Karın Duvarı Fıtığınız Mı Var?

Karın duvarı fıtığınız mı var?
Öyleyse bu yazımıza bir göz atınız, işinize yarayacaktır.

Karın duvarı fıtıkları denince akla karın duvarındaki doğal açıklıklardan ve eski kesi yerlerinden oluşan fıtıklar gelmelidir. Karın duvarında gelişen fıtıklar içinde en sık olanı kesi fıtıklarıdır. Göbek fıtıkları, epigastrik ve spigelian fıtıklar da bu grupta yer alır. “Ventral fıtık”, karın duvarı fıtıklarının genel tanımlamasında kullanılan bir diğer terimdir. Bu yazıda, fıtıklı bireylere fıtık tipi, sorunları ve tedavi seçenekleri hakkında bilgi vermeyi amaçladım. “Karın duvarı fıtıkları” başlıklı bu yazımı, kesi fıtıkları ile göbek fıtıklarını birbirinden ayırarak kaleme aldım. Bu konuda daha geniş bilgi edinmek isterseniz, web sayfamızdaki “Tıp Yazıları” bölümünde yer alan “Kasık fıtığı onarımında dikişli teknikler” ve “İnsizyonel fıtık onarımında açık teknikler” başlıklı yazılarımıza da başvurabilirler.

Kesi fıtığı nedir?
Karın duvarı fıtıkları denince akla karın duvarındaki doğal açıklıklardan ve eski kesi yerlerinden oluşan fıtıklar gelmelidir. Karın duvarında gelişen fıtıklar içinde en sık olanı kesi fıtıklarıdır. Kesi fıtıkları, “insizyonel fıtık” veya “insizyonel herni” olarak da adlandırılır. Daha önceki cerrahi girişimlerin kesi yerlerinde ortaya çıkan bu fıtıklar, zamanla büyür ve sorunlara yol açar.

Kesi fıtığının sorunları nedir?
Tüm fıtıklar da olduğu gibi, kesi fıtıklarında da inkarserasyon (barsak sıkışması) riski mevcuttur. Ancak kesi fıtıklarının kendine özgü önemli ikinci bir sorunu daha vardır. Bu sorun, kesi fıtığının giderek büyümesidir. Fıtığın iri hatta dev boyutlara erişmesi, karın duvarı fonksiyonlarını bozar. Soluma, öksürme, vücut hareketleri ve vücudun dik pozisyonda durması açısından ciddi sorunlara ve buna bağlı yakınmalara yol açar. Soluk alma ve verme ile öksürme sırasında karın duvarı kas ve fasyalarının (kirişlerinin) önemli işlevi vardır. Örneğin öksürmek için karın kaslarının kasılması ve karın içi basıncının yükselmesi ve böylelikle diyafragmanın yükselerek akciğerleri sıkıştırması gerekir. Oysa dev fıtıkta hem kaslar kasılmaz hem de karın içi basınç fıtık kesesi tarafından soğurulur. Karın içi basınç yükselemez, karın içi organlar fıtık kesesine doğru yönlenir. Bu ters basınçlar durumu, fıtık büyüdükçe, şiddetlenir. Hastanın solunum fonksiyonu ve öksürerek solunum yollarını temizlemesi zorlaşır.

Kesi fıtığının büyümesi önemli midir?
Küçük kesi fıtıkları, karın duvarında anatomik bozukluk yaratmaz. Karın duvarı kasları yerli yerindedir ve işlevlerini yerine getirmektedir. Fıtık büyük değildir. Böyle bir fıtık hiç yakınma yapmayabileceği gibi ağrı, iş yaparken rahatsız etme ve büyüme gibi yakınmalara neden olabilir. Fıtıkların bir bölümü kendilerini ilk kez; sıkışma ve bir acil cerrahi sorun olarak ortaya koyar. Fıtığın büyümesiyle karın içinde de zamanla “dekompresyon sendromu” dediğimiz bir anormal durum ortaya çıkar. Karın içine özgü anatomi ve fizyoloji bozulur. Organlar yer değiştirir, fıtık kesesini doldurur. Daha da önemlisi organlar ödemlenip hantallaşır, çalışmaları yavaşlar, sindirim ve dışkılamada aksamalar oluşur. Bu sonuçları yaratmış bir fıtığı artık sıradan bir fıtık olarak kabul etmek yanlış olur. Kesi fıtıklarının zamanla büyümesi ve dekompresyon hastalığına yol açmasını önlemenin en doğru yolu, mevcut olan bir kesi fıtığını uygun bir zaman dilimi içinde tedavi etmektir.

