Mediastinoskopi ve Mediastinotomi

Mediastinoskopi ve Mediastinotomi

Mediastinoskopi akciğer kanserinin cerrahi girişim endikasyonunu değerlendirmek için uygulanır. Bundan başka kanserden başka hastalıklarla örneğin lenfoma, tüberküloz ve sarkoidozla ilgili lenfadanopatilerin tanısına yararlıdır.

Mediastinoskopi trioid kartilajı ve suprasternal çentik arasında yapılan bir insizyondan girilerek uygulanır. Mediastinoskopla paratrakea, trakeo-bronş ve peribronş lenf bezleri görülerek, biyopsi yapılır. Bu yöntemle hilus ve aorto-pulmoner lenf bezlerini görmek olanağı yoktur. Mediastinoskopinin %3 oranında komplikasyonu vardır. Başlıcaları pnömotoraks, kanama ve larenks siniri, trakea ve özofagusun zedelenmesidir.
Mediastinotomi parasternal bir insizyonla uygulanır. Başlıca endikasyonu sol üst lob akciğer kanseri ve anteriör mediasten, aorto-pulmoner ve diğer lenf bezlerinin görünümü ve biyopsisi için uygulanır. Komplikasyonları mediastinoskopinin aynıdır.

0. Dönem Negatif radyolojik bulgu, negatif bronkoskopik bulgu, pozitif balgam sitolojisi. Bu bulgular çapı küçük, gizli veya insitu bir karsi-nomayı endike eder. Hasta yakından izlenmeli ve kanserin yeri saptanarak cerrahi girişim uygulanmalıdır.

1. Dönem (a) Radyografide çevreli perifer bir tümör vardır. Bronş tıkanma belirtisi, metastaz veya istila belirtisi yoktur. Cerrahi girişimle rezeksiyon uygulanır, (b) Geniş bir bronşta küçük ancak tıkanma yapmayan bir tümör vardır. Lenf bezine metastaz belirtisi yoktur. Cerrahi girişimle rezeksiyon uygulanır.
2. Dönem Radyografi veya bronkoskopide tümörün bir segment veya lob bronşunu tıkadığı görülür. Metastaz belirtisi yoktur. Rezeksiyon uygulanır.
3. Dönem (a) Hilus adenopatisi vardır. Ancak mediasten adenopatisi ve uzak metastaz belirtileri yoktur, (b) Hilus adenopatisi vardır. Mediasten adenopatisi ve uzak metastaz belirtileri yoktur. Tümör göğüs duvarına ilerlemiştir. Ancak rezeksiyon yapılabilir.
4. Dönem Cerrahi girişim endikasyonu yoktur, çünkü tümör medi-asten, plevra ve damarları istila etmiştir, skalen lenf bezine metastaz vardır, ameliyat edilemeyecek şekilde göğüs duvarına veya brakiyal pleksüse ilerle­miştir veya uzak metastaz vardır.

Erken kanser tanısı

Erken akciğer kanseri, cerrahiyle çıkarılabilen, tüm bir iyileşme ve normal yaşama süresi sağlanabilen vakalardır.
Çapı 20 mm den az olan, plevra, lenf bezi, yakın veya uzak metastaz yapmamış tümörlerde yaşama şansı çapı 20 mm den büyük tümörlere göre %80 fazladır. Kanserin erken tanısı kuşkusuz tedavi şansını artırır.

Erken akciğer kanserleri iki grupta toplanabilir:

Hiler erken akciğer kanseri Tümör bronş duvarının içindedir ve plevra, lenf bezi veya uzak metastazı yoktur. Çok kez tarama veya araştırmada balgamın sitoloik incelenmesiyle teşhis edilir. Bu tür erken akciğer kanserine “gizli kanser” adı da verilmiştir. Lokalizasyonunu saptamak güçtür. Bronkofiberskop bu kanserin teşhis şansını artırmıştır.

Erken akciğer kanserini rutin radyografi çok kez göstermez. Bazan tümörün bulunduğu hilus bölgesinde perifere doğru çizgilerin uzandığı görü­lür, pnömonitis’in radyografık görünümüne benzer. Bu bulgu tümör için önemlidir, lateral radyografi, bilgisayar tomografi, balgamın sitolojik ince­lenmesi ve bronkofiberskopla değerlendirilmelidir. Hiler erken akciğer kanseri vakalarının bazılarında kronik-uzun süreli öksürük, balgam (özellikle kanlı balgam) gibi tanıya yöneltici sübjektif belirtiler oluşur. Özellikle yaşı 40’ı geçmiş ve fazla sigara içen bir hasta uzun süreli öksürük ve balgam çıkarma­sından söz ediyorsa bronkofîberskopi endikasyonu vardır. Eğer balgam kanlı ise kuşkusuz bu endikasyon daha da güç kazanır.

