Larinks Paralizileri

Larinks Paralizileri

Larinks inervasyonu n.vagus‘un iki dalı olan n. laryngeus superior ve inferior ile olmaktadır. N. laryngeus superior’un internal dalı sensor-yel bir sinirdir ve larinks boşluğu üst kısımları­na (glottis üstünde) sersoryel lifler verir. Bu si­nirin eksternal dalı ise motor sinirdir ve m. cri-cothyroideus’un motor inervasyonunu sağlar. N. laryngeus inferior (n.recurrensyun anterior lateral (motor) dalı m.cricothyroideus hariç tüm entrensek kaslara motor lifler verir. Bu si­nirin postero-rkedial (sensoryal) dalı ise glottis alt kısımdaki larinksJjoşluğuna sensoryel lifler verir.

Larinks paralizileri temelde 2 sistemden kay­naklanmaktadır ve buna göre ikiye ayrılırlar:

1. Santral Paraliziler (Merkez sinir sistemi)
2. Periferik Paraliziler (Periferik motor sinirler)

Periferik paraliziler bütün paraliziler içinde %90 oranında bulunur.
Larinks kasları adduktor (kapayıcı), abduktor (açıcı) ve tensor (gerginleştirici) olarak 3 grup­ta söylenebilir. M.interarytenoideus, m.cryco-arytenoideus lateralis ve m.thyroarytenoideus (external) adduktor olanlardır. M.cricoaryteno-ideus posterior abduktor kastır. M. cricoaryte-noideus (esas tensor) ve m. Thyro-anytenoide-us (m.vocalis) ise tensor olan kaslardır. Ad­duktor ve abduktor motor paralizileri birbirin­den ayırt ederken Semon kanununa göre orga­nik nedenli paralizide larinksin abduktor kas­larının adduktor olanlarına oranla daha çabuk paraliziye uğradığı görüşünden yararlanılır. Re-kurrens paralizilerinde kord vokalin orta hatta (paramedian) fikse olmasını bu görüşle açıkla­mak mümkündür. M. crico-thyronoideus dışın­daki bütün kaslar, motor inervasyonunu rekur-rens sinirden aldığı için, bu sinirin işlevini etkileyen herhangi bir patoloji larinks paralizisi-ne neden olur.

Kord vokallerinin normal pozisyonları median, paramedian, intermedier, hafif abduksiyon ve tam abduksiyon olarak adlandırılır. Median ve paramedian pozisyon abduktor adale paralizi­leri in. laryngeus inferior)’inde olur. İnterme­dier (kadaverik) pozisyon n. laryngeus inferi­or ve superior’un birlikte in. vagus) paralizi-sinde olur. (Kord vokallerin gevşek durması ve serbest kenarda çukurlaşma olması.) Ekska-vasyon ise n. laryngeus paralizisinde görülür.

Larinks paralizileri ünilateral ve bilateral olabi­lir. Ünilateral olanları en sık olanlarıdır. Sol kord vokal paralizileri sağ tarafa göre daha sık­tır. Periferik paralizilerin genellikle ünilateral ve total olmalarına karşın santral paraliziler ge­nellikle bilateral ve parsiyel olurlar. Tam ve ayırıcı tanı için klasik laringoskopik muayene yanında fiberoptik ya da rijit laringoskopik yöntemlerle video-laringostroboskopi değer­lendirmesi de gerekir. Direkt akciğer grafisi, baryumlu yutma sırasında grafiler, MR ve BT, tiroid sintigrafisi değerlendirme için kullanıla­bilecek diğer tetkiklerdir.

Larinksin izole sensoryel paralizileri ender­dir. N. laryngeus superior’un internal dalına ait bir lezyon (operasyon, travma, toksik, infeksi-yöz vb.) sonucu olur. Tek taraflı ise daha ko­lay tolere edilir, semptomları belirgin değildir. İki tarafı olanlarda larinks içine müküs ve gıda kaçması sonucu aspirasyon belirtileri ortaya çı­kar. Larinkse dokunmakla öksürük refleksi or­taya çıkmaz. Aspirasyonu engelleyici önlemler (nazogastrik sonda, trakeotomi) alınmalıdır.

