Kuduz Hastaligi Pastor Kuduz Kopek

Kuduz Hastalığı ve Kuduz aşısı

Kuduz, bilinen insan enfeksiyonları içinde en yüksek fatalite hızına sahip olanıdır. Daha çok kö­pek, kurt, çakal gibi et yiyen sıcak kanlı hayvanlar­da görülüp bu hayvanların ısırması ile insana ge­çen ve tedavi edilmezse sonu mutlaka ölümle biten akut bir ensefalittir. Son yıllarda, ileri toplumlarda evcil hayvanların geniş çapta aşılanmaları sonucu, görülme sıklığı çok azalmıştır. Ülkemizde halen önemli sorunlardan biridir.

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl yaklaşık 4 milyon kişi şüpheli ısırık nedeniyle teda­vi görmektedir ve kuduz nedeniyle ölen vaka sayı­sı yıllık 20-30 bin civarındadır. Kuduz vektörü ola­rak köpeklerin en ön sırada yer aldığı ülkemizde ise her yıl ortalama 90.000 kişi şüpheli ısırık nede­niyle tedavi ve izlemeye alınmaktadır.
Tabiat şartlarına çok dayanaklı olan kuduz vi­rüsü soğukta uzun süre canlı kalabilmekte, ancak 50°C üzerindeki sıcaklıkta hızla inaktive olmakta­dır. Güneş ışığı veya ultraviyole ışınları virüsü tahrib eder. Ayrıca formalin, kuvvetli asitler, civa bik-lorid, dört değerli amonyum bileşikleri, eter, aseton ve sabun eriyikleri de virüsü inaktive ederler. Ku­duz virüsüne karşı antibiyotikler ve genel bakteri-ostatik maddeler etkisizdir.

İnsanlarda kuduz hastalığının en sık nedeni Rhabdoviridae ailesinden, Lyssa virüs sınıfından Rabies virüsdür. İnfekte hayvanın tükrüğü dışında, kan, idrar, lenf mayi, beyin omurilik sıvısı, süt, göz yaşı gibi sekresyonlarında ve çeşitli dokularında virüs bulunabilir.

Virüs, kuduz hayvanın salyası ile çıkar; hayvan­lara ve insana genellikle ısırma ile bulaşır. Sağlam deriden giremeyen virüs, ciltteki çatlak, sıyrık gibi yaralardan bulaşır. Virüs, sağlam mukozalardan ve konjonktivadan girebilir. Isırık yarası en önemli gi­riş kapısıdır. Kuduz virüsü vücuda girdikten sonra giriş yerindeki kas ve bağ dokusuna yerleşerek bir­çok gün varlığını koruyabilir. Buradaki ilk üreme­sinden sonra sinir dokusuna geçen virüs, bu yolla merkezi sinir sistemine doğru ilerlemeye başlar. Omurilik ve beyine ulaşan virüsler gri maddelere yerleşerek nöronal nekroz yapar ve çoğalmaya baş­layıp, akut ansefalit şeklinde kuduz belirtilerinin çıkmasına neden olurlar.

Kuluçka süresi ortalama 3-6 hafta olmasına rağ­men, hastalık daha erken ya da çok daha geç orta­ya çıkabilir. Vücuda giren virüsün miktar ve virü-lansının yüksek olması, ısırık yerinin beyne yakın­lığı, yaranın büyük ve derin olması ölçüsünden ku­duza yakalanma olasılığı artar. Sinir uçları bakı­mımdan zengin olan parmak, yüz gibi bölgelerden giren virüs hızla ilerleyerek erkenden beyine ulaşa­bilir. Organizmanın immunite durumu bulaşmayı etkileyen diğer bir faktördür.

Kuduz Hastalığı Klinik Belirtileri ve Seyir

İnsanlarda kuduz hastalığının klinik tablosu: ön (prodromal) dönem, irkilme (eksitasyon) dönemi ve felç dönemi olarak üç bölümde incelenir.

