Obstetrik Forseps

Obstetrik Forseps

Obstetrik forseps fetal başı kavramada kullanılan iki kaşıktan oluşur. Bu nedenle traksiyonun etkisi direkt olarak fetal baş üzerine olmaktadır. Chamberlein’ın orijinal tasarımından sonra forseps aleti oldukça de­ğişim göstermiş, ayrıca bir çok yeni tipi ortaya çık­mıştır. Doğumcunun karşılaşabileceği özel zorluklar nedeniyle, belli bir amaca yönelik olarak forseps ka­şıkları, sapı, eklemi ve tutulacak bölümü gerekli de­ğişikliklere uğramıştır. Geçmişte sezaryen teknikleri gelişmiş olmadığı ve sezaryen komplikasyonları ol­dukça yüksek olduğu için her türlü zor doğumda ve her tip pelviste forseps uygulanmak zorunda idi. Stan­dart doğum kitaplarında forseps uygulamaları başın pelviste bulunduğu seviyeye göre sınıflandırılmıştır.

Buna göre yüksekte, orta pelviste ve çıkımda forseps kullanımından söz edilir. Günümüzde yüksekte forseps uygulaması tamamen terkedilmiş bir yöntemdir; bu ne­denle bu kitapta da anlatılmayacaktır.

Forseps, biparietal çap pelvis boşluğunun en geniş planına uyduğunda ve önde gelen kemik kısım spi-naların hemen altına indiğinde uygulanırsa orta pelvis forsepsi adını alır. Forseps uygulanırken biparietal çap düzlemi spinaların altında ise baş çıkımda demektir. Bazı doğumcular orta pelviste forseps uygulanmasını bile riskli bulmakta ve ancak deneyimli kişilerce ve öncelikle başın pozisyonunun iyice belirlendiği hal­lerde uygulanmasını önermektedirler. Fetal bradikardi gibi durumlarda, baş-pelvis uygunsuzluğu yoksa deneyimli ellerde orta pelviste forseps uygulanımı oldukça yararlı ve güvenilir bir tekniktir.

Forsepsin her parçası üç bölümden oluşur: kaşık, tu­tulacak bölüm ve bunları birleştiren sap bölümü. Sağ ve sol kaşık sap bölümlerinden bir eklem vasıtasıyla birleşir. Buradaki eklem İngiliz, Fransız ya da Alman tipinde olup vidalı ya da basit şekilde üst üste kaymalı olabilir. Kaşıklar başa uyacak şekilde bir eğrilik gös­terir; buna baş eğriliği denir. Kaşıkların uçları ara­sındaki açıklık 8 cm’ yi geçmemelidir, aksi halde ka­şıklar kayabilir. Yandan bakıldığında kaşıklarda ayrıca bir eğim daha gözlenir, ki buna da pelvis eğriliği denmektedir. Forsepslerin çoğunda kaşıkların ortası de­liktir. Böylece forsepsle traksiyon yapılırken çocuk başı daha iyi kavranmış olur.
Eski kitaplarda kullanılan “sefalik uygulama” ile “pelvik uygulama” terimleri artık kullanılmamaktadır. Forsepsler asla körlemesine uygulanmamalıdır. Ölü bebek için bile olsa forseps kullanılırken, anne do­kularına zarar verilebileceği için son derece dikkatli ol­malıdır.

Çıkımda Forseps Uygulaması

Travayın ikinci evresinde uzama annenin yorgun düş­mesi, marjinal (sınırda) baş-pelvis uygunsuzluğu, pe-rinenin rijid oluşu ya da epidural anestezinin ıkınma hissini yok edecek kadar etkili olmasına bağlı olarak gelişir. İkinci evrenin kısaltılması için forseps kullanma endikasyonları arasında ayrıca annede hi­pertansiyon ya da kalp hastalığı bulunması veya epi­dural anestezi uygulanırken duraya girilmiş olması da sayılabilir. Bunların yanında ağır bir fetal bra-dikardinin gelişmesi ya da başın inişinde yavaşlama görülmesi de forseps endikasyonu olarak sayılabilir. Forseps kullanılmadan önce göz önüne alınması ge­reken ilk nokta, herhangi bir kontrendikasyonun bu­lunmadığından emin olmaktır.