Tüm kesi fıtıklarının tedavisi aynı mıdır?
Tüm fıtıkların tedavisinde aldığımız birçok önlem ile ameliyat öncesi hazırlık, iyi bakım ve yakın gözlem uygulamalarımız vardır. Bu önlem ve uygulamalarda hastanın kendisi de aktif görev almalı, her aşamayla ilgili bilgi sahibi olmalıdır. Küçük kesi fıtıklarında anatomi ve fizyoloji bozulmamış olduğundan onarımı yalnızca fıtık açıklığının ortadan kaldırılması olarak algılamak mümkündür. Nüks riski düşük bir onarım tekniği kullanarak fasya açıklığını onarmak yeterlidir. Ameliyat sonrası dönemde de önemli sorunlar beklenmez. Oysa büyük fıtıklarda hazırlık dönemi, cerrahi teknik, ameliyat sonrası erken ve geç dönem önlem ve uygulamaları çok farklıdır. Büyük ve sorunlu kesi fıtıklarında bu nedenle ilk muayeneden başlayarak bir aktif program uyguluyor, bir ekip çalışması ile hastalarımızı ameliyata hazırlıyor ve ameliyat sonrası dönemde izliyoruz. Dev kesi fıtıklarının tedavisinde cerrah ve hastanın yanı sıra hemşire, fizyoterapist ve diyetisyenlerimizin desteğini alıyor; kardiyoloji, göğüs hastalıkları, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ağrı ünitesi, yoğun bakım ve anestezi alanlarında ekip çalışması yürütüyoruz.

Büyük kesi fıtıklarının onarımına hasta nasıl hazırlanır?
Büyük fıtıklarda ise hem büyük hacmin karın içine itilmesi, hem de karın duvarı onarımının yarattığı erken dönem yüksek karın içi basınç artışı sorunu çok önemlidir. Ameliyat öncesi dönemden başlayarak bu sorunları önlemek, en aza indirmek veya onlarla iyi mücadele etmek üzere hazırlık yapmak ve önlemler almak gereklidir. Bu hazırlık döneminde de hastaya önemli görevler düşer. Hastanın, bir sporcunun yarışmaya hazırlanması gibi, bu ameliyata hazırlık yapması önemlidir. Sağlıklı beslenmek, düzenli yürümek, beden hareketleri yapmak (aerobik, kültürfizik) ve zayıflamak bunlardan başlıcalarıdır. Ancak buradaki zayıflamak kavramı, genel olarak önerilen 5-10 kg zayıflamak anlamında değildir. Biz hastalarımıza, ameliyattan sonra sağlıklı ve hareketli bir yaşamı da öğretmeyi amaçlıyor ve bunu ameliyat öncesi dönemde öğretmeyi istiyoruz. Hastalarımızın çoğunun uzun zamandır fıtıkları nedeniyle (veya çoğu zaman bahanesiyle) hareketsiz bir yaşam içinde olduğunu biliyoruz. Ameliyat ettiğimiz hastalarımızın, daha sonraki dönemde, hem fıtık onarımının verdiği mutluluk ve güven duygusu hem de sağlıklı yaşama sevinci içinde olmalarını hedefliyoruz. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde bir kg kadar zayıflamayı dahi hedefe ulaşma olarak kabul ediyoruz.