Prodrom dönemi: Kuluçka süresinin sonuna doğru ortaya çıkabilen ateş, başağrısı, iştahsızlık, halsizlik, huzursuzluk, bulantı, kusma, boğaz ağrı­sı, göğüste sıkıntı gibi bulgular kuduzun ön belirti­si olabilir. Şüpheli bir hayvan tarafından ısırılmış ya da salyası ile temasta bulunmuş bir kimsede bu belirtilerin görülmesi dikkatle değerlendirilmeli­dir. Kuduz olmayan bir köpek tarafından ısırılmış bir kimseye, ya da kuduz hayvanla uzaktan endi-rekt teması olmuş bir kişide korku ve psikolojik ne­denlerle oluşabilecek histeri, delirium tremens gibi nöbetler yanıltıcı olabilir. Anamnez iyi alınmalı, fo­biler araştırılmalıdır. Nonspesifik semptomlarla seyreden bu dönem 1-4 gün sürebilir. Hastaların yaklaşık yarısında görülebilen ısırık bölgesindeki ağrı, duyu kaybı, yanma ve karıncalanma kuduza spesifik ilk semptomlardır.

Eksitasyon dönemi: Huzursuzluk, uykusuzluk, endişe, asabiyet bu dönemde artar. Korku içindeki hastada kas refleksleri ve tonüsü şiddetlenir; daha sonra kramplar başlar. Yutma güçlüğü bu dönemin en önemli bulgusudur. Yutma kaslarındaki ağrılı spazmlardan dolayı hastalar susamalarına rağmen su içemezler, yutkunamadıklarmdan salyaları dışa­rı akar. Daha sonraları tam bir su korkusu (hidrofo­bi) gelişir. Su sesi, suyu uzaktan görme hatta dü­şünme bile boğazda spazm, nefes almada güçlük ve boğulma hissi yaratır.

Hava akımları da aynı şekilde korku ve boğul­ma hissi doğurur (aerofobi). Işık ve gürültü iritan etki yaparak hastada nöbetleri başlatabilir (fotofo-bi). Şiddetli eksitasyon belirtileri kudurma nöbetle­rinin başladığını gösterir. Sıklığı, süresi ve şiddeti gittikçe artan nöbetler arasındaki sakin dönemler­de, hastanın bilinci yerindedir ve korku içinde bir sonra gelecek spazm ve nöbeti bekler. Genelde 1-3 gün süren bu dönemdeki bir nöbet anında, solu­num kaslarında spazm sonucu solunum durması ile hasta kaybedilir. Kuduz Virüsü

Felç dönemi: Akut eksitasyon dönemini atlata­bilen nadir hastalarda üçüncü günden sonra nöbet­ler seyrekleşmeye ve süresi kısalmaya başlar. Has­ta bu devrede felç dönemine girer. Bacak kasların­da başlayan felç yukarıya doğru yükselerek solu­num kaslarını da tutar ve hasta 24 saat içerisinde kaybedilebilir.

Tanı: Hastalığın ilk haftasında tükrükten, id­rardan yada BOS’dan fare inokülasyonu ile virüs saptanabilmesi kesin tanı koydurucudur. Korneal smear’den, tükrükten, deri biopsisinden floresan-antikor boyama ile viral antijen saptanabilir. En-fekte bölgeden alman deri biopsisinde viral antijen saptanması insanda en iyi tanı yöntemidir. Ig M antikorlarının artışı akut infeksiyonun göstergesi­dir, lökositoz gelişebilir. Postmorten elektron mik­roskobunda immunofloresan yöntemi ile sinir hüc­re stoplazmasmda negri cisimciklerinin saptanma­sı patognomoniktir.

Ayırıcı tanıda hayvan ısırıklarına karşı histerik reaksiyonlar, psödohidrofobia, nöral dokuda üreti­len kuduz aşısı kullanımından 1-4 hafta sonra geli­şebilen allerjik ensefalomiyelit, Laudry-Guillain-Barre sendromu, poliomiyelit göz ününde bulun­durulmalıdır.

Kuduzda Profilaksi ve Tedavi

Kuduza karşı korunma ve tedavi amacıyla ku­duz aşısı ve kuduz immunglobulinı (ya da antise-rum, hiperimmun serum) kullanılmaktadır.