Fetal baş oksipito-posterior pozisyonda ise Rhodes, Simpson, Neville-Barnes ya da Haig Ferguson tipi for­sepslerden herhangi biri kullanılabilir. Bunların son ikisi başı pelvis ortasından daha aşağılara indirmek için eksenli bir traksiyon tutacağına sahiptir. Buradaki prensip traksiyonun pelvik eksene paralel uy­gulanmasıdır. Normal bir çıkım forseps uy­gulamasında bu iki forseps eksen traksiyon tutacakları olmaksızın kullanılır. Söz edilen eksenli traksiyon me­kanizması dışında bu forseps türlerinin dördü de bir­birine benzer. Kaşıklarda sefalik ve pelvik eğrilik bu­lunur, hepsi orta pelvis ya da çıkım forseps uygulamaları için uygundur ve rotasyon olarak kul­lanıldıklarında pelvik dokulara zarar verebilecekleri için bu amaçla kullanılmazlar.
Bazı doğumcular kısa saplı Wrigley forsepsi kul­lanır. Bu tip forsepste kaşıklar bebeğin maksillasını sıkı bir şekilde kavrayarak deriyi sıyırabilir. Bu yüz­den özellikle baş kemiklerinin birbiri üstüne kaymış olduğu durumlarda bu tip forsepsin kullanılmaması doğru olur.

Forseps uygulanmadan önce başın pozisyonu dik­katli bir şekilde değerlendirilmelidir. Baş oksipito-anterior pozisyonda ise kaşıklar güçlük çıkarmadan birbirine kilitlenebilir. Bazen de oksipito-posterior du­rumda olan bir baş gözden kaçtığında forseps kaşıkları kolayca kilitlenmez.

Başın Elle Rotasyonu ve Forseps Doğum

Kjelland forsepsi ile doğum bir çok doğumcuya göre travmatik olmaktadır. Ancak uygun hastaların seçimi ve forseps kullanımı ile ilgili iyi bir eğitim verilmesi ile bu tür riskler azaltılabilir. Bazı doğumcular Kjel­land forsepsini hiç kullanmamayı tercih etmekte, bunun yerine başın elle rotasyonu tekniğini uy­gulayarak arkasından forseps kullanmaktadır. Bu sa­yede fetusta oluşan travmanın azaltılabileceği ileri sü­rülmektedir. Ancak elle rotasyon tekniğinin forsepse ya da vakuma göre daha üstün olduğunu gösteren kontrollü ve randomize bir çalışma bulunmamaktadır.

Elle rotasyona başlamadan önce, tüm operatif va-jinal doğumlarda olduğu gibi, başın pozisyonu dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Fetal başın konumunu doğru bir şekilde saptamak için önce abdominal mu­ayene yapılmalıdır. Abdominal muayene travay sı­rasında çoğu kez ihmal edilen, ancak çok önemli bir muayene şeklidir. Abdominal palpasyonla fetal duruş ve prezentasyon, sırtın konumu ve başın abdomenden ne kadarının palpe edilebildiği araştırılır. Bu bulgular yardımıyla vajinal muayene daha kolay yo­rumlanabilir. Vajinal muayenede fontaneller ve su-turalar, kaput suksadeneum ya da asinklitismus ne­deniyle anlaşılamıyabilir. Bu durumda fetusun kulağı palpe edilmeye çalışılır. Böylece sagittal suturanın hatta bazen oksiputun bile konumu anlaşılabilir.

Teknik

Başın elle rotasyonu için operatör elini vajinaya so­karak başı kavrar. Bu işlemden önce mesane bir sonda ile boşaltılır ve pudendal blok ya da başka bir anestezi uygulanır. Ön kolun supinasyon hareketi pronasyona göre daha kolay ve güçlü olduğu için çocuğun başı, oksiput başparmak ve işaret parmağı arasında kalacak şekilde kavranır. Başın sağ oksipito-posterior ve sağ oksipito-lateral konumunu düzeltmek için sağ el, sol oksipito-posterior ve sol oksipito-lateral konumunu dü­zeltmek için de sol el kullanılır. Böylece daha etkili olan supinasyon hareketi uygulanabilir. Elle rotasyon denemeleri kontraksiyonlar arasında yapılmalıdır. Bazen başı döndürmeden önce hafifçe yukarı doğru itmek yararlı olabilir.

Baş rotasyon yaparken diğer elle ön omuza bası uy­gulanarak tüm vücudun rotasyonuna yardım edilir. Bu manevra yapıldıktan sonra orta pelviste Simpson, Rho-des, Haig Ferguson ya da Neville-Barnes forsepsi kul­lanılarak baş doğrutulur. Bu işlem çıkımda forseps uy­gulamasının aynısı olmakla birlikte arada bir fark bulunur: baş pelvis tabanına inene kadar traksiyon ka-udal yönde yapılırken, bu aşamadan sonra traksiyonun yönü yukarı doğru kaydırılır.