Göbek ve diğer karın duvarı fıtıklarının onarımında hangi teknikler kullanılmalıdır?
Karın duvarı fıtıklarında tek etkili tedavi cerrahi tedavidir. Epigastrik fıtıklar göbek üzerinde ve orta hatta bulunan tek ya da birkaç adet fıtıktır. Bu fıtıkların içine karın içi organlarının girmesi riski yoktur. Bu fıtıkların tedavisinde fasya açıklıklarını birkaç dikişle kapatmak yeterlidir. Spigelian fıtıklar ender görülen özel fıtıklardır. Yamalı veya yamasız tekniklerle onarılabilir. Göbek fıtıkları da göbekte yer alan ve çok farklı boyutlarda olabilen fıtıklardır. Dikişlerle yapılan göbek fıtığı onarımlarının yüksek oranda nüksle sonuçlandığı artık bilinen bir gerçektir. Küçük çaplı göbek fıtıklarında dikişli, büyük çaplı göbek fıtıklarında ise yamalı onarımların tercih edilmesi yönünde görüşler vardır. Ancak, klinik bulgular ve gözlemlerime dayanarak söylemem gerekirse küçük ya da büyük tüm göbek fıtıkları bir yama yardımıyla onarılmalıdır. Bu görüşümün temeli Pascal’ın fizik kanununa dayanmaktadır. Tam göbek fıtığının olduğu küçük alanda karın içi basıncı, karın duvarının iç yüzündeki herhangi bir noktanın yaklaşık 20 katına çıkabilmektedir. Bu özel durum, dikişli onarımın adeta patlamasına yol açar. Cerrah, hangi dikiş tekniğini kullanırsa kullansın; anormal basınç yükselmelerine karşı koyabilecek bir onarım gerçekleştirmesi mümkün değildir. Oysa bu bölgeyi ortalayan ve yeterince büyük boyuttaki bir yamayı, tercihan fasya arkasına gelecek şekilde kullanmak, nüks fıtık riskini ciddi oranda düşürür. Göbek ve spigelian fıtıklarda fıtığın ve hastanın durumuna ve cerrahın deneyimi ve eğilimine göre açık ya da laparoskopik teknikle onarım uygulanabilir.

Göbek fıtıklarını siz nasıl tedavi ediyorsunuz?
Genel olarak, bir bireyde fıtık olduğunu tespit ettikten sonra fıtıkla ilgili yaptığım ilk araştırma; fıtığın hasta açısından yarattığı riski ortaya koymaktır. Kasın fıtığını, potansiyel riskler açısından, üç farklı gruptan birine sokar ve bireyi bu yönde ele alırım. Göbek fıtıkları, barsak sıkışması riski yüksek fıtıklar olduğundan; bir bireyde göbek fıtığı tespit etmişsem, bireyle ilgili çok önemli sorunlar söz konusu değilse, mutlaka onarılmasını tercih ederim.

Fıtıkla ilgilenen bir cerrah olarak göbek fıtıklarına yaklaşım konusunda benim de, her cerrah gibi, bir uygulama planım mevcuttur. Bu plana göre küçük göbek fıtıklarında tercihim; lokal anestezi ile (cerrahi alanı uyuşturarak) küçük bir kesiden mutlaka yama kullanarak bir onarım yapmaktır. Ancak büyük, nüks veya sorunlu bir göbek fıtığında laparoskopik onarım kanımca daha uygundur. Laparoskopi tekniğinin böyle bir fıtıkta sayısız yararı vardır. Laparoskop (karın içi kamera) ile karın içindeki tüm olumsuzlukları ve sorunları irdelemek ve onları gidermek mümkündür. Laparoskopik onarım, Pascal kanununa uygun, yama kullanarak ve fasya arkasından gerçekleştirilen etkili bir onarımdır. Ayrıca laparoskopik göbek fıtığı onarımı, az incitici bir cerrahi tekniktir. Olağan durumlarda hastalar az ağrı çeker, erken dönemde beslenmeye başlar, çabuk iyileşir ve genellikle ilk birkaç gün içinde taburcu olur. Birinci hafta kontrollerinde bu grupta yer alan hastalarımızın normal günlük yaşamlarına büyük ölçüde döndüklerini görerek memnun olurum. Laparoskopik fıtık ameliyatlarından sonra, onarım tekniğinin bir sonucu olarak, hastanın hemen hiçbir fiziksel aktivite kısıtlaması yoktur. Ancak tüm fıtık ameliyatlarından sonra hastaların en az 15-17 gün araba sürmemesini tavsiye ediyorum.

Kesi fıtıklarının onarımında hangi teknikler kullanılmaktadır?
Kesi fıtıklarının onarımında günümüzde açık ve laparoskopik teknikler kullanılmaktadır. Açık teknikler; dikişli veya yamalı onarım yöntemlerini içermektedir.

