Lokal Cerrahi Tedavi

Lokal Cerrahi Tedavi

Kanser cerrahisinin amacı bir normal doku sınırı ile birlikte kanserli dokunun rezeksiyonudur. Re-zeksiyon sınırları patolojik olarak tümörden arındı­rılmış olmalıdır. Tam olmayan (inkomplet) rezeksi-yonlar, semptom palyasyonu (kanama, obstrüksi-yon veya paraneoplastik sendromlar) için haklı ola­bilir. Yine inkomplet eksizyon sadece ovaryan kan­serde olduğu gibi rezidüel tümör için etkin alterna­tif tedavilerin olduğu nadir durumlarda yararlı ola­bilir.

Lenfadenektomi

Bölgesel lenfadenektominin rolü tam olarak ay-dınlatılamamıştır. Metastaz, sıklıkla ilk basamak bölgesel lenf nodlarmadır ve çoğu kanserin primer tedavisi sırasında lenfovasküler pedikül blok olarak çıkarılır. Nodal hastalığın varlığı kolorektal, meme, baş-boyun ve uterus kanserlerinde adjuvan tedavi uygulamasını gerektirir. Elektif bölgesel lenf nodu disseksiyonu melanom, gastrik, özofagus, meme, baş ve boyun ve kolorektal kanserlerde daha iyi bir lokorejiyonel kontrol sağlar. Bölgesel lenfadenekto­minin hastalık seyrini tümden değiştirdiğine dair yeterli kanıt yoktur. Elektif lenf nodu disseksiyonu-nun (ELND) uygulanması birçok faktöre bağlıdır. Okült (gizli) lenf nodu metastazı olasılığı oldukça yüksek olmalıdır ki cerrahi girişime eşlik edebilen morbiditeyi göğüsleyebilsin. Üstelik, okült lokal metastaz insidansınm okült sistemik metastaz ris­kinden daha yüksek olması gerekir. ELND’nin herhangi bir kanser için sağkahmı arttırmadığı tam ola­rak gösterilememişse de, destekleyici retrospektif veriler ve prospektif çalışmalar vardır. Özellikle ma-lign melanom ve gastrik, özofajiyal, rektal ve servi-kal kanserler için lenfadenektominin uygulanmasını savunan birçok yayın söz konusudur. Retrospektif verilerin ELND için bir sağkalım avantajı gösterme­diği olgularda, lenfadenektomi bölgesel rekürrensin sonuçlarının belirgin olduğu durumlarda uygulana­bilir. Ayrıca, ELND sonuçlarının ardışık tedavileri etkileyebileceği durumda da önerilmektedir.

Geniş “Extensive” Cerrahi İşlemler

Neredeyse inoperabl kabul edilebilecek yaygın­lıkta ileri evre ancak dikkatle seçilmiş tümörler na­diren de olsa kür amaçlı olarak ameliyat edilebilir veya iyi bir palyasyon sağlanır. Bu cerrahi teknik için uzak metastaz olmamalıdır. Pelvik ekzantrasyon, sitoredüktif cerrahi, hemipelvektomi, baş-boyun kan­serlerinde “komando ameliyatı’ bu amaçla uygula­nabilir.

Onkolojik hastaların yaklaşık %80’inde primer tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahı tedavinin başlıca avantajları tek dozluk bir tedavi olması, lokal etkili olması ve tümörün tamamen çıkarılabilmesidir.
Küratif cerrahide amaç, tümörün tamamıyla çı­karılmasıdır. Bunun için primer tümör, doğrudan yayılımları ve ilgili lenf nodülleri de çıkarılmalıdır. Küratif cerrahi için uygulanması gereken rezeksiyo-nun genişliği tümörün yerleşim veri ve cinsine göre değişmektedir. Özellikle gastromtestinal tümörler de uzak metastaz olmadan çevre organlara yayılım olabilmektedir. Bu tarz yayılım tespit edilen lokal ilerlemiş tümörlerde, tümörün çevre doku/organ ile “an-blok (bir bütün halinde)” rezeksiyonu kür şansı­nı arttırmaktadır.