2. Perifer tip erken akciğer kanseri Tümörün çapı 20 mm den azdır. Plevra, lenf bezi ve uzak metastazı yoktur. Bu tümörler akciğer radyografisin­de görülebilirler. Akciğer radyografisinde görülen anormal bir perifer gölge bilgisayar tomografi ve gerekirse bronkografıyle incelenmelidir. Bu incelemeler anormal bir radyografık bulguyu destekliyorsa bronkoskopi yapmalı ve fırçalama ve küretle elde edilen materyelin sitolojik tanısı sağlanmalıdır. Böyle vakalarda tanı başarısı yaklaşık %80 dir. Eğer sitolojik inceleme negatif sonuç verirse ve kanser kuşkusu devam ediyorsa radyoskopi kontrolunda iğne biyopsisi yapmalı ve bundan başarı sağlanmazsa torakotomi uygulanmalıdır.

Biyopsi

Akciğer kanseri tanısı için değişik biyopsi yöntemleri vardır: Bronkos-kopik biyopsi, kapalı veya açık akciğer ve plevra biyopsisi, mediastinoskopi ile görülen mediasten lenf bezi biyopsisi, skalen lenf bezi biyopsisi gibi. Biyopsi başarısı uygulanan tekniğe, kişisel deneyime, alınan materyelin sitolojik incelenmesindeki bilgiye göre değişmektedir.
Bilgisayar tomografi yardımıyla tümörden iğne aspirasyonu yapılarak tanıya yararlı materyel elde edilmesi kolay ve anlamlı bir yöntemdir.

Laboratuvar incelemeleri

Sitolojik inceleme Balgam, bronş lavajı ve plevra sıvısının sitolojik incelenmesi akciğer kanseri tanısında çok önemlidir. Yalnız balgamın sitolojik incelenmesiyle akciğer kanserinde tanı oranı yaklaşık %70 dir. Balgamın ve bronkoskopiyle elde edilen materyelin sitolojik incelenmesi birlikte uygulanırsa tanı oranı %95’i bulur.
Güncel laboratuvar analizleri ve paraneoplastik sendromlarla ilgili incelemelerden de yararlanılır. Sedimantasyon hızı akciğer kanserinde artar.

Sabah derin, kuvvetli öksürüğü izleyen balgam tercih edilir. Tükürük bu amaca yararlı olmadığından incelenmemelidir. Balgam çıkaramıyan hasta­lara ekspektorasyonu kolaylaştıran yöntemler örneğin aerasyon inhalasyonu denenmelidir. Postüral drenaj ve göğüse perküsyon yapılarak balgam çıkarma şansı artar. Kanlı ve koyu balgam tercih edilmelidir. Balgam homojen görü­nümde ise 3 veya 6 değişik yerden incelenmelidir. Her balgamdan veya aspire edilmiş bronş lavajından 3 lama yayılır ve bekletilmeden %90 alkolde 30 dakika tesbit edildikten sonra Papanicolau tekniğiyle boyanır. Tesbit ve boyama balgamın toplandığı aynı gün hatta mümkünse balgam çıkarılınca uygulanmalıdır. Bu olasılık yoksa balgam 4 derecede 48 saat kadar saklanır. Bu ısıda saklamak olasılığı yoksa balgam yayma yapıldıktan sonra alkolle tesbit edilmelidir. Bazı laboratuvarlar Papanicolau incelemesini negatif, pozitif ve kuşkulu olarak yorumlarlar. Bazıları şüpheli bulgu yerine incelemeyi tekrar edip negatif veya pozitif iki yorum yaparlar.
Birden fazla yayma başarı şansını artırır. Balgam yalnız bir lamda bakılırsa pozitif bulgu yaklaşık %35, dört lamda bakılırsa %75 dir.

Biyoşimik inceleme Serumda total laktik dehidrojenez (LDH) tüm kanser vakalarının %40 ında artar.
Kanser hastalığında metabolik aktivite genellikle artmıştır. Bu nedenle yeterli gıda alınmadığı zaman kan proteinleri azalır.
Akciğer ve diğer bazı kanserlerde serumda karsinoembriojenik antijen (CEA) artar.

Tümör metastazıyla ilgili biyoşimik değişiklikler
Akciğer’den özellikle karaciğer, kemik, kranyum, periton, plevraya ve diğer organlara metastazlar olur. Cerrahi girişim endikasyonu olan hastalarda bu organlarda metastaz olup olmadığı incelenmelidir.

Karaciğer ve safra yolları metastazı vakalarında serum glutamik oksalasetik transaminaz (SGOT), serum glutamik pruvik transaminaz (SGPT), laktik dehidrogenez (LDH) ve alkali fosfataz artar. Ancak bu bulgular spesifik değildir. . Alkali fosfataz kemik veya barsak metastazı veya hastalığında ve Hodgkin hastalığında da artabilir.

Kemik metastazlarında serumda kalsiyum yükselir. Hiperkalsemi akciğer kanserlerinde kemiğe metastaz olmadan da izlenebilir. Hiperkalsemi vakalarında hiperkalsiüri oluşur.
Plevra ve periton kanser veya metastazlarında bu boşlukların sıvıla­rında LDH artar. Plevra veya periton kanseri veya metastazı kuşkulanıldığında hem serumda hem de bu boşlukların sıvılarında aynı zamanda LDH ölçülmeli­dir. LDH’nın sıvıda anormal ve serumdakinden daha fazla olması tümör veya metastazı için önemli bir bulgudur.