MULTİPL MİYELOMA

Çoğu kez sinsi bir şekilde başlayan, genellikle yavaş ilerleyen bir tür kan kanseridir. Plazma hücrelerinin kontrolsüz çoğalması sonucu oluşan kemik iliği tümörüne “plazmasitom (=miyelom; miyelo: ilik, om: ur), bu urların kemiklerde yaygın bir şekilde bulunması ile oluşan hastalığa da “multipl miyelom” denir. Kanserleşen plazma hücreleri, normalde kan hücrelerimizin üretildiği yer olan kemik iliğinde çoğaldıklarından hastalık “kemik iliği kanseri” olarak da adlandırılır.

Multipl miyelom seyrek olmayarak tanının konmasında gecikilen, oysa büyük ölçüde tedavi edilebilir bir hastalıktır.Yeni tedavi yöntemleri ile çoğu hastada yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitesini yükseltmek mümkün olmaktadır.

MULTİPL MİYELOM NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR ?

ABD’de her yıl 13.000 kişiye multipl miyelom tanısı konmaktadır. Türkiye nüfusunu ABD’nin kinin yaklaşık üçte biri olarak kabul edersek, her yıl yaklaşık 4.000 kişiye bu tanının konduğunu varsayabiliriz. Multipl miyelom meme, akciğer, prostat, mide ve barsak kanserlerine göre çok daha seyrek olarak karşımıza çıkmaktadır.

MULTİPL MİYELOM KİMLERDE GÖRÜLÜR ?

Genellikle ileri yaş hastalığıdır. En sık görüldüğü yaş grubu 65-70’dir. Ancak son yıllarda yaş ortalaması 50-55’e doğru kayma eğilimindedir. Çocuklarda görülmez. Erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha sıktır. Son yıllarda hastalığın giderek daha genç kişilerde görülmesinin yanı sıra, giderek daha sık gözlendiği de bir gerçektir.

MULTİPL MİYELOMUN NEDENİ BİLİNİYOR MU ?

Bazı etkenlerin multipl miyelom oluşumunda rolü olduğu gösterilmişse de, bu etkenlerle karşılaşan her kişide hastalığın görülmemesi, hastalığın gelişiminde kolaylaştırıcı faktörlerin yanı sıra koruyucu (engelleyici) faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Nedenler arasında bazı yabancı cisimlerin vücutta uzun süre bırakılmaları, çok uzun süren iltihabi durumlar, toksik kimyasal maddelere maruz kalma, diğer kan kanseri türlerinde olduğu gibi radyasyon ile temas genel kabul görenlerdir. Son yıllarda bazı virüsler etken olarak ileri sürülmüşse de kesin bir sonuca ulaşılamamıştır.

Özetle; hastalığın nedeni henüz tam olarak aydınlanmamıştır.Kan ile ilişkili diğer kanser türlerinde olduğu gibi, multipl miyelom da bulaşıcı değildir. Çok nadir istisnalar dışında, kalıtım yoluyla kuşaktan kuşağa geçmez..

MİYELOMUN BELİRTİ VE BULGULARI

Hastalığın başlangıç aşamasında hiçbir belirti olmayabileceği gibi, ileri evrelerde çok gürültülü bir klinik tablo da söz konusu olabilir. Aşağıda sıralanan hastalık belirtilerinin ortaya çıkabilmesi için kanserli hücre kütlesinin belirli bir hacme ulaşması gerekir. Bu belirtisiz dönemde hekimlerin sıkça başvurdukları basit bir laboratuvar testinin (sedimantasyon hızı) anormal sonuç vermesi (sedimantasyonun hızlanması) tanıya giden yolu tesadüfen açabilir.

En sık gözlenen belirtiler kemiklerde ağrı; kansızlık belirtileri; tekrarlayan üst solunum yolu ve akciğer infeksiyonları, kanda kalsiyum düzeyinin yükselmesine (hiperkalsemi) bağlı belirtiler ve böbrek bozukluğuna (üremi) ilişkin bulgulardır.

