Kasık Fıtığı Ameliyatı Kasık Ağrısı Hakkında

Kasık Fıtığı, Kasık Ağrısı, Kasık Fıtığı Ameliyatı

Kasık fıtıkları indirekt, direkt ve femoral olarak üç gurupta incelenir. İndirekt kasık fıtıkları testisin skrotuma inişine eşlik eden processus vaginalis de­nilen periton uzantısının kapanmaması sonucu oluşur. Yani kasık kanalı iç halkasından çıkar, ka­nal boyunca spermatik kordonun yanında uzanır ve kasık kanalı dış halkasından çıkar. Cilt altında veya skrotumda hissedilir ve görülür. Kasık kanalı dış halkası pubis tüberkülünün üst dış yanındadır. Kadınlarda ligamentum rotunduma eşlik ederek kanaldan çıkar ve labiumlara yakın hissedilir. Son­radan gelişen fıtıkların oluşumunda kronik öksü­rük, konstipasyon, prostatizm, hamilelik, obesite, ağır kaldırma gibi karın içi basınç artışına yol açan nedenler önemlidir. Bu durumların uzun sürmesi fasya transversalisin zayıflamasına ve fıtık oluşu­muna zemin hazırlar.

Kasık Bölgesi Anatomisi

Bütün batın duvarı fıtıklarında, zayıf bölgeden çıkan peritonun oluşturduğu bir fıtık kesesi vardır. Bu bölgede en içteki peritonun üzerinde fasya transversalis yer alır. Sonra m. transversus abdominis, m. oblikus internus ve m. oblikus eksternus ge­lir. Bu kasların fasyaları birleşir ve linea semilunaris hizasında m.rektus abdominis’in fasyası ile bü­tünleşir. İki rektus kası arasında orta hatta birleşen fasyalar linea albayı oluşturur.

Kasık kanalı anatomisini bilmek fıtık tamirleri açısından önemlidir. Kasık kanalı inguinal ligamanın 3-4 cm. üzerinde, yukarıdan aşağıya oblik uza­nan 3-4 cm. uzunluğunda bir kanaldır. Kasık kana­lını dikdörtgen pirizma gibi düşünmelidir. Ön du­varını eksternal oblik kasının fasyası, arka duvarı­nı fasya transversalis, dış ya- duvarını inguinal ligaman, iç yan duvarını tendon konjuan yapar. İn­guinal ligaman (Poupart ligamanı) spina iliaka anterior ile pubis tüberkülü arasında uzanır ve bu li­gamanı dış oblik kasın aponevrosunun alt kısmı oluşturur. Tendon konjuan, transversus abdominis ve internal oblik kaslarının fasyalarmın birleşmesi ile oluşur.

Direkt fıtıklar Hasselbach üçgeninden çıkarlar. Bu bölge inferior epigastrik damarlar, rektus kası­nın dış yanı ve inguinal ligaman arasında kalır. Fe­moral fıtıklar, inguinal ligamanm altında, uyluk üst iç yanında femoral kanaldan çıkarlar. Femoral kanal önde inguinal ligaman, arkada Cooper liga­manı, dış yanda femoral ven, iç yanda m. transver­sus abdominis’in fasyası arasında bir aralıktır . İndirekt kasık fıtıkları erkeklerde ve sağ ta­rafta daha sık görülür.

Direkt kasık fıtıkları genellikle edinseldir ve ba­tın duvarında oluşan zayıflığa bağlıdır. Direkt fıtık­larda fıtık kesesi spermatik kordon boyunca uzan­maz ve kasık kanalı dış halkasından çıkmaz. Has­selbach üçgeninde, dış halkanın üst tarafında hisse­dilir. Klinik olarak direkt ve indirekt fıtığın ayrımı deneyimsiz kişiler için zor olabilir; fakat herikisinin de tedavisi cerrahi olduğundan ayrımın yapılması fazla anlam taşımaz

Kasık Fıtığı Belirtileri

Olguların çoğunda herhangibir yakınma yok­tur. Erken dönemde, kasıkta veya skrotumda şişlik hissedilmeden önce kasıkta veya testislere yayılan ağrı hissedilebilir. Genellikle aşırı ıkınma veya ağır kaldırma gibi efor sırasında kasıkta bir şişlik şek­linde ortaya çıkar. Fıtık büyüdükçe skrotuma ka­dar iner ve gerginlik hissi, ağrı gibi yakınmalara yol açar. Direkt fıtıklarda yakınma daha azdır.

