Obezite ve Diabetes Mellitus

Obezite ve Diabetes Mellitus

NIDDM ile obezite arasında sıkı bir ilişki vardır. Obezite arttık-ça,eskidikçe ve vücut yağının santral dağılımı arttıkça NIDDM riski artar. Bir çalışmaya göre BMI < 24 kg/m2 olanlar iiçin diyabet riski çok düşükken BMI arttıkça risk yükselir. BMI'i 35 kg/m2 olanlardaki röla-tif risk 40 misli (ya da %4000) fazladır. Kilo almakla da diyabet riski artar. NIDDM lilerin %80 den fazlası obezdir. Colditz ve ark. BMI kullanarak yaptıkları değerlendirmede 18 yaşındakilerin 20 kg almasının diyabet riskini 15 kez arttırdığını, 20 kg vermesinin ise riski neredeyse sıfıra indirdiğini göstermişlerdir. Diyabet ortaya çıkmadan kilo artışı başlar. Pima yerlilerinde kan şekeri yükselip diyabet tanısı konmadan 60 kg'dan 90 kg'a erişildiği gösterilmiştir. Diyabet tanısı konmasını takiben vücut ağırlığı bir mik­tar azalır. Golay ve Felberin (25) uzun süreli izlemlerinde obezite ya­şı ile OGGT sırasındaki plazma glukozu arasında ilişki olduğunu sap­tanmışlardır. Obezite 10 yıldan daha kısa bir dönemdir varsa plazma glukozu artmaz. 45 yıl gibi uzun süreli izlemlerle OGTT'ye glukoz ya­nıtı lineer bir artış gösterir. Hiperinsülinemi ve buna bağlı insülin direnci obezlerde karakte­ristiktir. Deneysel çalışmalarda şişmanlatılan hayvanların yaklaşık ya­rısı diyabetik olurlar. Primatlarda obezite geliştikten sonra ilk olarak glukoz klirensi bozulur, öglisemik hiperinsülinemik klemp tekniği i! e gösterilen glukoz klirens bozukluğu, insülin direncini arttırır.

Sendrom X hiperinsülinemi, glukoz tolerans bozukluğu ya da di­yabet, obezite, koroner kalp hastalığı ve strok’un bir arada bulundu­ğu bir klinik tablodur. Günümüzde Sendrom X ile NIDDM’in eş an­lamlı olup olmadığı tartışılmaktadır. İnsülin direncinin diabetes mel-litus ile sonuçlanıp sonuçlanmamasında fs hücre fonksiyon kaybı ve bunun giderilmesi rol oynar. Eğer glukoz toleransı bozuk olan bir hastada risk faktörleri azalırsa (obezite, insülin direnci, serbest yağ a-sitleri, hipertansiyon, gibi) diyabet gelişmeyebilir.

İnsülin direnci, insülin duyarlılığı ya da etkinliğinde azalmanın so­nucudur. İnsülin direncinde hormonun biyolojik etkinliği azalır. İnsülin kinetiğinde meydana gelen değişikliklerin, hormonun perife-rik etkisinin hızla kaybolmasının, insülin direncine katkısı vardır. İnsülin direnci gelişmiş olan obezlerde, insülin etki kinetiğinin anor­mal olması fonksiyonel olarak önemli bir belirtidir. Obezlerde insüli-nin etkisi fizyolojik dunımlardakine hiç erişemez. İnsülin etkisinin başlaması gecikir, insülin hızla deaktive olur. Gıda alımını akiben ar­tan insülinin fonksiyonel yetersizliği hiperglisemiye sebep olur. Obezite nedeniyle oluşan direnç, hiperinsülinemi i!e yenilmeye çalı­şılır. Ancak uygun olmayan ve yüksek düzeylerde salgılanan insülin, hedef dokularda, reseptör düzeyinde bir başka direnç mekanizması­nın (down-regülasyon) oluşmasına neden olur. Eğer bu kompanzas-yon yetersiz kalırsa hiperglisemi sürer, NIDDM gelişir (26).

Abdominal obezitesi olanlarda, karında deri altında oldukça yoğun yağ hücreleri vardır. Farklı bölgelerdeki yağ hücrelerinin lipoli-tik yetenekleri farklıdır. Karın derisi altında ve karın organlarındaki yağ hücrelerinde lipolitik aktivite ve buna bağlı olarak lipoliz artmış­tır, oysa gluteus ve femoral böfgedeki yağ hücrelerinde lipolitik akti­vite fazla değildir. Kandaki yağ hücrelerindeki lipolitik aktivite yük­sek düzeyde insülin ile baskılanabilir insülinin fonksiyonel yetersizli­ğinin söz konusu olduju obezlerde özellikle kanndaki lipoliz ve buna bağlı olarak plazma serbest yağ asitlerinin (FFA) kan düzeyleri artar. FFA artışı kaslardaki glukoz oksidasyonunun ve lipid oksidasyon hı­zının bozulmasına, karaciğerıdeki insülin klirensinin azalmasına yol açar (27). Sonuç olarak insülin duyartılığı azalır, hiperinsülinemi or­taya çıkar (28). Karaciğer insülin klirensindeki azalma hem genetik o-bezite hem de eksojen obezitede saptanır. Hafif derecede obez olan hayvanlarda hiperinsülinemi gelişmeden önce karaciğer insülin kli­rensinin azaldığı görülmüştür. Bunun nedeni portal vendeki FFA dü­zeylerinin artmış olmasıdır. FFA insülin salgılanmasını ve hepatik kli­rensi belirler. Yağ asitleri insülinin reseptöre bağlanmasını ve hücre içine girmesini önler, klirensini azaltır. Obezlerin çoğunda ve diyabe-tiklerde insülin/c-peptid oranının yüksekliğine karşın, insülin salgı­lanmasının düşük olması, yine, klirensin azaldığının göstergesidir.

İnsanlarda hepatik glukoz üretimi dolaşımdaki FFA düzeyi ile ya­kından ilişkilidir. Obezlerde olduğu gibi insülin reseptör sayısı azal­mış, FFA düzeyleri artmış ise hepatik glukoz üretimini azaltmak için daha fazla insülin gerekir FFA düzeyleri hepatik glukoz üretimi ve aç­lık plazma glukoz düzeyleri ile ilişkilidir. FFA artışı glukoneogenezi arttırarak hepatik glukoz üretimini arttırmaktadır (29).