Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız
|
T.C
|
||||||
|
SAĞLIK BAKANLIĞI
|
||||||
|
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
|
||||||
|
EK 4. Form……………………………………………………. nolu ASM
|
||||||
|
KIZAMIKÇIK AŞISI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
|
||||||
|
İL/İLÇE ………………………………………………………………………………………………………………………………. /…. /2009
|
||||||
|
Ülkemizde kızamıkçık vakalarını azaltmak ve kızamığa bağlı düşük ve bebekte olabilecek anomalilerin engellenmesi amacıyla Sağlık Bakanlığı aşı çalışması başlatmıştır. Aşılanan kadınlarda en sık ateş, lenf bezlerinin büyümesi, döküntü, boğaz ve baş ağrısı şeklinde hafif kızamıkçık tablosu, eklem ağrısı, aşı yerinde hassasiyet kızarıklık ağrı olabilir. Bu belirtiler hekiminiz tarafından verilecek ilaçlarla giderilebilir. Aşı nadiren alerji yapabilir. Yukarıdaki bilgileri okudum ve anladım. Halen gebe değilim, önümüzdekİ 12 hafta içinde de gebelik planlamadığımı beyan ediyorum, ateşli bir hastalığım yok, böbrek ve kalp hastalığım, lösemi ve kan hastalığım yok ve aşılamayı kabul ediyorum.
|
||||||
|
Sağlık personeli iseniz lütfen belirtiniz
|
||||||
|
No
|
TC Kimlik No
|
Adı
|
Soyadı
|
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl)
|
Aşılama Tarihi, Aşılanmadıysa Nedeni*
|
İmza
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
26
|
|
|
|
|
|
|
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
31
|
|
|
|
|
|
|
|
32
|
|
|
|
|
|
|
|
33
|
|
|
|
|
|
|
|
34
|
|
|
|
|
|
|
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
37
|
|
|
|
|
|
|
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
40
|
|
|
|
|
|
|
Aile Hekimi: Dr.
* Aşı yapılamama nedenleri aşağıdaki gruplara göre kodlanarak yazılacaktır:
(1) Kontrendikasyon var
(2) Kişi aşıyı reddetmiş
(3) Kızamıkçık aşısı yapıldığı / serolojinin pozitif olduğu belgelenmiş.
(4) Gebe
(5) Gebelik Planlıyor
(6) Diğer
Benzer Yazılar:
Cerrahi Sterilite İşlemi için İstek ve Rıza Formu – Onam Formu
GEBELİĞİ ÖNLEYİCİ RAHİM İÇİ ARAÇ (RİA) UYGULAMASI BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Rahimden Myom Alınması – Myomektomi Onam Formu
Manyetik Rezonans (MR) Hasta Bilgilendirme Formu – MR Onam Formu
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Prematürite Onam Formu
Anestezi Uygulamaları ve Hasta Bilgilendirme Formu- Anestezi Onam Formu
Kızamıkçık
Normal Doğum Onam Formu
Doğum ve Sezaryen Bilgilendirme ve Onam Formu
Endoskopi Ünitesi Gastroskopi Bilgilendirme ve Onam Formu