Hasta hem ayakta hemde yatarken muayene edilmelidir. Kasık kanalı dış halkası skrotum derisi işaret parmağı üzerinden katlanıp içeri itilerek pubis tüberkülünün dış yanında hissedilir Halka çok dar değilse parmak ucu biraz ka­nala itilir ve hasta öksürtüldüğünde parmak ucu­na çarpan kitle hissedilir. Skrotuma inen fıtıkların içeriği, hasta sırtüstü yatırıldıktan sonra yavaş ya­vaş içeri itilir ve halka hissedilir. Skrotuma inen fı­tık her zaman indirekt kasık fıtığıdır.

Direkt fıtık, hasta ayakta iken fıtık dış halkanın üst tarafında simetrik, yuvarlak bir şişlik olarak gö­rülür ve hasta sırtüstü yattığında kaybolur.

Kasık fıtıklarında en sık rastlanılan komplikasyon strongülasyondur. İndirekt fıtıklarda daha sık görülür. Genellikle fıtık kesesi içine giren ve boğu­lan organlar ince barsaklar ve omentum olur. Fıtık kesesi gergin ve ağrılıdır ve içeriği batına itilemez. Barsak tıkanması bulguları gelişebilir. Hidrosel, lenfadenopati, varikosel ve apse ile karıştırılabilir.

Kasık Fıtığı Tedavisi

Tedavi cerrahi girişim ile sağlanır. Eğer inkarse-rasyon, strangülasyon veya barsak tıkanması oluş­muş ise acil girişim gerekir.

Ameliyat lokal, epidural, spinal veya genel anestezi ile yapılabilir. Yaşlılarda acil ameliyat da­ha büyük risk oluşturduğundan, medikal hastalık­ları kontrol altına alıp elektif koşullarda, acil ameli­yat gerektiren bir durum gelişmeden ameliyat ya­pılmalıdır. Eğer prostat hipertrofisi varsa önce bu sorun halledilir.

Kasık Fıtığı Ameliyat Teknikleri ve Ameliyat Sonrası

Günümüzde kasık fıtıkları konservatif (açık) ameliyatlar ile veya laparoskopik yöntemle ameli­yat edilmektedir.

Açık Cerrahi Yöntemler: İnguinal insizyon ile fıtık kesesinin hazırlanıp, boynundan bağlanıp ke­silmesi bütün açık tamirlerin temelidir. Özellikle bebek ve küçük çocuklarda iç halkanın daraltılma­sı ile birlikte yeterli tedaviyi oluşturur, Marcy yön­temi olarak adlandırılır.

Erişkinde tamir için inguinal, properitoneal ve­ya abdominal yollar kullanılsa da, en çok kullanı­lan inguinal yolla tamirdir. Erişkinde fıtıklarının tamirinin temeli fıtık kesesinin hazırlanıp iç halka­ya yakın bağlanıp kesilmesi ve kanal arka duvarı­nın tamiridir. En sık kullanılan Bassini yöntemidir. Bu teknikte fasya transversalis Poupart ligamanına yaklaştırılır ve spermatik kordon normal pozisyo­nunda bırakılır. Halsted yönteminin Bassini’den farkı spermatik kordonun eksternal oblik fasyası-nın üzerinde bırakılmasıdır. Cooper ligamanı tami­ri veya McVay yönteminde fasya transversalis, ramus pubisin üst kenarında iliopektineal hat boyun­ca uzanan Cooper ligamanına yaklaştırılır. Shouldice yönteminde önce fasya tranversalis kesilir ve üstüste bindirilerek Poupart ligamanına yaklaştırı­lır, sonra tendon konjuan ve internal oblik inguinal ligamana yaklaştırılır.