Kuduz aşıları: Nötralizan antikor üretimini uyararak aktif immunizasyon sağlar. Bu antikor ce­vabı HDCV (human diploid celi vaccine) kullanıl­dığında 7-10 günde gelişir ve genellikle 2 yıldan daha uzun süre etkilidir.
a. Ülkemizde üretilen aşılar: Koyun beyninden el­de edilen Semple aşı artık insanlarda kullanılma­maktadır. Ayrıca hayvanlarda kullanılmak için Ke-lev aşısı üretilmektedir. Kuduz Köpekler

b. İthal edilen aşılar: Bunlar arasında en gelişmişi insan diploid hücresi aşısıdır (HDCV). 1987 yılın­dan beri ithal edilmektedir. HDCV yüksek immu-nojenik nitelikte antijen içerir. Sinir d okusu içermediği için miyeline karşı aşırı duyarlılık sonucu olu­şan nöropatik komplikasyon riski yoktur. Piyasada HDCV Rabies adı altında bulunmaktadır. Tek doz­luk liyofilize formdadır ve +4°C’de 3 yıla kadar, +36°C’de 2 aya kadar etkisini korur. Flakon ve şı­rıngada uygulama öncesi sulandırıcı ilavesine uy­gun şekilde hazırlanmıştır. Flakon sulandırıcı ile 1 ml’ye tamamlanarak intramusküler yolla veya şı­rınga 0.1 ml’ye tamamlanarak intradermal yolla uygulanır.

Aşılama şemasına uygun olarak yapılan aşıla­ma ile %100 oranında başarı sağlanmaktadır. Ko­ruyucu antikor düzeyine ilk uygulamadan 7-14 gün sonra ulaşılmaktadır. Bu aşılar ile aşılama ve acil müdahale şemasına uygun olarak sürdürülen tedavilerde şimdiye kadar hayatını kaybeden ku­duz olgusuna rastlanmamıştır. Tersine, aşısız olan ve semptomları başladıktan sonra tedavi edilerek yaşatılabilen, şimdiye kadar sadece üç vaka litera­türde bildirilmiştir.

Kuduz immunglobulinleri: İmmunglobulin hızlı pasif immunizasyon sağlar; ancak, kısa bir sü­re için etkilidir. Yarı ömrü yaklaşık 21 gündür. An-tikuduz immunglobulinler human donörlerin plaz­malarından ayrıştırılıp konsantre edilir (HRIG). Pi­yasada Hyperab ya da Imogram Rabies adı altında ithal ürünler bulunmaktadır. 10 ml. flakon 1500 IU immunglobulin içerir. Yetişkin dozu 20 IU/kg’dır. Bulaşma sonrasında tek doz kullanılır.
Ülkemizde at kökenli antikuduz serum üretil­mektedir. 40 IU/kg’hk dozajda tek doz kullanılır. Serum hastalığı riski diğer serumlarda olduğu ka­dardır.

Aşının yan etkileri: Aşı uygulamasında nadir olarak aşı yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik, kaşıntı, gi­bi bilinen aşı reaksiyonları (%15 olguda), baş-karın-kas-eklem ağrıları, ateş, baş dönmesi gibi sistemik reaksiyonlar (%5 olguda) görülebilir. Yan etki ola­rak ensefalit oluşturma ya da nöral komplikasyon görülme riski HDCV aşılarında kesinlikle yoktur. İntramusküler uygulama ile çok nadiren bulantı, kusma, ürtiker, artrit, anjio ödem gibi immun kompleks benzeri reaksiyonlar görülebilir. Kuduz immunglobulini (HRIG) uygulamasından sonra da lokal ağrı ve hafif ateş izlenir. Hepatit, HIV ya da herhangi başka bir virüsün HRIG kullanımı ile ge­çişi kaydedilmemiştir. Pastör Kuduzu

Aşı reaksiyonlarının tedavisi: Lokal ya da siste­mik reaksiyonlar bahane edilerek aşılama kesilme-meli veya ara verilmemelidir. Bu tür reaksiyonlar antienflamatuar ve antihistaminik ajanlarla önlen­mektedir.
Dikkat gerektiren özel durumlar: Bazı durumlarda aşı kullanımında özel dikkat gösterilmesi gerekir. Bunlar:
İmmunsupresyon: Kortikosteroid, immunsupre-sif ilaç veya antimalaryen ilaç kullananlarda veya immunosupresif hastalığı bulunanlarda aşılama sonrası dönemde aktif immunite gelişimini önleyi­ci durumların varlığı söz konusudur. Bu nedenle, immunsupresyon varlığı kuduza karşı predispo-zan faktör olarak kabul edilir.
Hamilelik: Kuduz aşısında, bulaşma sonrası pro-filaksi uygulaması için hamileliğin varlığı sorun oluşturmaz. Bulaşma öncesi profilaksi uygulaması için ise ancak kuduz riskinin yüksek olduğu du­rumlarda kuduz aşısı uygulanmalıdır.

