-arka grafilerde: omur cismi konturlarına, kırık hatlarına, faset eklem ve dikensi çıkıntıların düzlemine dikat edilmelidir. Yan filmlerde omurga düzlemi, omur cisim konturu, kırıklar, faset çıkıntıların ve eklemin durumu, dikensi çıkıntılar arasındaki ilişki araştı­rılmalıdır. Servikal grafilerde olası trakea ve larinks itilmeleri gözden kaçırılmamalıdır. Ayrıca omurga­daki dejeneratif değişiklikler ve disk açıklıkları kaydedilmelidir. Oblik filmler özellikle faset eklem ilişkilerini ve intervertebral foramenlerı değerlen­dirmek açısından değerlidir.

Direkt grafilerde kırık çıkık gözlenen olgular veya yakınması ve nörolojik bozukluğu bulunan olgularda BT ve MR tetkiklerine başvurulur. BT ke­mik elemanlara ilişkin çok detaylı bilgi verir, direkt radyolojik yöntemlerle görülemeyen kırıklar BT ile görüntülenebilir. Ayrıca kanal içine taşan kemik parçaları ve disk fıtıklanma-ları, omurilik basısının varlığı hakkında değerli bil­giler verir. Gereğinde intratekal kontrast madde verilerek miyelo-BT elde edilebilir. Ancak MR son­rasında buna çok nadiren gerek olmaktadır.

Günümüzde omurga ve omurilik travmaları hakkında en detaylı bilgiyi manyetik rezonans (MR) ile alabiliriz. Kemik yapıya ilişkin verileri BT’ye oranla daha az olmasına karşın, yu­muşak ve nöral dokuyu görüntülemesi mükem­meldir. Ligamanların, disklerin durumu, omurilik kanalı içine taşmalar, omurilik bası ve sıkışması büyük bir şaşmazlıkla saptanır. Özellikle şüpheli durumlarda hasarlı kolonlar saptanarak tedavi planlanması doğrulukla yapılabilir. Ayrıca güçlü makinalarla omurilik, ödem, kontüzyon, kanama ve diğer değişiklikleri görüntülenmektedir.

Myelografi, lomber ponksiyon ve Queckenstedt testi gibi yöntemler artık tarihsel değer taşımakta­dır.
Laboratuar muayeneleri: Kan grubu hemog-ram, kan üre, şeker, elektrolitler ve proteinleri, tam idrar tahlili gibi rutin muayeneler yapılmalı, solu­num yetersizliği görülen vakalarda kan gazlarına (P02, PC02) bakılmalıdır.

Tedavisi

Servikal omurların kırık ve çıkıklarıvla birlikte olan omurilik travmalarında omurgayı hareketsiz-leştirerek ikincil hasarları engellemek ve omurga düzlemini yeniden sağlamak amacıyla traksiyon uygulanır. Çekme işlemi omurganın uzun ekseni boyunca uygulanır. Traksiyon çene ve enseye otu­ran bez parçası ya da özel korselerle uvgulanabilinirse de, etkin ve rahat bir çekme işlemi iskelet traksiyonuyla yapılır. Bu amaçla kafatasına kolay­ca uygulanabilen özel çengeller (Gardner-Wells, Virginia, Crutchfield) veya sonradan gövde korse­sine bağlanabilen çemberler (Halo-West) vardır. Son yıllarda bu cihazlar MR çekimini etkilemeyen alaşımlar veya karbon bileşiklerinden yapılmakta­dır. Çekme işlemine birkaç kilo ile başlanıp, ağırlık repozisyonu amaçlanan omur sayısı başına 3 Kg.’a kadar yükseltilir. Traksiyon işlemine mümkün ol­duğu kadar erken başlanmalıdır. Çekme işlemini sağlayan kuvvetin yönü, çıkığı düzlemine getire­cek ters yönde olmalıdır.

Torako lomber omurga travmalarında lezyon bölgesinin hiperekstansiyonunu temin etmek ve bu ekseni korumak gereklidir. Bunun için bir alçı yata­ğından yararlanılabilir.

Cerrahi girişim: Omurga ve omurilik travmala­rında acil cerrahi girişim nöroşirurjinin tartışmalı bir konusudur. Omurilik yaralanmasının kaza anında oluşması nedeniyle ikincil hasarları engelle­yici tedbirleri alarak, hastayı en iyi şekilde tetkik et­mek ve bir girişim gerkiyorsa, bunu doğru yakla­şımla, en iyi şartlar ve ekipmanla gerçekleştirmek akılcı olacaktır. Bunun karşısında dekompresif giri­şimlerin ilk 8 saat içinde yapılamasını öngeren gö­rüşler de vardır. Ancak her iki görüşün de sonuçla­rı karşılaştırıldığında bir farklılık gözlenmemekteİlerleyici nörolojik defisit saptandığında cerrahi girişim acil olarak gerçekleştirilmelidir. Hastanın entübasyonu sırasında servikal omurgadaki eksen değişikliklerini artırmamaya özen, gösterilmeli, ge­reğinde trakeotomi yapılmalıdır ilerleyici nörolo­jik defisit yanında, BT ve MR’da subaraknoid aralı­ğın kapalı, omuriliğin sıkışık olduğa durumlarda, omuganm delici yaralanmaları ve parçalı kırıkla­rında, konuş medüllaris ve katıda ekina basıların­da, deformiteyi önlemek ve stabılıteyi temin etmek amacıyla cerrahi girişim yapılmalıdır. Şartların ye­terli olmadığında girişim yapılmamalıdır.

Cerrahi tedavide ilke olarak bası bulunduğu yönden kaldırılmalıdır ve sabitleştirme işlemi ha­sarlı kolona yönelik uygulanmalıdır.