Kısır : Polikistik Over Sendromu

Polikistik Over Sendromu
Polikistik over sendromu (PCOS), en sık 30 yaş altı kadınlarda görülen ve adet düzensizliği, kısırlık, kıllanma, şişmanlık, kan şekeri düzensizlikleri ile karekterize yumurtalıklarda çok sayıda küçük yumurta kistleri ile tanımlanmış bir hastalıktır. Uzun yıllardır yoğun araştırmalara konu olan bu hastalığın tek bir hastalık olmadığı düşünülmüştür. Beyin sapı, yumurtalık ve böbrek üstü bezlerinin birlikte tutulmasıyla ortaya çıkan karışık ve çok değişik bulgu ve belirtilere yol açan bir tablodur. Hastalığın temelinde hipofiz bezinden salgılanan LH ve FSH hormonlarının anormal şekilde salınması yatar. Bu dengesizlik sonucu her ay düzenli olarak yumurtlama olmaz. LH’daki artış overde erkeklik hormonu yapımını arttırır, salgılanan erkeklik hormonları (androjenler) yağ dokusunda östrojene dönüşür ve bu artış LH üretimini tetikleyerek kısır döngü ortaya çıkar. Bu kısır döngü kilo kaybı veya yumurtalıkların baskılanması veya yumurtlamanın uyarılması ile kırılabilir. Yine kilo fazlalığına bağlı olarak insüline karşı bir direnç ortaya çıkmakta ve hormonal denge bozularak diabete (şeker hastalığı) eğilim ortaya çıkmaktadır . Polikistik over hastalığı üreme çağındaki kadınların %3 ile 10’unu etkileyen yaygın bir tablodur. Yüksek östrojen düzeylerine bağlı olarak rahim kanseri riski oluşturması bir diğer önemli sağlık problemidir. İlk kez 1935 yılında Stein ve Leventhal tarafından tanımlanan bu sendromun günümüzde hala kesin nedeni tam olarak bilinmemekte ve bu nedenle tedavisi konusunda da bir fikir birliği sağlanamamaktadır.

Belirtiler

Hastalık genellikle adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, kıllanma, infertilite (kısırlık) ve kilo artışı gibi belirtilerle ortaya çıkar. PCOS ilk kez ergenlik döneminde adet kanamalarının başlaması ile tanınır. Bu dönemde adet düzensizlikleri en önemli belirtidir ve neredeyse hastaların %75’inde görülür. En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Normal bir kadında iki adet arası 21-35 gündür. PCOS’ da genllikle 35 günden uzun aralıklarla adet görme(yılda ortalama 4-6 kez) söz konusudur.Zaman zaman 6 aydan uzun adet görmeme (amenore) olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Bu düzensizlik yumurtlama olmadığının bir işaretçisidir. Yeni adet görmeye başlayan genç kızlarda PCOS olmasa bile bu tür bozukluklar ilk 2 yıl boyunca normalde de görülebilir. Adet düzensizliği nedeni ile hekim kontrolü dışında doğum kontrol hapı gibi düzenleyici ilaçların kullanılması PCOS tanısını geciktirebilir. Androjenler erkekleştirici hormonlardır (testosteron gibi) ve erkeklerde yüksek miktarlarda bulunurken kadınlarda çok düşük miktarlarda salgılanırlar. PCOS hastalarında androjen hormonları olması gerekenden daha fazla miktarlarda bulunur ve bunun sonucu erkek tipi kıllanma, sivilce ve hatta erkek tipi saç dökülmesi ortaya çıkabilir.Yine androgenlerin etkisiyle vücutta yağ dağılımı da değişir. Hastaların % 40’ında şişmandır. Bazen kilo verilmesi bile hastalığın şiddetini ciddi ölçüde azaltmaktadır. PCOS yumurtlama bozukluklarının olması ve adet düzensizliğinin görülmesi nedeni ile kısırlığın bir problem olarak ortaya çıkması şaşırtıcı değildir. Kısırlık her PCOS olgusunda görülmez. Bazı PCOS olgularında düzenli yumurtlama ve çok kolay gebelikler olabilir. Buna rağmen PCOS gebelikte gecikmelere ve kısırlığa yol açan önemli bir etkendir. PCOS’lu kadınlar genellikle gebe kalmak için tedaviye gereksinim duyarlar.