Bazen başın oksipito-anterior pozisyona getirilmesi oldukça zor olabilir. Burada pelvisin şeklinden dolayı operatör çocuğun başını sadece oksipito-posterior po­zisyona getirebilir. Bu durumda forseps uygulanarak başı, yüz pubise bakacak şekilde doğurtmak olanaklı olabilir. Ancak anne dokularında oluşabilecek trav­madan dolayı, aşağıdaki durumlar haricinde bu yön­teme başvurulması uygun olmaz:

Fetal distress varsa,
Doğumcunun Kjelland forsepsi kullanımındaki de­neyimi yetersizse,
Baş-pelvis uygunsuzluğu (disproporsiyon) dü-şünülmüyorsa,
Baş oksipito-posterior konumda iken traksiyonla aşağı inişi güç ve yavaş olabilir. Bu nedenle yüzde çü­rükler ve laserasyon görülebilir. Bu tür doğumlarda maternal dokulara olan travma ve özellikle epiz-yotominin vajinal fornikse dek uzaması nedeniyle ona­rım için genel anestezi gerekebilir.

Bu tekniğin başka bir modifikasyonu da yazar ta­rafından uygulanmaktadır. Bu amaçla başı rotasyona getirmek için her zaman sağ el kullanılır. Baş oksipito-anterior konuma getirildikten sonra el vajinadan çı­karılmaz ve sol kaşığın yerleştirilmesi için kılavuz gö­revini görür. Forseps kaşığı yerleştirildikten sonra başın geri kaçması da önlenmiş olur. Oksiput sağ ar­kada ise, elin işaret ve başparmağı ile kavranarak pronasyona getirilir. Saat yönüne rotasyon ta­mamlandıktan sonra el başın sol yanında kalacaktır.
Baş sol oksipito-posterior pozisyonda ise sağ el aşırı supinasyon konumuna getirilerek vajinaya sokulur.

Baş saat yönünün tersinde döndürüldükten sonra sağ el parmakları pelvisin soluna gelmiş olur. Böylece sol forseps kaşığı uygulanabilir.
Elle rotasyon kontraksiyonlar arasında uygulanır. Bu yöntemde de bazen baş hafifçe yukarı doğru ittirilerek rotasyon kolaylaştırılabilir.

Kjelland Forsepsi ile Doğum

Christian Bernard (1871-1941) meslek yaşamının ilk on yılında kendi adı ile anılan forsepsi ta­sarlamıştır. Bu forsepsi tanıtan yazısını 1916′ da ya­yınlamıştır. Bu forseps ile ilgili pek çok farklı görüş ortaya atılmış, kullanım alanı pek çok doktor ta­rafından şüphe ile karşılanmıştır. Bu tip forseps baş yukarılarda iken kullanılmak üzere dizayn edilmiştir.

Kjelland, Chamberlen ve Smellie’ nin geliştirdiği düz forseps tiplerinin Neville-Barnes, Simpson ve di­ğerlerinin aksine başın vajina içinde rotasyonuna ola­nak verdiğini saptamıştır. Kjelland forsepsi de düz ol­makla birlikte kaşıkların konumu daha aşağıdadır ve bu nedenle sefalik eğiriliği çok belirgin de­ğildir. Bu, başın pelvis ekseninde indirilmesini ko­laylaştırır.

Kjelland forsepsi diğer forsepsler gibi bir eklemle birleşen iki kaşık, sap ve tutulacak bölümden oluş­muştur. Kaşıklar bu eklemde birbirleri üzerinde kayabilir, böylece forsepsin stabilitesi bozulmadan ka­şıklar hareket ettirilebilebilir. Diğer forsepslerde ol­duğu gibi kaşıklar pencerelidir, bu nedenle kavrama daha güçlü olur.

Forseps kaşıkları birleştirildiğinde ön tarafa bakan hareketli eklem sayesinde birbirleri üzerinde kay­dırılabilir.
Sapın altında traksiyon yapılırken tutulacak bölüm bulunur. Bu bölümde iki distal ve iki proksimal olmak üzere dört çıkıntı bulunur. Operatörden uzakta olanlara distal, yakında bulunanlara ise proksimal çıkıntılar denir. Distal çıkıntıların bulunduğu bölümde iki de perçin vardır. Bu perçinler doğurucunun kaşıkları hangi yönde uygulayacağım belirlemesinde yardımcı olur. Perçinlerin olduğu taraf oksiputa bakmalıdır.

Proksimal çıkıntılar başa rotasyon hareketi yap­tırmada kullanılır. Traksiyon uygulanırken ise distal çı­kıntılardan tutulur.