Allerjenler: Kuduz aşısına karşı ciddi hipersensi-bilite hikayesi olan kişilerin yeniden aşılanmaları gerektiğinde antihistaminikler verilir, anafilaktik reaksiyonları önlemek için adrenalin ve kortikoste-roid hazır bulundurularak uygulama yapılır.

Çocuk aşı takvimi: Kuduz hücre kültürü aşıları çocuğun diğer aşılar için belirlenmiş takvimini boz­maz. Ancak, HRIG yapılmış olanlarda kızamık, kı­zamıkçık, kabakulak gibi zayıflatılmış canlı virüs aşıları için en az 6 hafta beklenmesi gerekir.

Profilaksisi Ne Zaman Yapılmalıdır, Pasteur Kuduz

Hayvana dokunma ya da kam, idrarı, feçesi ile sağlıklı cildin temas etmesi bulaşma tehlikesi oluş­turmaz ve profilaksi gerektirmez. Hayvan öldürü­lüp beyni florasan-antikor testi ile incelendiğinde negatif sonuç vermesi halinde de profilaksi gerek­mez. Bu nedenle profilaksi öncesinde, uyarısız sal­dıran evcil veya sokak hayvanını öldürmek müm­kün oluyor ise, beyni incelenir ve negatif sonuç çı­karsa proflaksiye devam edilmez. Ancak, uyarısız saldırı durumunda kuduz teşhisi için laboratuar neticelerini beklemeden, mümkün olduğu kadar erken, bulaşma günü (0. gün) proflaksiye başlanmalıdır. Ya da önceden sağlıklı olduğu bilinen bir hayvan yakalanıp 10 gün izlendiğinde şüphe uyan­dırmıyor ise yine profilaksiye devam edilmez. Dünya Sağlık Örgütünün tavsiye ettiği bu 10 gün­lük müşahede süresi yalnızca kedi ve köpekler için uygulanır. Aşılanmış olduğu kesin bilinen evcil hayvanlar hariç diğer bütün evcil ve yabani hay­vanların imha edilmesi gerekmektedir.

Kuduzda proflaksi uygulaması “Temas (maruziyet) öncesi korunma ” ve “Temas sonrası korun-ma-tedavi” olmak üzere iki ayrı duruma göre fark­lılıklar arzeder.
Kuduzda Temas Öncesi Profilaksi

Kuduzda bulaşma öncesi profilaksi uygulama­sı, viruslu ortamda çalışarak veya portör hayvan­larla devamlı temas halinde bulunarak enfeksiyon tehlikesine maruz kalanlara tavsiye edilmektedir. Kuduz tanı laboratuvarlarmda çalışan sağlık perso­neli, kuduz aşısı üretiminde çalışanlar, veteriner hekim ve öğrenciler, orman işçileri, arazide çalışan postacılar, vahşi hayat üzerinde araştırma yapacak olan kişiler, mezbaha personeli, hayvan derisi ile uğraşanlar, kuduzun devamlı bir risk teşkil ettiği ülkeleri ziyaret edenler bulaşma öncesi profilaksi programına alınırlar. Bu profilaksi, primer aşılama ve kuvvetlendirici (booster) aşılama ile sağlanır