Şekil: Polikistik over ile normal over dokusunun farkı

Tanı

Polikistik over sendromu tanısı klinik muayene bulguları, laboratuar tetkikleri ve overlerin ultrasonografik incelemesi ile konur. Tanı için değişik kriterler kullanılmaktadır. Bunlardan en çok kullanılan kriterler aşağıda sıralanmıştır;

· Kanda erkeklik hormonlarının yükselmesi
· Muayenede kıllanma, sivilce ve ciltte yağlanma gibi erkeklik hormonlarının yükselmesi ile ortaya çıkan belirtilerin varlığı
· Seyrek adet görme veya seyrek yumurtlama
· Şişmanlık(Vücut Kitle İnsdeksi -BMI- >25)
· İnsülin direncinin artması (Açlık kan şekeri / Açlık İnsülini < 4.5 ) · Vajinal Ulştrasonografi ile yumurtalıkta çok sayıda küçük yumurta kistinin(polikistik yumurtalık) görülmesi · Kısırlık En değerli tanı yöntemlerinden birisi transvajinal ultrasonografi incelemesidir. Ultrasonografide yumurtalıklarda çok sayıda küçük kist saptanır. Bu kistler sadece birkaç milimetre çapındadır ve tek başlarına sorun yaratmazlar. Kistler gelişir ancak yumurtlama ile içlerindeki yumurta atılamaz. Zaman içerisinde bunların sayıları artabilir. Ultrasonda yumurtalığın dış kısmında, kapsülü altında inci taneleri gibi dizilmiş kistlerin görülmesi önemli bir bulgudur. Bu görünüm pekçok sağlıklı veya PCO olmayan kadının ultrasonografik muayenesinde de tespit edilebilir.Ancak bu kadınlarda hormonal değerler ve klinik tablo tamamen normal bulunur. Genel olarak kadınların %20'sinde polikistik görünümlü yumurtalık vardır. PCOS ise bir belirtiler grubudur ve hastalığı ifade eder. PCO ve PCOS iki farklı tanımdır. Bazen PCOS tek yumurtalıktaki polikistik görünümle de karşımıza çıkabilir. PCOS tanısında kan hormon değerleri de önemlidir. Kanda androjen düzeyleri artmıştır. Hipofizden salınan yumurtalığı uyarıcı hormonların salınımı bozulur ve LH /FSH oranı da artar. LH/FSH oranının 2'nin üzerinde olması PCOS lehine bir bulgudur. Adetin 21. günü bakılacak kan progesteron değerleri yumurtlama olup olmadığı hakkında bilgi verir. Son yıllarda yapılan çalışmalar PCOS ile insülin hormonu arasında ilişki olduğunu göstermiştir. İnsülin pankreastan salınan bir hormondur ve hücrelerin şekeri (glikozu) kullanmalarını sağlar. PCOS'da hücrelerde insüline karşı bir direnç vardır. Bu nedenle pankreas durumla başa çıkabilmek için daha fazla insülin salgılar. Bu yüksek insülin düzeyleri yumurtalıkları etkileyerek yumurtlamayı engeller. Sonuçta androjenlerde artış olur. İnsülin direnci PCOS'lu zayıf kadınların %30'unda saptanırken şişman kadınlarda bu oran %75'e kadar ulaşmaktadır. Ayırıcı tanıda Cushing hastalığı, kıllanmayla birlikte görülen psikolojik (amenore) adetten kesilme, böbrek üstü bezi tümörleri, ailevi kıllanma göz önünde tutulmalıdır. Uzun dönemdeki riskler

PCOS’un uzun dönemde yaratabileceği sorunlar ve riskler hem insülin hem de androjen fazlalığına bağlıdır. Yüksek miktarlarda insülin uzun dönemde tip 2 diyabet yani şeker hastalığı riski oluşturur. Bu tür diyabet genelde sıkı diyet ve ağızdan alınan ilaçlar ile kontrol altına alınabilir. Kilo sorunu olan, tedavi edilmemiş PCOS hastalarının %25-35’inde 30’lu yaşlarda tip 2 şeker hastalığı ortaya çıkar. PCOS’da görülen hormonal değişiklikler tansiyon problemlerini de beraberinde getirirler. Aynı zamanda bu hastalarda kolesterol yüksekliği de ortaya çıkabilir. Her iki durum da kalp hastalığı açısında yüksek risk oluştururlar.
Uzun süreli adet düzensizlikleri ve rahim içinin sürekli estrojenle uyarılmasına neden olan endometrium kanseri riskini arttırır. PCOS’lu ve yumurtlama olmayan hastalarda endometrium üzerinde estrojeni karşılayan progesteron hormonu yeterli olmadığından endometrium uzun süre sadece östrojene maruz kalır ve uyarılır ve bu nedenle kanser riski artar.