Kesi fıtıklarının onarımında dikişli tekniklerin yeri nedir?
Çok yakın bir süre öncesine değin, kesi fıtıkları klasik ve tek tedavi biçimi olarak açık yaklaşımla ve dikişlerle onarılırdı. En küçük kesi fıtıklarında bile primer onarımın nüksle sonuçlanması riski çok yüksektir. Pratik olarak dikişle onarımların ortalama yarısının nüksle sonuçlanacağı unutulmamalıdır. Klasik dikiş onarımından sonraki beş yıl içinde olguların yarısında nüks gözlenmektedir. Bu oran bazı çalışmalarda %60’ın bile üzerinde tanımlanmıştır. Kesi fıtığını ortaya çıkartan etkenlerin önemli bir bölümü; yapılacak onarım üzerinde de benzer olumsuz etkileri göstermektedir. Keside fıtığın oluşmasına yol açan iki temel etken “kötü yara iyileşmesi” ve “onarım hattındaki gerilim”dir. Bu fıtıkların dikişle onarımı sırasında da her iki faktör yeniden etkili olur ve onarımın nüksle sonuçlanmasına neden olur. Meta analiz denilen ve çok geniş serileri içeren son yayınlar, kesi fıtıklarının onarımında dikişli tekniklerin artık kullanılmaması gerektiğini ortaya koymuştur.

Kesi fıtıklarının onarımında hangi yama teknikleri kullanılmaktadır?
İnsizyonel fıtıkların yama ile onarımı, klasik dikişle doku yaklaştırma tekniklerine göre, belirgin iyi sonuçlar vermektedir. Büyük serilerde genel olarak %10 altında nüks bildirilmektedir. Açık yaklaşımla yama onarımının da bazı farklı teknikleri vardır.

Fasyaüstü (onlay) yama onarımında yama, fasyanın ön yüzü üzerine yerleştirilir. Fıtık kesesi, cilt altı dokularından sıyrılır. İçindekiler redükte edilir. Kese çıkarılır veya yerinde bırakılır. Sağlam fasya kenarını en az 2 cm (tercihen daha fazla) aşacak büyüklükte bir yama yerleştirilir. Yama karın ön duvarına tam tabaka dikişlerle tutturulur. Bu onarımın uygulandığı serilerde nüks oranı %10’un altına inmiştir ama tümüyle yok olmamıştır. Nüksler genellikle yamanın fasyadan ayrılması sonucu onarımın kenarlarından olmaktadır. Polyester ve polipropilen yamalar bu onarım tekniğinde tercih edilen materyallerdir. Yara enfeksiyonu, seroma ve sinüs oluşumları en sık rastlanan komplikasyonlardır.

Fasyaiçi (inlay) yama onarımında yama, fıtık boşluğunun kenarlarına dikilmektedir. Nispeten kolay ve gerilimsiz bir teknik olarak gerçekleştirilmesine karşılık, nüks riski yüksek ve çok tavsiye edilmeyen bir onarım biçimidir.

Fasyaaltı (sublay) yama onarımında yama, karın duvarı fasyasının (posterior rektus kılıfı) daha derinine yerleştirilmektedir. Yama, bu tanımlamaya göre, ya karıniçi zarının dışında (preperitoneal) ya da içinde( intraperitoneal) yer alır. Fasya defektinin çapından daha büyük bir yama parçası uygun yere yerleştirilir. Yamadan ve karın duvarından geçen sağlam dikişler ile yama fasyaya tutturulur. İntraperitoneal yerleştirilen yamanın, karın içi yapışıklık ve fistül oluşumuna yol açmaması için bütün önlemler alınmalıdır. Bu amaçla yapışıklık önleyici bariyerle kaplanmış özel bileşik yamalar veya ePTFE yamalar tercih edilmelidir. Yapışıklık potansiyeli taşıyan polyester veya polipropilen yama ile onarım yapıldığında, barsaklarla doğrudan teması engellemek için omentum veya “bariyer yapışıklık önleyici” ek ürünler kullanılmalıdır.