Ağrı tüm kemiklerde olabileceği gibi, sadece belirli bir bölgeye de sınırlı kalabilir. Ağrı en çok sırt ve bel ağrıları şeklinde omurgayı ve göğüs kafesinde kaburgaları ilgilendirir. Ağrı dokunmakla, bası ile, hareketle artabilir. İstirahatte ise azalabilir. Kemik kırıkları ya da sinirlere bası geliştiğinde ağrı daha da şiddetlenir.

Hastalar kemik ağrıları nedeniyle öncelikle romatizma, fizik tedavi ve ortopedi uzmanlarına başvurur ve bazen “bel fıtığı”, “kireçlenme”, “siyatik” gibi yanlış tanılarla bir süre tedavi görebilirler. Böyle bir yaklaşım, ne yazık ki, hastalığın ilerlemesine fırsat verir.

Kanserleşen plazma hücrelerinin oluşturduğu tümörler (plazmasitom) tek (soliter) veya çok sayıda (multipl) olabilir. Kemik iliğindeki bu tümörler çevre kemik dokusunu harap ederek kemiklerin kalsiyum kaybetmelerine, böylelikle incelmelerine, zayıflamalarına, hatta kendiliğinden veya hafif bir darbe ile kırılmalarına yol açabilir. Bunlara ek olarak, bazı kemiklerde (örneğin omurlar) kırık oluştuğunda sinirlere bası sonucu şiddetli ağrılar ve bazen felçler görülebilir.

Harabiyet sonucu kemiklerden açığa çıkarak kana geçen kalsiyum hiperkalsemi tablosunu yaratabilir. Hiperkalsemi bazen organizma için çok zarar verici ve hayatı tehdit edici olabilir. İştah azalması, bulantı, kusma, susuzluk hissi, idrar miktarında azalma, halsizlik, kas güçsüzlüğü, huzursuzluk ve bilinç değişiklikleri bu tablonun belirtileri arasındadır.

Miyelom hücrelerinin artışına bağlı olarak kemik iliğinde normal kan hücrelerinin yapımı engellenir. Bunun sonucunda kansızlık, kanamalar, infeksiyonlara yatkınlık ortaya çıkabilir. Kansızlık durumunda hastalar halsizlik ve çabuk yorulmadan, bir iş yaptıklarında ya da yokuş, merdiven çıktıklarında çarpıntı ve nefes darlığından yakınırlar.

Grip gibi basit infeksiyonların sık görülmesinin yanı sıra, zatürree, üst solunum yolu (bronşit) veya idrar yolu iltihabı gibi infeksiyonlara yatkınlığın artışı da hastalığın bir diğer önemli yönüdür.

Miyelomun en çok zarar verdiği organların başında böbrekler gelir. Bu nedenle hastalığın erken tanısı çok önemlidir. Çok ilerlememişse, böbreklerde meydana gelen hasar tedavi ile geri döndürülebilir ve böbrekler tekrar normal işlevlerini kazanabilir.

TANI NASIL KONUR ?

Hastanın şikayetlerinin, klinik belirtilerinin öyküsü ve muayenesi hekime hastalık hakkında ilk ipuçlarını verir. Kemik filmlerinin çekilmesi, kan ve idrar testleri ve kemik iliğinin incelenmesi ile miyelom tanısına kolaylıkla ulaşılır.

Kemik filmleri: Film incelemeleri, kemiklerin durumu hakkında aydınlatıcı bilgiler verir. Kırıklar veya zarar görmüş, kalsiyum yitirmiş kemikler bu yöntemle görülebilir. Ancak kemiklerde meydana gelen hasar sadece bu hastalığa özgü değildir. Hastalık tüm kemikleri eşit şekilde etkilemediğinden özellikle ağrılı bölgelerin ayrıntılı olarak röntgen veya manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleri ile incelenmesi gerekir. MR kemik bulgularının (özellikle omurgada) erken yakalanmasında çok duyarlı, ancak pahalı bir yöntemdir.

Kan ve idrar testleri: Tanıya giderken bir diğer önemli inceleme kan ve/veya idrarda miyelom hücrelerinin yaptığı proteinin (immünglobülin) saptanmasıdır. Kanserleşerek çoğalan plazma hücreleri normal koşullarda yapmasını bildikleri immünglobülini bol miktarda üretirler (M proteini).