a. Primer aşılama: Bu tip aşılamada 1 cc HDCV aşısı adele içine 0., 7., ve 28. günlerde olmak üzere toplam 3 doz halinde uygulanır. Bağışıklığın deva­mını sağlamak için ilk aşılamadan bir yıl sonra ra-pel yapılır. Takip eden rapel aşılamalarının her üç yılda bir yapılması uygundur. Koruyucu primer aşılama bazı avantajlar sağlamaktadır. Bunlar: 1. Kuduz bir hayvanla temas veya ısırılma halinde te­mel bir bağışıklık sağlar, 2. Aktif bir korunma sağ­lanmış olduğu için immunglobulin enjeksiyonları­nı gereksiz kılar, 3. Ayrıca, virüs bulaşması halinde yapılması gereken aşı dozunu azaltarak (5 veya 6 doz yerine 2 veya 3 doz) tedavinin kısa sürmesini ve maliyetin düşük olmasını sağlar, 4. Bazı bölge­lerde aşı teminindeki gecikme suresi nedeniyle do­ğan riski azaltır.

b. Kuvvetlendirici (booster) aşılama: Koruyucu aşılama yapılmış olan kişilere, sık risk kategorisin­de bulunanlara 2 yılda bir; sürekli risk kategorisin­de bulunanlara 6 ayda bir serum testi yapılarak an­tikor düzeyleri ölçülür. l:5Tik serum dilüsyonunun altında antikor düzeyi saptananlara bir adet boos­ter aşı dozu uygulanır. Serum nötralizan antikor düzeyi ölçülerek uygulanan profilaksinin yeterlilik düzeyi takip edilebilir. Kişinin antikor düzeyine göre l:5’lik serum dilüsyonunu sağlayacak olan en küçük HDCV dozuna booster (kuvvetlendirici) aşı dozu denmektedir.

Kuduzda Temas Sonrası Tutum, Kuduz Mikrobu

Kuduzda bulaşma sıklıkla ısırık ve tırmalama ile nadiren ise ağız ve sindirim yolu mukozasın­dan, solunum yolundan, virüsün bulaşıp uygun ortam bulması nedeniyle halen canlı kalabildiği ci­simlerin deriden invazyonu ya da mukoz memb-ranlara teması ile ve de organ tranplantasyonu (kornea nakli) ile gerçekleşebilmektedir. Sağlam deriden geçemeyen virüs, ancak ciltteki çatlak, sıy­rık gibi yaralardan ya da sağlam mukoza ve kon-juktivadan girebilmektedir. Amerika Bir­leşik Devletlerinde temas sonrası tedavi gören kişi­lerin yaklaşık %40’ınm ısırığa maruz kalmadan, yani tırmalama, hayvan salyalarının konjuktiva ve müköz membranlara temas etmesi, laboratuvar personelinin enfekte materyal ile çalışmak zorunda kalması gibi nedenlerle tedavi gördüğü bildiril­mektedir. Bu veriler, sürekli risk altında olan kişi­lerin temas öncesi aşılama şemasına göre aşılanma­sının önemini ortaya koymaktadır. Spesifik anti-kuduz tedavi uygulanmadan önce temas tipi ve ısı­rılma olayı incelenir. Spesifik antikuduz tedavi uygulanmadan önce bulaşmanın tipi ve ısırılma olayı incelenir.

Isırıksız bulaşma: Kuduzun klinik tablosunun bulaşma yerinin genişliği, lokalizasyonu ve derin­liği ile değiştiği göz önünde bulundurulur. Bulaş­ma yerinin lokalizasyonu tedaviye başlama kararı­nı etkilememelidir. Isırıksız bulaşma kapsamında; sıyrıklar, yumuşak doku kayıpları, açık yaraların ya da muköz membranm tükrük, beyin dokusu gi­bi potansiyel enfeksiyöz materyal ile kontaminas-yonu sayılabilir. Kuduz hayvana dokunmak, kanı, idrarı veya feçesi ile temas etmek bulaşma tehlike­si oluşturmaz. Isırıksız bulaşmanın en riskli oldu­ğu durumlar; yüksek oranda aerosilize kuduz vi­rüsü içeren ortamlar (yarasa mağaraları, kuduz araştırma ve geliştirme laboratuvarları, v.d.) ve kuduz hayvanın tırmalaması sonucu oluşan sıy­rıklardır.