Önleyici Cerrahi

Cerrahi, kanser gelişiminin önlenmesinde sınırlı role sahiptir. Ailede ciddi kanser hikayesi olan has­talarda, kanserleşme ihtimali çok fazla olan lezyon-larda ve kansere neden olabilecek konjenital predis-pozan faktör varlığında önleyici cerrahi uygulana­bilmektedir.

Örnek olarak familyal polipozis koli ve ülseratif kolitte kolektomi yapılması, ailede ciddi meme kan­seri hikayesi olan ve fibrokistik hastalığı olan kadın­larda profilaktik subkutan mastektomi yapılması önleyici cerrahi için sık uygulanan yöntemlerdir.

Rekonstrüktif Cerrahi

Radikal cerrahiden sonra deformiteyi azaltmak ve hayat kalitesini artırmak için (mastektomiden sonra meme rekonstrüksiyonu, sarkom cerrahisin­den sonra yapay eklem ve ekstremite takılması, ürolojik organ rezeksiyonundan sonra penil imp-lant takılması vb.) rekonstrüktif cerrahi uygulan­maktadır.

Destekleyici Cerrahi

Onkolojik hastalarda destekleyici tedavi için de­ğişik cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Hastayı pa-renteral yolla beslemek, çeşitli sitostatik ajanlar ver­mek için santral venöz sisteme (örneğin, subklavian vene) kateter yerleştirilebilir (“vcısküler erişim”). En-teral beslenmeyi sağlamak için gastrostomi veya je-junostomi açılabilir.

Metastatik Hastalığın Tedavisi

Metastatik hastalık için yapılan cerrahi primer lezyonu kontrol etmeye ve tüm bilinen metastatik depozitleri rezeke etmeye yöneliktir ve daha etkili bir tedavi biçimi bulunmadıkça uygulanacaktır. Re-zeksiyon öncesi yoğun bir metastaz araştırması ya­pılmalı ve hastalığa özgü olası odaklar araştırılmalı­dır.

Pulmoner metastazlar: Ekstratorasik kanser öy­küsü ve akciğerinde yeni bir nodülü olan hastalar­da, %62’si ikinci bir primere ve %25’i soliter bir me­tastaza sahiptir. Özgün kanser skuamöz kanser ise, yeni çıkan nodüllerin çoğu yeni primerlerdir. Eğer kanser melanom ya da yumuşak doku sarkomu ise nodüllerin tümü metastatik kökenlidir.

Hastanın tanısal araştırılması için akciğer grafisi, akciğer bilgisayarlı tomografisi, bronkoskopi (lez-yon santral yerleşimli ise ya da ana bronkus tutulu­şunu düşündürecek kadar büyükse) ve effüzyon mevcutsa sitoloji amaçlı torasentez uygulanmamalıdır. İnce iğne aspirasyon biopsisi gerekli değildir çünkü rezeksiyon sitolojinin tanıyı doğrulamasına bakılmaksızın yapılacaktır. Hasta yeterli pulmoner rezerve ve 1 litre’den fazla FEVl’ne sahip olmalıdır. Pulmoner metastatektomi endikasyonları: 1) rezek­siyon ile tüm hastalık kontrol edilebilmeli, 2) ekstra­torasik hastalık olmamalı ve 3) işlem sonrası hasta­nın yeterli fonksiyonel akciğer kapasitesi bulunma­lıdır.

Beyin metastazları: Beyin metastazı olan hasta­ların uzun süreli prognozu kötüdür. Sağkalım süre­leri hiç tedavi yapılmayan; sadece steroıd alan; ste-roid + radyasyon ve cerrahi + radyasyon alan hasta­larda sırasıyla 1-2 ay, 2-3 ay, 4-6 ay ve 5-12 aydır. Nöroşirurjikal girişim endikasyonları tanısal belir­sizlik, soliter metastaz ya da ilaç verilmesi için kate­ter yerleştirilmesidir. Beyin metastazlarının rezeksi-yonu sonrası uzun süreli artmış sağkahmı belirleyen faktörler: (1) primer tümörün tedavisi sonrası 1 yılı aşan hastalıksız interval, (2) iyi bir performans du­rumu, (3) relatif radyosensitivite, (4) tümör rezeksi-yonunun boyutu (kısmi ya da tam), (5) cerrahi önce­si altta yatan serebral disfonksiyonun derecesi ve (6) yavaş ilerleyen histolojik değişiklik.