Malign Melanom ve Tedavisi

Malign Melanom

Malign melanom, melanositlerin invazif bir neoplastik hastalığıdır. Epi-dermisteki invazyon eğilimi yatay ve yukarıya doğru (yüzeyel yayılan malign melanom) veya vertikal olarak aşağıya doğrudur (nodüler malign melanom, NMM).

Klinik özellikler ve Malign Melanoma

Malign melanom lezyonlarmm, % 50’si melanositik nevüsler üzerinden, diğer % 50’si deri yüzeyinin herhangi bir yerinde kendiliğinden (de novo) gelişir. Hızlı gelişen herhangi bir pigmente lezyon veya daha önceden var olan bir lezyonun boyutunda, şeklinde veya rengindeki herhangi bir deği­şiklik malign melanom‘u şüphelendirmelidir. Bu lezyonların tanınmasın­da önemli bulgular arasında, kenarların veya pigmentasyonun düzensizli­ği ile deri yüzeyinde erozyon veya kabuklanma sayılabilir. Malign melanomda kaşıntı da bazen görülebilir.

Bazen malign melanom lezyonu, piyojenik granüloma çok benzer ve hızlı büyüyen, yüzeyi erode pigmentsiz nodul şeklinde gelişebilir.

Malign melanomun nadir görülen başka bir formu ise, el ve ayak par­maklarının etrafında, bazen tırnak altında gelişen akral lentiginöz mela-nom’dur. Bu formun prognozu çok kötüdür.

Satelit pigmente nodüller ve bölgesel lenf düğümlerinin büyümesi çok geç lokal bulgulardır. Kızarıklık ve yangının diğer bulguları da bulunabi­lir ama, benign benler bile bazen yangılı olabilir. Buna bağlı gelişen yangısal değişiklikler tek başına malign melanom‘da sık görülmez.
Potansiyel fatal bir hastalık olsa bile, malign melanomun erken evrele­ri çok kolay tedavi edilir. Bu yüzden, her hekimin malign melanomun bul­gularını bilmesi gerekir. Pigmente lezyonların tanınması çok zordur ve şüphe duyulduğunda başkalarının da fikrini almak doğru bir yaklaşımdır.
Ayrıcı tanıda, melanositik nevüs, pigmente bazal hücreli karsinom, histiyositom ve vasküler malformasyon sayılabilir.

Hastalığın ilerleme oranı malign melanom‘un genetik biyolojisine çok bağlıdır. Lezyon yatay olarak yayıldığında (yüzeyel yayılan malign mela­nom) erken, vertikal olarak aşağıya doğru büyüyen lezyonlar (nodüler malign melanom) daha geç fark edilir ve tedavi edilir. Bu yüzden, yüzeyel yayılan malign melanom‘ların prognozunun nodüler malign melanom‘lardan daha iyi olması şaşırtıcı değildir. En önemli olan prognostik faktör, dermişte invazyonun derinliğidir. Bu nedenle 1 mm’den küçük dermiş invazyonu olan hastalarda 5 yıllık yaşam oranları %95’ten fazladır. Prognoz için dermiş invazyonunun öneminden dolayı, mikrosko­bik ölçümlere dayalı birçok sınıflamalar geliştirilmiştir. En yaygın olanla­rı, Breslow’un kalınlık tekniği ve Clark’m evreleme yöntemidir. Bres-low’un kalınlık tekniğinde 1.5 mm’den az, 1.5-3.5 mm, ve 3.5 mm’den fazla olmak üzere üç sınıf vardır: Clark’ in evreleme yönteminde tümörün bulunduğu yere bağlı beş evre vardır. Evre 1: epidermiste sınırlı ve Evre 5: subkütan yağ dokusuna kanserli hücrelerin birikimi vardır. Evre: 2, 3 ve 4 dermiş içinde bulunan derinliği tanımlar.

