METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
Serum mineral, kalsiyum regüle edici hormonlar kemik büyüme faktörleri veya sitokinlerdeki değişikliklere bağlı olarak kemikte mineralizasyonun veya rezorbsiyonun bozulduğu ve buna ikincilolarak kemik dokusunun etkilendiği; kemik ağrısı ve kırıklarla karakterize hastalıklardır
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
Osteoporoz
Osteomalazi ve raşitizm
PagetHastalığı
Primer hiperparatiroidi
Sekonder hiperparatiroidi
Hipertiroidi
Osteogenezis İmperfekta
Osteopetrozis
Renalosteodistrofi
OSTEOPOROZ

OP SINIFLAMASI
Yaş—————Juvenil/Adult/Senil
Lokalizasyon—Lokal/Jeneralize
Tutulan kemik -Trabeküler/Kortikal
Histoloji———Hızlı Döngülü/Yavaş Döngülü
Etioloji———-Primer/Sekonder
PRİMER OP
İdiopatik
Postmenopozal(Tip I)
Senil(Tip II)
SEKONDER OP
1.Endokrin: Hipogonadism,Cushing,DM
Hipertiroidi,Hiperparatiroidi
2.Malabsorbsiyon
3.Bağ doku hast.:RA
4.Beslenme:Diettedüşük Ca
5.İlaçlar: glukokortikoidler, metotrexate, heparin, anti-konvulsanlar
6.Malignite: MM,l ösemi, lenfoma, metastaz
7.İmmobilizasyon
Tip ITip II
Yaş51-75 75 üzeri
K/E 6/1 2/1
Tutulan kemiktrabekülertrabeküler-kortikal
Kırık yeri vertebra,el bileği kalça, pelvis, tibia,
humerusüst uç
Etiyolojiöstrojen azlığı yaşlanma, ikincil
hiperparatirioidi
I
Kemik kayıp hızlı değil
PTH fonksiyonu azalmış artmış
Caemilimi azalmış
25(OH) 1,25(OH)2
metabolizması ikincil azalmış birincil azalmış
KLEEREKOPER VERTEBRA DFORMİTE SKORU
yaşlılarda bağımsızlık kaybının en önemli sebeplerinden
K/E = 2/1
Yana ve arkaya düşme sonrası daha sık
Çoğu düşme sonrası, %5 spontan
Trokanterikkırıklar kemik yoğunluğu ile ilişkili
Femurboynu kırıkları ise mekanik faktörlerle ilişkili
Neden laboratuar ?
komplike olmayan vakada:
biokimya(alb, Ca, creatinin, üre, alkfos, AST, elektrolitler)
kan sayımı, TSH, 24 saatlik idrarda Ca
erkekte testosteron
uygun vakada idrar kortizolü(Cushing)
Östrojen ve gonadotropin: Postmenapozalkadında ölçmek anlamlı değil
PTH ve D vitamini seviyesi
Pahalı
anormal serum Cave şiddetli kemik hastalığında istenmeli
Biyokimyasal Markerler
Formasyon kaynak osteoporoz
Alk.fosfatazkaraciğer/kemik/barsak artmış
İskelet alk.foskemik:osteoblastartmış
Osteokalsin kemik : osteoblastartmış
Prokollajenpeptidlerikemik:osteoblastartmış
Dekarboksileosteokalsinkemik:osteoblastartmış
Rezorpsiyonkaynak osteoporoz
Tartarata resistanasit fos osteoklast? artmış
Deoksipridinolinve
pridinolinkollajen-çapraz bağı artmış
NTX;N telopeptidçapraz bağkollajenartmış
CTX; C-telopeptidkollajenartmış
X-ray:
Mineral kaybı %30 olana kadar normal
Sert çekilmiş filmde demineralizegörüntü
ProksimalfemurunSinghindeksi kemik dansitesiile korrele
Ultrason:Ucuz, genellikle kalkaneustan
Diğer kırık yerlerinden de olabilir