Kesi fıtıklarının onarımında laparoskopik onarımın yeri nedir?
Kesi fıtıklarının cerrahi tedavisinde güncel bir gelişme laparoskopik onarımdır. Bu tekniğin sonuçları oldukça yüz güldürücüdür. Laparoskopik onarım bir fasyaaltı (inlay) yamalı onarım tekniğidir. Yama, fıtık boşluğunu karın içinden yaklaşarak kapatır. Üç veya bazan daha fazla sayıda trokar karın boşluğuna erişilir. Keskin ve künt diseksiyonla fıtık kesesi içindeki karın içi organ ve yapılar çıkarılır. Fıtık deliğinin sayısı, tipi ve büyüklüğü ortaya konur. Karın içinde kullanıma uygun ve trokar deliğinden rulo yapılarak geçirilebilecek uygun tipte ve büyüklükte bir yama hazırlanır. Yama, karın içinde açılır. Daha önceden çevresine yeterli sayıda yerleştirilmiş ve uçları uzun bırakılmış dikişler uygun teknikle fasya üstüne ve küçük kesiler yardımıyla cilt dışına alınır. Bu dikişler çekilerek yama yerine yerleştirilir. Uygun sabitleme zımbaları ile yama karın duvarı iç yüzüne mıhlanır.

Laparoskopik onarımın en kritik aşaması fıtık kesesi içindeki yapıların diseksiyonu ve redüksiyonudur. Bu aşamanın çok dikkatle ve titiz bir teknikle yürütülmesi zorunludur. Cerrahın deneyimi ve kullandığı uygun teknik ile en zor yapışıklıklar bile güvenle açılabilir ve sıkışmış yapılar başarıyla karına döndürülür. Kanama ve özellikle barsak delinmesi bu ameliyatın en tehlikeli ve gözden kaçabilecek sorunudur. Bu yönden sabırlı ve dikkatli olunmalı, gerekirse açığa dönülerek ameliyat tamamlanmalıdır.

Laparoskopik kesi ve göbek (ventral) fıtığı onarımı sonuçları nasıldır?
Son birkaç yıl içinde laparoskopik ventral fıtık onarımını (LVFO) konu alan oldukça geniş seriler yayımlanmıştır. Bu yayınlarda LVFO’nun hemen tüm ventral fıtıklara başarıyla uygulanabildiği ve iyi sonuçlar verdiği ortaya konmuştur. Genel olarak perioperatif komplikasyon oranı %12-35 dolayındadır. En sık rastlanan, hasta ve hasta yakınlarını telaşlandıran sorun, eski fıtık kesesi içinde vücut sıvısı toplanmasıdır (seroma). Ameliyattan sonra eski fıtık yerinde giderek büyüyen ve ağrı yapan bu toplanmayı hasta ve yakınları fıtığın nüks etmesi olarak algılamaktadır. Bu toplanmayı boşaltmak genellikle gereksizdir, kendiliğinden uzunca bir zaman dilimi içinde (1-2 ay) kaybolur. En sık bildirilen majör komplikasyon ise istenmeyen barsak delinmesidir. Delinmelerin bir bölümü intraoperatif fark edilmiş, diğer bölümü ise postoperatif dönemde ortaya çıkmıştır. Özellikle gözden kaçan delinmelerin peritonit ve ölüme yol açabileceği tüm yayınlarda vurgulanmaktadır. Laparoskopik onarım, açık onarıma göre daha uzun ameliyat süresi gerektirmektedir. Ancak postoperatif ağrı ve hastanede yatış süresi gibi parametreler açısından daha avantajlıdır. LVFO’da hasta memnuniyeti, açık tekniklere göre, daha iyidir. Özellikle aşırı şişman bireylerde LVFO, daha güvenle uygulanmakta ve iyi sonuçlar elde edilmektedir. LVFO’nun beş yıllık değerlendirmesi, nüks oranının, %10 dolayında olduğunu göstermektedir.

Kesi fıtıklarına sizin yaklaşımınız nasıldır?
Kesi fıtıklarında mutlaka yamalı onarımları tercih ediyorum. Ameliyatlarda hem açık hem de laparoskopik yaklaşımı kullanıyorum. Hasta seçiminde, diğer fıtıklarda olduğu gibi, kullandığım ölçütler vardır. Uzun süreli anestezi almasında ve karnın gazla şişirilmesinde önemli sakıncalar bulunmayan, çok sayıda karın ameliyatı geçirmemiş, aşırı ve şiddetli karın içi yapışıklıkları riski bulunmayan ve kanama eğilimi olmayan olguların laparoskopik onarıma uygun adaylar olduğu kanısındayım. Ancak fıtığın ve hastanın özellikleri hakkında bir fikir elde ettikten sonra seçilecek ameliyat tipini hastanın ve yakınlarının tercihine göre belirlemeye özen gösteriyorum. Hep birlikte olumlu ve olumsuz faktörleri tartışıyor, eğilimleri belirliyor ve bu görüşmeden çıkan sonuca göre bir karar veriyoruz.

