Miksiyon ve Kontinans Norofizyolojisi

MİKSİYON VE KONTİNANS NÖROFİZYOLOJİSİ

Alt Üriner Sistem Kontrolünde Refleks Mekanizmaları:

Alt üriner sistem santral kontrol mekanizmasının denetiminde açılıp kapanan bir elekt­rik devresi gibi, mesane ile uretral çıkış arasındaki karşılıklı ilişki sonucu fonksiyon yapmak­tadır. Bu devrede yer alan refleks komponentler Tablo-2’de gösterilen biçimde etki göster­mektedir (14). Đnsanlarda ve hayvan modellerinde işeme eşiğine ulaşıncaya kadar, mesane dolumu sırasında intravezikal basınç düşük ve değişmeyen bir seviyede kalmaktadır. Bu da artan idrar volümüne mesanenin gösterdiği uyum, mesane düz kas yapısının intrensek özellik­lerine ve istirahat halindeki efferent parasempatik sisteme bağlı olarak gelişen bir fenomendir. Diğer yandan bazı örneklerde idrar depolanması sırasında sempatik refleks aktivitesinde mey­dana gelen fasilitasyona bağlı olarak detrusor aktivitesinde inhibisyon, mesane boynunda ka­panma ve proksimal uretrada kontraksiyonlar meydana geldiği gösterilmiştir (14, 18). Mesane dolumu sırasında sfinkter elektromyografisinde meydana gelen aktivite artışı ise pudendal sinirdeki efferent implus varlığını ifade etmektedir. Bu, mesane boynu ile proksimal uretra rezistansının artışını yansıtmakta olup, idrar kontinansının varlığını göstermektedir. Depo­lanma fazı, istemli veya istemsiz (refleks) işeme fazı ile sonlandırılmaktadır. Đstemsiz işeme fazı infantlarda ve anestezi altındaki hayvanlarda, miksiyon eşiğini aşan idrar volüme bağlı olarak, görülmektedir. Bu noktada detrusor reseptörlerinden çıkan afferent impulsların etkisi­ne bağlı olarak geriye dönen efferent uyarı patterni ile parasempatik sistemde aktivasyon, sempatik ve somatik yollarda inhibisyon meydana gelmektedir. Bu boşaltma fazında başlan­gıçta uretral sfinkterde relaksasyon ile birkaç saniye sonra detrusor kontraksiyonu ve artan intravezikal basınçla idrar akımı yani miksiyon gerçekleşmektedir.

İdrar Depolama Refleksleri:

Sempatik sinir sistemi: Yapılan hayvan deneylerinde, mesane dolumu sırasında detrusora gelen sempatik impulslarda aktivasyon gösterilmiştir (19). Sempatik sinir yollarının farmakolojik veya cerrahi blokajı ile uretral rezistansta, mesane kapasitesinde ve kompliansında azalma, detrusor kontraksiyonlarının frekansında artma ve amplitüdünde yük­selme olduğu saptanmıştır (14). Pelvik sinirde bulunan vezikal afferentlerin stimülasyonu ile sakrolomber intersegmental spinal refleks arkında sempatik aktivasyon meydana gelmektedir. Bu veziko sempatik refleks mekanizması, intravezikal basınç yükselmesine bağlı olarak hare­kete geçerek, negatif “feedback” etkiyle, artan intravezikal volüme karşı mesanenin akomodasyonunu sağlamaktadır. Bu akomodasyonun oluşmasında sempatik impulslara karşı mesanede gelişen 3 cevap vardır: l) mesane boynunda kOntraksiyon; 2) detrusor kasında inhibisyon; 3) vezikal parasempatik gangliyon iletiminde inhibisyon

Uretral Sfînkterde Somatik Efferent Etki:

Periuretral kas yapısındaki refleks kontrolü, aynen sempatik sistemin alt üriner sistem üzerindeki etkisine benzemektedir. Mesane dolumunda vezikal afferent impulslarla aktive olan pudendal motor nöronlar, miksiyon esnasında inhibisyona uğramaktadır. Bu inhibisyon parsiyel olarak supraspinal mekanizmaların da kontrolü altındadır. Zira paraplejik veya kronik spinal harabiyeti olan olgularda bu inhibisyon mekanizması ya çok zayıftır ya da tamamen kaybolmuştur. Paraplejik hastalarda inhibe edilmeyen spinal vezikosfinkter refleks eksitasyonlarına bağlı olarak, detrusor kontraksiyonları ile birlikte sfinkter kas yapısında meydana gelen kontraksiyonlar görülmektedir (detrusor- sfinkter dissinerjisi } (20, 21). Spinal vezikosfinkter refleks mekanizması mesanenin boşalmasını engelleyici etki göstermektedir

Sfinkter motornöronları supraspinal sinir yollarından da eksitatör ve inhibitör impulslar al­maktadır, idrar depolama merkezi olarak da bilinen lateral pontin retikular formasyon alanının stimülasyonu ile sfinkter kontraksiyonu ve detrusor aktivitesinde inhibisyon meydana gelmek­tedir. Diğer yandan dorsal medial pontin (pontin miksiyon merkezi) alanının stimülasyonu ile detrusor kasında eksitasyon ve sfinkter kontraksiyonunda inhibisyon meydana gelmektedir. Bu bulgularında gösterdiği gibi, spinal refleks yollar idrar depolanmasında önemli bir meka­nizmayı oluşturmakla birlikte, beyin tarafından gönderilen desendan impulsların refleks me­kanizma üzerindeki modülasyonu da önemli yer tutmaktadır.

Miksiyon refleksleri:

Miksiyon, mesaneye ulaşan sakral parasempatik efferent sinir yollarının aktivasyonu ve aynı anda uretral sfinktere ulaşan somatik yolların inhibisyon ile gerçekleşen bir olaydır. Yapılan hayvan deneylerinde, miksiyonun parasempatik komponentlerinin kontrolünde beyin sapındaki colliculus inferior seviyesinde yer alan nöronların rolü olduğu saptanmıştır
Colliculus inferior üzerinden yapılan intercollicular desebrasyon modellerinde, üst merkezlerin inhibitör etkilerinin eliminasyonu nedeniyle, miksiyonda aşırı artış meydana gel­diği belirlenmiştir. Bununla birlikte colliculus inferior altındaki bir seviyeden yapılan transeksiyonlarda ise miksiyonun tamamen kaybolduğu gözlenmiştir. Diğer yandan ponsta locus coeruleus veya lateral tegmental nucieusta meydana gelen lezyonlarda da miksiyon fonksiyonu kaybolurken, bu alanların eletriksel stimülasyonu ile detrusor kontraksiyonlan ve miksiyon meydana geldiği belirlenmiştir. Bu gözlemlerden de anlaşılacağı gibi, spinobulbospinal miksiyon refleks yollarının beyin sapındaki pontin miksiyon merkezi ile afferent ve efferent bağlantıları mevcuttur