DEXA ile beraber yapılması kırık tahmini açısından anlamlı değil
QCT(Quantitativecomputedtomography):
T skorları DEXA’dandaha düşük
MR Spektroskopi
I
DEXA (DualenergyXrayAbsorptiometry):
hiperkalsiüri
hepatikhastalıklar
depresyon
spinalkordyaralanması
sistemiklupus
sağlık sınırının altında kilo
sigara içmek
östrojen alamayan postmenapozalkadın (meme ca)
nontravmatikkırığı olan genç hasta
X-ray’dedemineralizasyonsaptanan genç hasta
Kemik yoğunluğu ölçüm endikasyonları
AyırıcıTanı
Travma
Tümöre bağlı patolojik kırık
Pagethastalığı
Fibrozdisplazia
Periferalnöropati
Tekrarlayıcı strese bağlı kırıklar
Beslenme ve Alışkanlıklar
Normal kalori alımı
Hayvansal protein alanlarda BMD yüksek, ama fazla P hiperkalsiüriyapabilir
VitA fazlası BMD’yiazaltır, kırık
Kafein idrarda Caatılımını arttırır
Çay osteoporozuazaltır
Önerilen egzersizler
Step-aerobik
Su aerobiği
Yürüme, koşma
TaiChi
Dans
Yüzme
Düzenli yürüyen kadınların BMD’sikontrol grubuna göre yüksek
Medikal Tedavi
Yıkımı azaltanlarYapımı arttıranlar
Östrojen Fluoridler
KalsitoninAnaboliksteroidler
BifosfonatlarPTH
Kalsiyum Büyüme hormonu
VitD İpriflavon
Thiazid
BMD ve Kırık Riski Değerlendirme Bölgeleri
Ölçüm yeriön kol kırığıkalça kırığıomurga kırığı
(-1 SD )
Distalradius1.71.81.7
FemurBoynu 1.42.61.8
Omurga 1.51.62.3
Örn: femurboynu T -3 olan kalça kırığı rölatif riski= 2.6×2.6×2.6=15
vertebrakırığı rölatif riski=1.8×1.8×1.8
RAŞİTİZM
&
OSTEOMALAZİ
OSTEOMALAZİ
osteomalazi
Risk grupları:
Yaşlılar
Koyu tenliler
Hamile ve emziren bayanlar
Yatağa bağımlı ve sosyal çevreden uzak yaşam
Geleneksel giyim,beslenme, barınma biçimi
Klinik Bulgular
Radyoloji:
Psödofraktürler
Labaratuvar:
Biyopsi ile osteoiddokunun genişlediği, mineralizasyonunyetersiz olduğu görülür
raşitizm
TEDAVİ:
Hastalığın önlenmesine yönelik eğitim
Nedene yönelik tedavi
D vitamini
Kalsiyum
Fosfat
TEDAVİ:
Günlük 1000-5000 IU dozda D vitamini iyileşmeyi hızlandırır
Malabsorb. Sebepse 50 000 IU gibi yüksek doz D vit
Kalsitiriol; akut tetanidurumlarında tercih edilmelidir
Böbrek Yetmz. veya hipofosfatazyadakalsitriol+ 1-3 mgP verilir
TEDAVİ:
TEDAVİ:
Glutenenteropatisindeglutendenfakir diyet verilmelidir
Böbrek yetmezliği ve hipofosfatemide2,5-5 mikrogram kalsitrioleilave olarak 1-3 mgfosfor verilmelidir
Renaltubulerasidozbikarbonat solusyonlarıile tedavi edilmelidir
HİPOFOSFATAZYA
Genetik olarak
TNSALP genindeki bozukluğa sekonder
Plasmave dokularda ALP eksikliği
Klinik : Raşitizm
Lab: plasma[ALP] ↓
PRİMER HİPERPARATİROİDİK
İSKELET HASTALIĞI
OsteitisFibrosaCystica
VonRecklinghausenHastalığı
etioloji
%80 paratiroidadenomu
%19 primerparatiroidhiperplazisi
%1 paratiroidkarsinomu
PrimerHiperparatiroidi
Bir veya daha fazla paratiroidodağından aşırı miktarda PTH salgılanması ile ortaya çıkan klinik tablo
