Karaciger Transplantasyonu

Karaciğer Transplantasyonu

İnsanda karaciğer transplantasyonu ilk kez 1963 yılında Amerika’da Starzl tarafından Denver-Cora-lado’da gerçekleştirilmiş ve başarısız olan bu girişi­mi yine başarısız bir dizi vaka izlemiştir. Bu ilk va­kaların başarısız olması çalışmaların deneysel alan­da yoğnulaştırılmasma ve böylece immnolojik bir dizi olayın anlaşılmasına, organ alımı ve organ prezervasyonunun (saklanması) ve tekniğin geliştiril­mesine neden olmuştur. Bu çabaların sonucu ilk başarılı karaciğer transplantasyonu yine Starzl ta­rafından 1967’de gerçekleştirilmiştir. Ancak tüm gelişmelere rağmen 1980 öncesi dönemde 1 yıllık sürviyi % 35’in üzerine çıkarmak mümkün olama­mıştır.

1979 yılında cyclosporine A’nın klinik uygula­maya girmesi ile karaciğer transplantasyonu de­neysel bir yöntem olmaktan çıkmış ve rutin bir kli­nik uygulama halini almıştır. 1992 yılı verilerine göre ABD’de 95 karaciğer transplantasyon merkezi bulunmaktadır. Sadece bu ülkede 1990 senesinde gerçekleştirilen karaciğer transplantasyonu 2591′-dir.

Günümüzde karaciğer transplantasyonu karaci­ğer yetersizliğinin kabul edilen ilk ve tek tedavi yöntemidir.

Endikasyonlar: Karaciğer transplantasyonu metabolik ve kardiyo-pulmoner reservi bu büyük ameliyatı tolere edebilecek düzeyde olan her son dönem karaciğer hastalığı için tek tedavi şeklidir. Karaciğer transplantasyonu adayın tüm sistem­ler yoğun olarak gözden geçirilerek bu rezerv orta­ya konur. Hastada kontrendikasyor olacak bir pa­toloji tespit edilemez ise adaylığı kesinleşir ve bek­leme listesine alınır. Karaciğer transplantasyonu için mutlak kontrendikasyonlar her organ transp­lantasyonunda olduğu gibi malignite ve sepsis var­lığıdır.
En sık karaciğer transplantasyon nedeni olan patolojiler primer biliyer siroz, sklorozan kolanjit, kronik hepatitler, kriptojenik siroz alkolik siroz (alkolü bırakmak şarttır), metabolik hastalıklar (Al­fa-1-antitripsin eksikliği, Wilson hast, histiyosito-zis X, vd.) biliyer atrezi (çocuklarda konjenital he-patik fibroz, Caroli hastalığı ve sek. mder biliyer si­roz olarak sayılabilir.

Karaciğere ait primer tümörler özellikle hepa-tosellüler karsinom, çok yüksek ve erken nüks ne­deni ile, relatif kontrendikasyon kabul edilir. Bu­nun yanında, başka tetkikler sırasında tesadüfen (insidental) saptanan küçük (>3 cm) tümörler kondrendikasyon teşkil etmez.

Karaciğer Transplantasyon

Donör seçimi: Karaciğer transplantasyonunda donör, beyin ölümü gelişmiş, 1-60 vaş arası (sınırlar genişletilebilir), infeksiyon ve beyin dışında ma-lignitesi olmayan yapılan tetkiklerde karaciğer fonksiyonları stabil veya.düzelmekte olan kadavra­lardır.

Karaciğer transplantasyonunun diğer organ transplantasyonlarından farklı yanı karaciğerin, di­ğer organlara kıyasla immünolojik açıdan ayrıca­lıklı bir konumda olmasıdır. Karaciğer antikora bağlı (humoral) rejeksiyona karşı dirençlidir. Bu nedenle diğer organlarda ciddi bir problem olan hi-perakut rejeksiyon karaciğer transplantlarında gö­rülmez. Karaciğer ile başka organ transplantasyo­nunun (Ör: böbrek) birlikte yapıldığı durumlarda, karaciğerin antidonör antikor fitresini belirgin azalttığı ve diğer organı rejeksiyondan koruduğu gösterilmiştir.

Karaciğerin bu özelliği tam olarak anlaşılama­mış olmakla birlikte diğer organ nakillerinde oldu­ğu gibi, HLA match, crossmatch gibi histokompati-biliteyi araştıran testlerin karaciğer transplantasyo­nunda sonucu pek etkilemediği ileri sürülmekte­dir. Bu nedenle transplantasyonlarda karaciğer do-nör ve resipientin aynı ABO kan grubundan veya en azından uyumlu (Ör: O’dan A’ya) olması şartı aranmaktadır. Donör seçimindeki diğer önemli bir kriter organın boyutlarıdır. Karaciğerin vücudun en büyük organı olduğu düşünülür ise, büyük bir insanın karaciğerinin küçük bir insanın veya çocu­ğun karm boşluğuna sığmayacağı ortadadır. Bu ne­denle donör ve resipientin boy, kilo ve göğüs çev­resi gibi ölçümlerinin % 10-20 güvenlik sınırları içinde uyumlu olması şarttır.
Donör bulmadaki sıkıntı, ayrıca çocuk hastalari çin yeterli donör bulunamayışı ve hastaların sırf bu nedenle kaybedilmesi canlı donörden karaciğer naklini gündeme getirmiştir. Karaciğer solid bir or­gan olmasına rağmen, gerek segmenter iç yapısı, gerek ise bu segmenti besleyen damar pedikülü-nün izole edilebilmesi parsiyel karaciğer transplan­tasyonunu mümkün hale getirmiştir. Akrabadan parsiyel (sol lateral segment; 2 ve 3. segmentler) ka­raciğer nakli (living related) ile ilgili ilk klinik seri Broelsch tarafından yayınlanmış ve sonuçların ka-daverik transplantasyonu ile karşılaştırılabilir ol­duğu belirtilmiştir.
Cerrahi teknik: Bir karaciğer transplantasyonu­nun 3 aşaması vardır:

1. Donör hepatektomisi: Karaciğerin in situ (ye­rinde) soğuk perfüzyonu ve çıkarılmasını kapsar. Son zamanlarda karaciğer prezervasyon solüsyo­nu olarak Belzer solüsyonu (University of VViscon-sin; UW solüsyonu) kullanılmaktadır. Bu solüsyon sayesinde karaciğeri 24 saate kadar korumak mümkündür.
Böbrekten farklı olarak karaciğer hem aortadan hem de portal ven içine yerleştirilen kanül yardımı ile portadan yıkanır. Yıkama işlemi bitince, yukarı­da vena kava sağ atriuma girdiği yerden kesilir. Di-afragma karaciğer ile birlikte çıkacak şekilde kesi­lir. Daha sonra hiler disseksiyona geçilir. Koledok ve vena porta karaciğerden mümkün olduğunca uzaktan ayrılır. Arter anomalisi olup olmadığını kontrol ederek ve eğer var işe buna zarar verme­den, çöliak trunkus aortadan bir patch ile birlikte kesilir. Infrahepatik vena kava da renal venlerin hemen üzerinden ayrılınca karaciğer kendini tutan tüm bağlar kesilerek dışarı alınır.

Perfüzyona hem aorta hem de portadan olmak üzere dışarıda da devam edilir ve karaciğer bu so­lüsyon içinde olmak üzere steril öze I torbalar içine konarak, buz içine gömülür ve bu şekilde istenilen yere ulaşılır.