Makat Prezentasyonu

Makat Prezentasyonu

Makat gelişleri prezentasyon anomalilerinin en sık ras-tanan şekli olup termde gebeliklerin % 3-4′ ünde gö­rülür. Başlıca bilinen nedenleri arasında prematürite ve çoğul gebelikler bulunur. Ancak olguların çoğunda makat prezentasyonunun nedeni belli değildir. Diğer sebepler arasında plasenta previa ve uterus ya da fetal anomaliler bulunur. Bazı araştırmacılar ekstemal sefalik versiyonun rutin olarak uygulanması ile makat geliş insidansında azal­ma sağlanabileceğini ileri sürmektedir. Ancak bu yön­temin rutin uygulandığı kliniklerde de doğumda makat geliş sıklığında bir değişiklik saptanmamıştır. Ayrıca ekstemal sefalik versiyon işleminde karşılaşılabilecek kordon aksidanları, plasenta dekolmanı, erken doğum ve erken membran rüptürü gibi komplikasyonlar da gözardı edilmemelidir.

Makat gelişinin hangi tip olduğu doğumcunun ala­cağı kararları etkiler. Bir çok doğumcu uygun ol­gularda sadece saf makat gelişinde vajinal doğuma izin verirken, multipar bir gebede tam makat gelişi için va­jinal doğum taraftarı daha azdır. Gayri tam makat ge­lişinde ise arkadan gelen başın tam açılmamış kolluma takılma olasılığından dolayı vajinal doğumu düşünmek hiç de uygun olmaz.

Makat gelişi anormal bir prezentasyon olup prog-nozun normal doğumlara göre daha kötü oluşundan an-tenatal fetal faktörler de sorumlu olabilir. Yine de bu doğumların minimal travma ile gerçekleştirilmesi çok önemlidir. Bu amaçla vajinal doğum için uygun ol­guların çok dikkatli bir şekilde seçilmesi gerekir. Bu seçim işleminin daha gebelik takibi sırasında ya­pılmaya başlanması uygun olur.

Hastaların vajinal doğum için seçilmesinde önce ay­rıntılı bir obstetrik anamnez alınır. Ultrasonla plasenta previa varlığı araştırılır. Bazı doğumcular makat gelişi olan tüm primigravidleri doğrudan sezaryenle do­ğurturken, bazıları da bunun için önceden geçirilmiş sezaryen ya da miyomektomi gibi uterus operasyonu bulunmasını şart koşarlar. Klinik muayene ile fetusun 4 kg’ in üzerinde olduğundan şüphe edilirse ve ult­rasonla da aynı bulgu desteklenirse vajinal doğumdan kaçınmak en uygun olanıdır. Bir çok doğumcu hastaya ayakta pelvimetri uygulamakta, hastada conjugata vera 11.5 cm’ den fazla ise, sakrum konkavitesi iyi ise ve bebek saf makat geliyorsa vajinal doğuma izin ver­mektedir. Batın grafisi çekildiğinde fetal başın eks-tansiyonda olup olmadığı anlaşılabilir. îleri derecede ekstansiyona “yıldızlara bakan baş” (200) den­mektedir. Ultrasonografide deneyimli olan bir doktor da fetal başın ekstansiyonunu doğru bir şekilde sap­tayabilir.

“Makat prezentasyonunun yanında başka bir obs-tetrik komplikasyonun da bulunması vajinal doğum için kontrendikasyon oluşturur” ilkesi çoğu kez ge­çerlidir. Bu ilave komplikasyonlara örnek olarak pre-eklampsi, intrauterin gelişme geriliği ve diabet sa­yılabilir.

Makat gelişlerinde doğum indüksiyonu sakıncalı olabilir. Çünkü oksitosin kullanımı marjinal bir fe-topelvik disproporsiyon oluşturabilir; bunun so­nucunda da bebek ve arkadan gelen baş travmaya maruz kalabilir. Bu nedenle travayın spontan baş­laması daha iyidir. Kollum tam açılmadan ıkınma his­sinin oluşmasını engellemek için epidural anestezi yapılması önerilir. Travayın hızlandırılması doğru olmaz, ancak gerçek travayın başladığından emin olduktan sonra su kesesi açılabilir.

Kollum, açılması istenen düzeyde olmuyorsa ve tra­vayın ilerlemesi yavaşlıyorsa akla disproporsiyon gel­melidir. Makat gelişlerde kollumun açılma hızı baş ge­lişlerinden farklı değildir. Makat gelişlerde mutlaka deneyimli bir doğumcu da bulunmalı ve kollumun tam açık olması geri dönülmez bir evre olarak kabul edil­memelidir. Kollum tam açık olduğu halde 30 dk içinde makat pelvis tabanına inmemişse sezaryenle doğum düşünülmelidir.

Makat Doğumda Travayın İkinci Evresinde Yardım

Travayın ikinci evresinde doğumcu cerrahi teknikle el­lerini yıkayarak eldiven giyer. Doğumda bir çocuk doktorunun da bulunması gerekir. Ayrıca her an genel anestezi gerekebileceği düşünülerek bir anestezist ve anestezi masası da bulunmalıdır. Epidural anestezi ya­pılmadıysa kaudal blok ya da bilateral pudendal blok uygulanmalıdır.

Makat gelişlerde en iyi sonuç spontan travmasız bir doğumun gerçekleşmesi ile elde edilir. Bir çok olguda annenin ıkınmaları ile makat umbilikus hizasına kadar kendiliğinden doğar, ancak bu aşamadan sonra kolların ve başın doğurtulması için yardım gerekir. Buna ‘yar­dımla makat doğum’ denir. Yardımla makat do­ğumdaki manevralara sadece gerek olduğunda baş­vurulmalıdır. Bu tür yapılabilecek yardımlar 202-206. no’lu resimlerde görülmektedir. Makat vulvayı ger­diğinde epizyotomi açılması şarttır.

‘Makata dokunmadan doğumu beklemek’ çoğu kez yerinde bir ilkedir. Makatın spontan olarak doğması kollann ve/veya arkadan gelen başın ekstansiyona uğraması riskini azaltır. Bu nedenle uygun olguda hiç­bir şey yapmadan beklemek anne ve bebeği gereksiz travmalara uğramaktan kurtaracaktır.
Makat ekstraksiyonu oldukça travmatik bir işlem olup modern doğum biliminde yeri yoktur. Buna bir ayrıcalık olarak belki kordon prolapsusu ya da fetal distress saptanan ikinci ikiz bebeğin doğurtulması gös­terilebilir. Makat çıkımda iken ağır bir fetal bradikardi geliştiğinde operatör disproporsiyon bulunmadığından eminse acilen epizyotomi açılıp makat ekstraksiyonu yapılması düşünülebilir. Bacaklardan biri ya da her iki­si vajinada ise ayak bileklerinden tutulup traksiyon uy­gulanabilir. Saf makat gelişinde ise doğumcu işaret parmağını kanca gibi kullanıp kasıklardan traksiyon yapılabilir.