Arka duvar çok zayıfsa, defekt büyükse, hasta­nın kronik öksürüğü, kabızlığı varsa, dejeneratif hastalıkları söz konusu ise tamirde sentetik greftler (mersilen, prolen, vd. gibi) kullanılabilir. Arka duvar absorbe olmayan sentetik maddelerle örülebilir. Direkt fıtıkların tamirinde fıtık kesesi kesil­mez, içeri itilir ve arka duvar tamiri yapılır.

Sliding İnguinal Herni: Bu fıtığın özelliği fıtık ke­sesinin bir duvarını bir organın oluşturmasıdır. Sağda çekum, solda sigmoid kolon en sık görülen organlardır. Nedeni, bu organların iç halka civarın­da peritona fikse olmalarıdır. Fıtık kesesi içeriği tam olarak batma itilemiyorsa sliding tipi kasık fıtı­ğından şüphelenilmelidir. Fıtık kesesinin hazırlan­ması ve kesilmesinde dikkatli olunmalı, önce bar­sak serbestleştirilmelidir. Tamirin sonraki aşamala­rı diğer kasık fıtıklarındaki gibidir.

Laparoskopik Yöntemler: Laparoskopik aletler yardımı ile absorbe olmayan sentetik mesh koya­rak arka duvar takviyesi yapılır. Nüks fıtıklarda, bilateral fıtıklarda ve başka nedenle laparoskopik ameliyat geçirmişlerde avantaj sağlar. Mesh, transabdominal preperitoneal veya total ekstraperitoneal olarak yerleştirilir. Meshi yayıp bırakanlar vardır. Fakat genellikle özel alet ile zımbalanır. Zımbalar fıtık defektinin en az 2 cm. üzerinden pubis tüberkülünden spina iliaca anteriora kadar, altta Cooper ligamanma tespit edilir.

Strongüle Fıtıkların Tedavisi: Hasta genellikle barsak tıkanması yakınmaları ile başvurur. Tıkan­ma bulguları yoksa ve hasta rahatsa; yani ateş, lökositoz, ağrı yoksa, fıtık inkarsere olmuş olarak düşünülüp içeriği batına itilmeye çalışılabilir. Has­ta sırtüstü yatırılır, ayakları 25-30 cm. yukarı kaldı­rılır; hastaya ağrı kesici ve/veya sedatif yapılır ve fazla zorlamadan, yavaş yavaş kese içeriği batına itilir ve hasta izlenir. Herhangi bir komplikasyon (akut batın tablosu) gelişmezse, daha sonra elektif koşullarda ameliyat önerilir.
Hasta barsak tıkanması bulguları ile başvurmuşsa, boğulan organın nekroze olduğundan şüpheleniliyorsa hasta vakit geçirmeden ameliyata alı­nır ve organın canlılık durumuna göre gerekli ame­liyat yapılır.

Femoral Fıtık: İnguinal ligamanm alt yanında femoral kanaldan çıkar. Kadınlarda, özellikle do­ğurmuşlarda daha sık görülür. Kadınlarda kasık fı­tıklarının 1/3 ünü, erkeklerde % 2’sini oluştururlar. Boynu çok dar olduğundan inkarserasyon ve strongülasyon olasılığı daha fazladır. Komplikas­yon oluşmamışsa genellikle bulgu ve belirtilere yol açmaz. Pubis tüberkülünün dış alt yanında uy­luk üst iç bölümünde küçük bir şişlik olarak görü­lür. Femoral fıtığın redükte edilmesi zordur. İndirekt ve direkt kasık fıtıklarından, adenopatilerden, safen varislerinden ayırd edilmesi gerekir.

Tamirinde inguinal insizyon veya bacak üzerine uzanan vertikal insizyon kullanılabilir. Tedavinin özelliklerini fıtık kesesinin hazırlanıp kesilmesi, de-fektin tamiri, tamirde nonabsorbabl dikiş materya­li kullanılması, ve defektin Cooper ligamanm yak­laştırma ile kapatılması oluşturur. Kese içeriğini ra­hat redükte etmek için inguinal ligaman kesilebilir. Femoral kanal mutlaka kapatılmalıdır.