Malign melanomun yay ılımı lokal, bölgesel ve uzak metastazlar olarak görülür. Uzak metastazlar hematojen yolla olur. Hematojen metastazlar her yere olabilmesine rağmen, en sık akciğer, karaciğer ve beyine yayılır. Bölgesel yayılma, lenfatikler aracılığıyla bölgesel lenf düğümlerine olur. Bölgesel lenf düğümlerine metastazlar olduğunda 5 yıllık yaşam oranı %25’ten az, uzak metastazlar bulunduğunda yaklaşık %5’tir.

Primer malign melanomların etrafında, sekonder satelit lezyonlar geli­şebilir. Metastazlar çok yaygın olduğunda melanin pigment üretimi ve do­laşıma salınımı, deride yaygın bir renk koyulaşması oluşturur. Nadiren, idrarda atılacak kadar (melaninüri) fazla olabilir. Bazen lezyonun bir kıs­mı gerileyebilir ve çok nadir olarak bütün lezyon ve metastazları spontan olarak gerileyebilir.
Bunların dışında erkeklerde prognoz kadınlardan daha kötüdür. Erkekler­de sırt ve kadınlarda bacak lezyonları en kötü prognoza sahip tümörlerdir.

Patoloji, etiyopatogenez ve Malignant melanoma

Tipik olarak dermoepidermal birleşkede anormal melanosit kümeleri bu­lunur. Yüzeyel yayılan malign melanom‘da anormal melanositler epider­miste yukarıya doğru ve yatay olarak yayılma eğilimindedir. Nodüler ma­lign melanom’da vertikal olarak aşağıya doğru invazyon gösteren anor­mal hücre grupları vardır. Genellikle beraberinde yangısal hücre birikimi de görülebilir. Melanomun histolojik tanısı zordur, bu yüz­den tecrübeli klinisyenlere bırakılması daha uygundur.

Solar UVR’nin, tek başına en önemli predispozan neden olduğuna ina­nılmaktadır. Ancak, malign melanom lezyonlarının %50’si ışığa maruz kalmayan bölgelerde çıktığına göre diğer faktörlerin de etkileri vardır. Displastik nevüs sendromu ve büyük konjenital melanositik nevüsleri olan bireylerin, melanoma eğilimi olması gelişimsel faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürür. Genellikle giysilerin altında kalan deri alanları­nın kısa süreli güneş yanıklarının çok zararlı olabileceklerine dair kanıtlar vardır. Bu durum, malign melanomun sık olarak güneş görmeyen yerler­de de görülmesini açıklayabilir.

Epidemiyoloji

Malign melanom puberteden önce nadir olmasına rağmen, her yaşı etkile yebilir. Bütün ırklarda görülür ama, açık tenli beyazlarda daha sık görülür. Akral lentiginöz melanom, zenciler, Japon ve diğer Asyalılarda daha sık görülür. Kayıtlar yapılmaya başladığından beri, sıklığı bütün ülkelerde artmıştır. Artış oranı yılda %7 olarak tespit edilmiştir. Sıklığı, Avustral­ya’da en fazladır ve açık tenli Avrupalıların yaşadığı sıcak ve güneşli yer­lerde yüksek olma eğilimindedir.

Malignant Melanom Tedavisi

En iyi tedavi geniş olarak sağlam deriyi de içine alan eksizyon’ dur. Sını­rın genişliği konusunda tartışma vardır. Ancak, 1 cm çapındaki malign melanom lezyonları için, sağlam deriyi içeren eksizyon sınırı en az 2 cm olmalıdır. Aynı zamanda bölgesel lenf düğümlerinin profilaktik olarak çı­karılıp çıkarılmaması konusunda tartışma vardır. Çoğu uzmanın görüşü, geniş eksizyon sonucu yayılımı hakkında klinik kanıtlar olmadığından, çı­karılmaması yönündedir.

Metastatik hastalık kemoterapiye çok az cevap verir. Bazen hiç cevap vermemesine rağmen, bazı hastalarda antimetabolitler ve diğer antikanser ilaçların kombinasyonu ve retinoidler, interferonlar ve interlökin-2 ile me­tastatik lezyonlarda azalma ve nadiren geçici iyileşmeler sağlanabilir.