Isırılma ile bulaşma: Vahşi etoburlar ve yarasa-larca yapılan tüm ısırıklar aksi kanıtlanmadıkça kuduz olarak ele alınır. Vahşi hayvanlarla çiftleşen melez hayvanlar da bu kategoride değerlendirilir­ler. Evcil hayvanın tahrik edilmeksizin saldırısı ku­duz lehinde düşünmeyi gerektirir. İki doz uygula­ma ile aşılaması tam yapılmış kedi ya da köpekle­rin hiçbirinden kuduz geçtiği bildirilmemiştir.

Kuduzda Bulaşma Sonrası Tedavi, Kuduz Nasıl bulaşır

Kuduz olduğu şüpheli veya kanıtlanmış olan hayvan tarafından ışınlan kişiler 24 saat içinde te­daviye alınır. Kuduz için spesifik tedavi yapılırken yaraya bulaşabilecek diğer bakterilere ve onların yapacağı enfeksiyonlara karşı da önlem alınmalı­dır. Kuduzda bulaşma sonrası tedavi: lokal yara te­davisi, insan kuduz immunglobulini verilmesi (ve­ya seroterapi) ve aşı uygulaması gibi üç basamak­tan oluşur.
Tedavide, daha önceden aşılanmamış olan kişi­ler ile aşılanmış olanlar arasında basit farklar var­dır.

Daha önceden aşılanmamış hastalarda

1. Lokal yara temizliği: Kuduz virusu ile kontami-ne olması muhtemel olan bütün sıyrık ve ısırıklara lokal tedavi muhakkak tatbik edilmelidir. Isırık ya­rasındaki kanamaya müsaade edilerek, yaranın de­rinliklerine kadar bulaşmış olan viruslu salyanın kısmen de olsa dışarı atılması sağlanır. Isırma elbi­se üzerinden olmuşsa, salyalı giysiler hemen çıka­rılarak yaranın virusla uzun süre teması önlenir.

Yara, bol su ve sabun ile vakit kaybetmeksizin tek­rar tekrar yıkanarak salya ile birlikte bulunan vi-ruslar yaradan uzaklaştırılır. Yaralı bölgenin daha iyi temizlenmesi için dökülen zefiran, virüsün si­nirlere ilerleyişini durdurur ve devamlı temas ile virusları öldürür. Yaraya % 40-70 alkol veya tentür­diyot gibi çeşitli virüs inaktivatorlerinin sürülmesi de aynı şekilde etkili olmaktadır.

2. Kuduz immunglobulini (seroterapi): 20 Ul/kg HRIG (human rabies immunglobulin) tek dozda, yarısı yara çevresine (anatomi elverdiğince) diğer yarısı gluteal adale içine uygulanır. Eğer HRIG aşı­lama başlamadan önce verilmemiş ise aşının ilk do­zunun veriminden sonraki 7 gün zarfında da veri­lebilir. Kuduz human immunglobulininin buluna­madığı durumlarda hiperimmun antiserum ile se­roterapi yapılabilir. Kuduz antiserumu, tolerans testleri yapıldıktan sonra azami 40 IU/kg verilir.

3. Aşı: HDCV deltoid adaleye 1 ml (2.5 IU) 0, 3, 7, 14 ve 28. günlerde ve ithiyari olarak 90’ncı gün­de bir doz ile takviye edilerek uygulanır. Yetişkin­lerin ve büyük çocukların aşılanma yeri olarak sa­dece deltoid kullanılmalıdır. Küçük çocuklarda uy­luğun dış yanı kullanılabilir. Aşı kesinlikle gluteal bölgeye uygulanmamalıdır.

Daha önceden aşılanmış hastalarda

1. Lokal yara temizliği: Yukarıda belirtildiği gi­bi yapılır.
2. Kuduz immunglobulini: Gereksizdir.
3. Aşı: Prevantif aşılamaya tabi tutulmuş veya bir bulaşmayı takiben aşı tedavisi uygulanmış olan kişide antikorların mevcudiyeti kanıtlanmış ise ye­ni bulaşma günü (0) bir doz aşı enjeksiyonu yeterli görülmektedir. Antikor seviyeleri kontrol edilme­miş bulunan kişilerde veya daha önceden verilmiş olan aşının dozundan ve aktivitesinden emin olu-namadığı durumlarda 0, 3 ve 7. günlerde toplam 3 doz HDCV aşısı uygulanır.