Şişmanlarda, büyük ve nüks fıtıklarda laparoskopik onarımı tercih ediyorum. Karın duvarında büyük bir deformasyon varsa, laparoskopik onarımdan sonra bu deformasyonun kaybolmayacağını düşünerek açık ameliyatı öne çıkarıyorum. Bu olgularda karın duvarı estetiğini sağlayacak ek önlemleri de alıyorum. Kesi fıtığı büyükse ve karın duvarının işlevlerini bozmuşsa, yani fıtık yukarıda anlattığım ek sorunlara yol açmışsa (dekompresyon hastalığı), tercihim yine açık ameliyattan yana oluyor. Böyle bir durum mevcudiyetinde hem fıtığı, hem de karın duvarının işlevsel bütünlüğünü sağlayacak bir yeni açık tekniği uyguluyorum. Bu teknik, katmanlarına ayırma tekniği olarak adlandırılan ve karın duvarı genel yapısı ile işlevlerini başarıyla düzelten bir uygulamadır.

Kesi fıtıklarının onarımında önerdiğiniz yeni teknikten biraz daha söz eder misiniz?
Kesi fıtıklarının onarımında Ramirez ve arkadaşlarının önerdiği katmanlarına ayırma tekniği (components seperation technique) son yıllarda yaygınlık kazanmıştır. Karın duvarını oluşturan kas katmanlarının, onların kan dolaşımı ve sinirlerini bozmadan, ayrıştırılması temeline dayanmaktadır. Bu yolla, fıtığın yanlarına doğru kaymış rektus kası ve kirişleri ile diğer kaslar (internal oblik ve transversus abdominus kasları) bir bütün halinde, dev boyutlardaki orta hat fıtık defektlerini bile örtecek biçimde, orta hatta çekilebilmektedir. Bu tekniğin haklı olarak bazı üstünlükleri vardır. Bu teknik ile düşük nüks oranı, yama kullanımından kaçınma, dinamik karın duvarı işlevlerinde iyileşme, vücut duruşunda düzelme ve sırt-bel kaslarında rahatlama elde edilmektedir. Göbek civarındaki damarların korunmasıyla yara komplikasyonlarının daha da azaltılması mümkün olmaktadır.

Prof. Dr. Zafer Malazgirt

Kaynaklar
1. Scott DJ, Jones DB: Hernias and abdominal wall defects. In: Surgery Norton JA, Boinger RR, et al. (eds). New York Springer Verlag, 2001;787-823.
2. Itani KMF, Hawn MT, Martin RF (eds): Advances in Abdominal Wall Hernia Repair. Surg Clin North Am 88:1-111, 2008.
3. Malazgirt Z, Çalıkuşu A, Özen N, Özkan K: Reoperatif cerrahide karın duvarı sorunları. Sendrom, 5:55-58, 1993.
4. Malazgırt Z, Ulusoy AN, Gök Y, Karagöz F, Taç K: Bioresorbable membrane prevents adhesions to polypropylene mesh in rats. Hernia 4:129-133, 2000.
5. Cassar K, Munro A: Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg 89:534-545, 2002.
6. Den Hartog D, Dur AH, Tuinebreijer WE, Kreis RW: Open surgical procedures for incisional hernias. Cochrane Database Syst Rev 16:CD006438, 2008.
7. Malazgırt Z, Topgul K, Sokmen S, Ersin S, Turkcapar AG, Gok H, Gonullu N, Paksoy M, Ertem M: Spigelian hernias: a prospective analysis of baseline parameters and surgical outcome of 34 consecutive patients. Hernia 10:326-330,2006.
8. Perrone JM, et al. Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair. Surgery, 138:708, 2005.
9. Heniford BT, Park A, et al. Laparoscopic repair of ventral hernias: nine years’ experience with 850 consecutive hernias. Am J Surg 238:391, 2003.
10. Goodney PP, Birkmeyer CM, Birkmeyer JD: Short term outcomes of laparoscopic and open hernia repair: a meta analysis. Arch Surg 137:1161-1165, 2002.
11. Gonzalez R, Rehnke RD, Ramaswamy A, Smith CD, Clarke JM, Ramshaw BJ: Components seperation technique and laparoscopic approach: a review of two evolving strategies for ventral hernia repair. Am Surg 71:598-605,2005.