Adenom
Hiperplazi
Karsinom
Radyoloji:
Osteopeni
Subperiostalrezorbsiyon
(elde en sık orta falankslarda, klavikuladistaluçlarında, simfizpubisve iskionkollarında)
Kafa kemiklerinde güve yeniği şeklinde lezyonlar, browntümörler
Balık vertebragörünümü
Osteitisfibrozasistikajeneralizata
Lab
Tedavi
Radikal tedavi paratiroidektomi
Hiperparatiroidininhafif şekilleri oralfosfat ile düzelebilir
Fosfat kalsiyumu bağlayarak hiperkalsemiyiazaltır
SekonderHiperparatiroidi
Herhangi bir sebeple serum kalsiyum seviyesinin düşmesi paratiroidlerinaşırı çalışmasına yol açar
D vitamini eksikliği
Yaşlanmaya bağlı malabsorbsiyon
SekonderHiperparatiroidi
OSTEOPETROSİS
Albers-SchönbergHastalığı
Mermer Kemik
OSTEOPETROSİS
Genetik geçişli
Osteoklastikfonksiyon defekti
Kemik rezorbsiyonbozukluğu
Kırılgan kemikler
Osteoskleroz
Medüllerobliterasyon→Pansitopeni
KonjenitalMalignO./ BenignO. Tarda
Tedavi
Pansitopeni: Kemik iliği transplantasyonu
Kırıklar: Kaynama gecikir
İmmobilizasyonsüresi uzun tutulmalı
PAGET HASTALIĞI
( OSTEİTİS DEFORMANS )
SirJames Paget1879 ilk tanımlama
Enflamatuarkökenli
Kemiklerde şekil bozukluklarına yol açan
Temelde kemik yapım –yıkım dengesizliği
85 yaş üzerinde %10
erkekte sık
sadece %1’i semptomatik
Klinik
Asemptomatik
Tek yada multiplkemik tutulumu (asimetrik)
İleri sakatlığa varan deformiteler
Aksiyeliskelet tutulumu sıktır
Pelvis, lumbalvertebra, sakrum, femur, kafatası, dorsalvertebra, kostalar
Lezyonbölgesinde ağrı
Protruzyoasetabuli
Femurve tibiadayürümeyi güçleştiren yay (bowing) deformitesi
Fraktür: multiplkemik tutulumunda insidans%18
Klinik
Tanı
FM´de uzun kemiklerde deformiteve kafatasında genişlemeler
Kemik dokusu çevresindeki yumuşak doku sıcak ve ağrılı
Etioloji
Genetik faktörler
HLA antijenleri
IL-6
Yavaş virüs enfeksiyonları
Etkilenen osteoklastlarda
Paramyxovirusgrubu (RSV-Kızamık)
Viralinklüzyoncisimciklerinin izolasyonu
Patoloji
3 Evre:
1-Osteoklastikaktivitenin baskın olduğu osteolitik(Sıcak evre)
Rezorpsiyonalanları
Kemik iliği →fibrovaskülerdoku
↑Kollajenyıkımı→idrarda hidroksiprolin↑
Uzun kemiklerin ucunda´´V´´, kama yada mum alevi şeklinde lizis
İlium, kafatası gibi yassı kemiklerde´´osteoporozissirkumpskripta
2-Osteoblastikaktivitenin baskın olduğu
Hızlı yeni kemik yapımı düzensiz,kalın,geniş,yumuşak,gözenekli,kuru ekmek kıvamında
Sementhatları→Mozaik yapı (patognomik)
2 kat hızlı mineralizasyon
↑serum alkalenfosfatazaktivitesi
3-İnaktif-Sklerotik-(Soğuk evre)
Kemiğin metabolikolarak tükendiği
Kemik deformitelerininbeliginve kalıcı hale geldiği evre
AyırıcıtanıKomplikasyonlar
Kanser metastazları
Hodgkinhastalığı
Medikal Tedavi
Kalsitonin( 200 IU/gün)
Alendronat(40 mg/gün)
Pamidronat?
Plikamisin(Mitramisin) ?