Motor paralizilerden ünilateral paralizile­rin en sık nedeni N. laryngeus inferior (n.recurrens)’in boyun ve toraks içinde lezyona uğ­raması ile ilgilidir. Boyunda travma, tiroid has­talıkları ve cerrahisi, özofagus hastalıkları, tü­mör ve adenopatiler; toraksta özofagus kanse­ri, aort anevrizması, sol atrium genişlemesi, plöral reaksiyon (sağ), bronş kanseri (sol) ve mediasten tümörleri neden olarak sayılabilir. Ayrıca influenza, alkol, kurşun ve başka zehir­lenmelere ait nöritler, diabetik nöropati, kolla-jen vasküler hastalıklar, sarkoidosis, Lyme has­talığı, sifiliz, infeksiyöz mononükleoz daha en­der nedenler olarak sayılabilir. Bu tip paralizi (asosiye paraliziler) olabilir. Ünilateral paralizi-lerin yaklaşık %20’sinde neden bulunmaz (id-iyopatik).

Bir kord vokal hareketsizdir ve solunum sıra­sında paramedian ya da median pozisyonda kalır. Paralizili kord genellikle sağlam kord ta­rafına göre hafifçe aşağıdadır.

Laringoskopik muayeneden sonra nedenlerin bulunmasına yönelik araştırmalar yapılması ile tanı kesinleşir.
Bilateral abuktor paralizi, iki taraflı abduk-tor kasların aynı anda oluşan paralizisidir ve klinik önemi, acilliği nedeniyle fazladır.

En sık nedeni tiroid cerrahisi ve buna bağlı olarak iki tarafta n.recurrens hasarı oluşması­dır.
Ses normale yakın (zayıflamış) olarak çıkar. İnspiratuar dispne ve gürültülü solunum önemli semptomdur.
Her iki kord orta hatta çok yakın olarak sabit kalmıştır.

Ünilateral motor paralizide nedene yönelik olarak tedavi ve prognoz değişir. Idiyopatik olanlar ya da periferik nörit tipinde olanlarda 2 yıla kadar uzayan bir sürede kendiliğinden düzelmeler görülebilir. Foniatrik ses reedükasyonu yapılabilir. Paralizili kordu daha çok orta hatta getirip sesin duyulmasını sağlamak için bazı cerrahi girişimleri (medializasyon tiroplas-ti) ya da intrakordal poly tetra fluoroethylene (teflon) paste enjeksiyonları yapılabilir.

Bilateral abduktor paralizide solunum güçlü­ğünü çözürhlemek ve uygun hava yolu sağla­mak için çok defa acil trakeotomi gerekir. So­lunum yolunun uzun süreli açıklığını trakeoto-miye bağlı kalmaksızın sağlamak için gerekli tedavi (genişletici laringolasti teknikleri) uygu­lanır. Uygulanan yöntemlerden başlıcaları şun­lardır:

1. Endolaringeal Aritenoidektomi (Thomell Operasyonu): Cerrahi mikroskop altında mik-ro cerrahi yöntemlerle ya da laser C02 ile de yapılabilir.
-Ekstra Laringeal Aritenoidektomi
2. Kord vokal laterofiksasyonu (Kordopeksi)
3. Sinir-Kas Transpozisyonu (Reinnervasyon Teknikleri)

İV. laryngeus superior paralizisi genellikle sup-raglottik hemi larenjektomiden sonra görülür.
Seste güçsüzlük vardır. Şarkı söylerken yüksek tonlara ulaşılamaz.
Hasta kordun gerginliği azalmıştır ve diğerine göre daha aşağıdadır. Kordun serbest kenarın­da çukurlaşma (ekskavasyon) vardır. Tiroid kı­kırdağa önden bası yapılması normal kişilerde ses kısıklığı yapar, lateral bası da sesi yükseltir. Oysa kriko-tiroid adale (motor sinir n.larenge-us superior olduğu için) paralizisi olduğunda tam tersi bulgu olur (Guttman testi).
N. laryngeus superior paralizisinde tedavi foni­atrik reedükasyondur.

Ses kısıklığı (disfoni) esas semptomdur ve ge­nellikle de tek semptomdur, dispne olmaz.