Düzensiz adetlerin tedavisi

Daha önce belirttiğimiz gibi PCOS’da ovülasyon problemlerine bağlı olarak düzensiz ve yoğun kanamalara sıkça rastlanır. Bu nedenle tedavide asıl amaç yumurtlamayı yeniden sağlamaktır. Eğer çocuk isteği varsa yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar kullanılabilir ancak olası yan etkileri nedeni ile bu tür ilaçlar uzun süreli kullanılamazlar. Fazla kilolar hem PCOS’lu hem de PCOS olmayan hastalarda adet problemlerine yol açan nedenlerden biridir. Yağ dokusunda fazla miktarda östrojen üretilmesi nedeni ile ovülasyon bozuklukları görülür. Obez hastalarda kilo verilmesi çoğu zaman yumurtlamanın yeniden başlaması için yeterli olmaktadır.
35 yaşından küçük ve çocuk istemeyen hastalarda adetleri düzene sokmak için doğum kontrol hapları en sık tercih edilen ilaç gurubudur. İkinci sırada ise adetin 15. günden sonra kullanılan progesteron ilaçları gelir. Her iki ilaç grubu da adetleri düzene sokar.

Kısırlık tedavisi

Yumurtlama bozukluğuna bağlı infertilite problemi yaşayan kadınlarda %70’e varan oranlarda sorun PCOS’dur. Bu durum şişman hastalarda daha belirgindir. Çocuk isteği olan PCOS hastalarında ilk planda yapılması gereken kilo verilmesidir. %5 civarında bir kilo kaybı genelde yumurtlamanın başlaması için yeterlidir. PCOS hastalarında yumurtlamayı uyarıcı ilaçlardan en etkili olanı klomifen sitratır. Bu ilaç hekim kontrolü altında kullanılır. Klomifenin başarısız olması durumunda ise iki ana yaklaşım söz konusudur. Bunlardan ilki iğne şeklinde uygulanan hormonlar ile yumurtalıkları uyardıktan sonra aşılama (inseminasyon) yapmaktır. Bu tedavi ile %62’ye varan başarı oranları bildirilmiştir. Bu tedavinin en önemli sakıncası yumurtalıkların aşırı uyarılması (ovarian hiperstimülasyon sendromu) ve çoğul gebeliklerdir. Tedavi yakın kontrol altında ve konuya hakim hekimlerce yapılmalıdır.

İkinci alternatif ise laparoskopik diatermidir (LOD). Burada laparoskopi ile karın boşluğuna girilir, yumurtalıklar koter ya da lazer ile yakılarak üzerlerinde küçük delikler açılır. Tedavinin mekanizması bilinmemekle birlikte düzenli yumurtlamayı sağladığı ve klomifene olan cevabı iyileştirdiği gözlenmiştir. LOD sonrası 12 ay içinde kendiliğinden gebelik oranları %60-80 arasındadır. LOD’un başarısı infertilite süresi 3 yıldan az olanlarda ve LH düzeyleri 10’dan fazla bulunanlarda daha iyidir. Son yıllarda LOD’ye alternatif olarak vajinal ultrasonografi yardımıyla yumurtalıktaki küçük kistlerin aspire edilmesi yöntemi uygulanmaktadır.

Kıllanma (HİRŞUTİZM) tedavisi

Androjen adı verilen erkeklik hormonlarının fazlalığına bağlı olarak ortaya çıkan kıllanma (hirsutism) PCOS’lu vakalarda sıklıkla görülen bir durumdur. Kıllanma normal kıldan daha kalın, koyu ve sert kılların ortaya çıkmasıdır. Bazı kadınlar bunu dert etmezken bazı kadınlarda hekime müracaat sebebidir. Bazı durumlarda kıllanma hormonal dengesizliğe bağlı değildir ve yapısal olabilir. Tüyler tedavi ile yok edilemezse bleaching (soldurma, kılın rengini açma) ya da epilasyon yapılabilir.

Doğum kontrol hapları kandaki androjen düzeylerini düşürdüğünden yeni tüy çıkmasını engelleyebilirler. Bu amaçla en sık kullanılan ilaç cyproterone asetat adı verilen bir antiandrojendir. Diğer bazı ilaçlar ile bir arada ya da tek başına kullanılabilir. Hirsutism tedavisi uzun süreli bir tedavidir. Başarı için 8-18 ay tedavi gerekebilir. Bunun nedeni bir kılın ortalama ömrünün 2-5 yıl kadar olabilmesidir. Tedavi ile yeni kılların çıkması engellenir ancak sonuç alınması tedaviden önce çıkmış kılların dökülmesi sonucu gözlenebilir.

İnsülin direncinin azaltılması

PCOS ile insülin rezistansı sıklıkla bir arada görüldüğünden PCOS tedavisinde yeni yaklaşımlardan biri de insülin duyarlılığını arttıran ilaçların kullanımıdır. Bu konuda yeterli sayıda çalışma olmamakla birlikte ilk sonuçlar başarı oranlarının oldukça yüksek olduğu yönündedir. Insüline duyarlılığını artıran ilaçlar ( metformin), barsaktan şeker emilimini azaltan ilaçlar (acarbose) bu amaçla kullanılmaktadır.