Pagettekikemik döngüsünü azaltır
Bulantı,kusma,hepatosellülerenzim yüksekliği, trombositopeni
Ağır vakalar ve spinalkordkompresyonu gibi acil vakalarda
Cerrahi Tedavi
Eğilme ( bowing) deformitesi: Osteotomi
Kırık, tümör, sekonderosteoartrit, medikal tedaviye cevap vermeyen nörolojik sendromlarınvarlığında gerekli olabilir
Klinik
Genetik geçişli
Bağ dokusu bozukluğu ile karakterize
Muhtelif derecelerde iskelet deformite
kemik kırılganlığı artışı
Mavi sklera
İşitme kaybı
Kırılgan opakdiş
Ligamentözlaksite
Herniler
Aşırı terleme
KollajenTip I (BONE )
2 alfa 1 strand→Chr17
1 alfa 2 strand→Chr7
Mutasyon →→kualitatifve kuantitatif
DEFEKTİF
KOLLAJEN
Shapiro classification of OI
Congenita
Uterustaveya doğumda kırıklar
doğumda teşhis. 2 formu var:
A. Femurveya kaburga konturlarında düzensizlik, kırıkla
B. Kemik konturlarınormal ama kırık mevcut
Tarda
Geçteşhis edilir. 2 formu var:
A. Yürümeden önce kırık
B. Yürümeye başladıktan sonra kırık
RENAL OSTEODİSTROFİ
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ ZEMİNİNDE
1)Fosfat birikimi→[Ca]↓
SekonderHiperparatiroidi
Kemikten Camobilizasyonu
2)VitD hidroksilasyonbozukluğu
↓
osteomalazi
3)Alüminyum birikimi
↓
baskılanmış osteoblastikaktivite
Diyalize ihtiyaç duyan son dönem böbrek yetmezliği
En sık Sekonderhiperparatiroidi( serum Cakronik olarak düşük olanlarda adaptasyon mekz.)
Radyoloji pri.hiperparatiroidiyebenzer
Tedavi:
etkin hiperfosfatemikontrolü
kalsiyum alımının artırılması
serum fosfat düzeyi kontrol altına alındıktan sonra aktif D vit. (kalsitriol) verilir
TEŞEKKÜR EDERİM
Normal Kemik Metabolizması
Osteoblastlar
Kemiği oluşturur.
Andiferansiyemezanşimalhücrelerden köken alır
PTH’acevap verir:
-Alk. Fosfataz
-Tip I kollajen
-Osteokalsin( 1,25 OH2 vitD stim. ile)
oluşturur.
Normal Kemik Metabolizması
Osteositler
Kemiğin sürekliliğini sağlar
Matüriskeletteki hücrelerin % 90’ını oluşturur.
EkstraselülerCave P konsantrasyonu kontrolünde önemli
Kalsitoninledirekt olarak stimuleedilir
PTH ile direkt olarak inhibeedilir
Normal Kemik Metabolizması
Osteoklast
Kemiği rezorbeeder
Hematopoetikdokulardan köken alır
Kalsitoniniçin spsf. reseptörleri sayesinde kemik rezorpsiyonunudirekt regüleedebilirler
IL-1 osteoklastikkemik rezorpsiyonununpotentstimulatörüdür
Bifosfonatlarkemiğin osteoklastrezorpsiyonunuinhibeeder ( osteoklastınasit hidrolazsalınımıiçin gerekli olan düzgün olmayan sınır ( ruffledborder) oluşturmasını engelleyerek).
Normal Kemik Metabolizması
Normal Kemik Metabolizması
Kalsitonin
Kemikte Cave P resorbsiyonu
Böbrekte Cave P reabsorbsi.nu
Barsaklaradirekt etkisi yoktur
Normal Kemik Metabolizması
D Vitamini
Cave P düzeylerini normal tutarak mineralizasyonusağlar
Farmakolojik dozda kemikten Cave P rezorbsiyonunuartırır
BarsaktanCa, P, Mgabsorbsiyonunuartırır
Sonuç etkisi kemik mineralizasyonunuve nöromuskulerfonksiyonları sağlayacak düzeyde serum Cave P seviyesi sağlamaktır
Normal Kemik Metabolizması
Kalsiyum
Kemik, vücut kalsiyumunun % 99’u için bir rezervuar
Kas, sinir fonks.,pıhtılaşma mekz. da önemli
Plazma Ca, vücut Ca’nun% 1’idir.
Eşit miktarda serbest ve bağlı.
Serum Ca’nunprimerregülatörleri:
PTH ve 1,25 OH2 vitD