Bu proteinler serum ve/veya idrar protein elektroforezi testleri ile ortaya konur. Elektroforezde M proteini kendini dar tabanlı, yüksek ve sivri bir tepe şeklinde gösterir (Şekilde gamma bölgesinde böyle bir tepe okla gösterilmiştir. Normalde sadece albumine ait bir sivrilik görülür). Tedaviyle kötü hücreler öldürüldükten sonra bu sivri tepe yerini alçak bir düzlüğe bırakacak ya da tamamen kaybolacaktır. Elektroforezin ardından daha duyarlı yöntemlerle (immünelektroforez, immünfiksasyon) bu proteinin tipi ve miktarı saptanır. İdrarda immünglobülinlerin sadece hafif zincir parçaları çıkar (Bence Jones proteini: okunuşu: Bens Cons). Yirmidört saatlik idrar örneklerinde hafif zincir mikarı tayin edilebilir.

Bütün bu değerler hem hastalığın tanısının konmasında, hem de tedaviye yanıtın izlenmesinde büyük önem taşır. M proteinleri hastalık aktivitesinin sadık göstergeleridir. Çok az kanserde böyle bir tümör belirteci bulunur.

Kemik iliğinin incelenmesi: Tanı için üçüncü yöntem kemik iliğinin incelenmesidir. Bu amaçla göğüste iman tahtasına (sternum kemiği) veya kalça kemiğinin arka kısmındaki küçük kemik çıkıntısına, bölge uyuşturulduktan (lokal anestezi) sonra özel bir iğne ile girilerek kemik iliği örneği alınır. Bu örnekler hematoloji ve/veya patoloji laboratuvarlarında mikroskopta incelenerek miyelom tanısı kesinleşir (Kemik iliği aspirasyonu ile biyopsisi için bkz. tıbbi terimler sözlüğü).

Kemik iliği biyopsisi, yapılışı sırasında hastaya fazla rahatsızlık vermeyen, poliklinik koşullarında ayaktan 5-10 dakikada tamamlanan, sonradan hastada ağrı yaratmayan bir işlemdir. Hastalar kemik iliğini “omurilik” ile karıştırarak girişimden önce yersiz endişelere kapılmamalıdır.

HASTALIĞIN NE DENLİ İLERLEMİŞ OLDUĞU NASIL SAPTANIR ?

Hastalığın ilerleme derecesine göre üç evresi vardır. Hastalığın evresine göre uygulanacak tedavi seçenekleri değişebilir.

Evre I. Kemik iliğinde tümör hücresi sayısı azdır. Kan sayımında kansızlık yoktur. Kanda kalsiyum düzeyi normal sınırlardadır. Kan ve/veya idrardaki M-protein miktarı düşüktür. Filmlerde kemik tutulumu yoktur. Bu evredeki hastalarda hastalık belirtisi görülmeyebilir.

Evre II. Tümör hücresi sayısı orta derecede artmıştır. Durumları birinci ve üçüncü evreye uymayan hastalar ikinci evre olarak kabul edilir.

Evre III. Hastalık iyice ilerlemiştir. Kansızlık görülebilir. Kanda kalsiyum düzeyi yükselmiş bulunabilir. Kan ve/veya idrardaki M-protein miktarı çok yüksektir. Çok sayıda kemik hastalığa yakalanmıştır.

Yukardaki evrelerden herhangi birinde, birlikte böbrek yetmezliğinin de (üremi, kanda kreatinin yüksekliği) bulunması hastalığın tedavisinin daha da güç olacağına işaret eder.

Tedavi öncesi hastalığın evrelendirilmesinin yanı sıra, bazı biyokimyasal (CRP, beta-2 mikroglobulin) ve genetik özelliklerin, olanak varsa, kromozomlarda meydana gelebilecek yapısal değişikliklerin saptanması, hastalığın davranışı ve tedaviye vereceği yanıtları önceden kestirmede yararlıdır. Bu incelemelerin bir bölümü her hastanede değil, ancak kan kanserleri konusunda uzmanlaşmış merkezlerde yapılabilmektedir.