Jejuoileal Bypass

Jejuoileal Bypass

19801i yıllarda gastrik restriktif ameliyatlar yaygın olarak kullanıl­maya başlıyana dek, obezite cerrahisinin Standard ameliyatı jejunoile­al bypass idi (şekil 1). Özellikle 1970’li yıllarda birçok ülkede binler­ce hastaya uygulanmış ve yeterince deneyim kazanılmıştır. Daha son­ra morbid ve mortal sorunları nedeniyle kullanılamaz ameliyatlar gru­buna sokulmuştur. Jejunoileal bypass etkisini, malabsorpsiyon ve ne­deni belli olmayan iştah azalmasından dolayı, azalmış gıda alınımı ile göstermektedir. Böbrek taşlan, artritis, şiddetli ve inatçı diyare (safra tuz ve asilerinin kolonu irrite etmesine bağlıdır) malnutrisyon, hipo-magnezemi, hipokalsemi, ve olasılıkla aminoasit eksikliğine bağlı ka­raciğer yetmezliği gibi önemli komplikasyonları ile başetmek bazan mümkün olamamaktadır. Bu sorunların çözümü için ameliyatın bozu­lup yeni bir bariatrik gastrik tipe değiştirilmesi (revizyon) biçiminde­ki girişimler sık uygulanmaktadır. Bununla birlikte bazı merkezlerde inatla bu tip bariatrik ameliyatlar halen yapılmaktadır. İnatçı cerrahla­rın kendilerine göre haklı oldukları gerekçeleri şudur: Ençok ve kalı­cı nitelikte kilo kaybettiren, hatta hastanın ideal kilosuna inebilmesi­ni sağlıyan başka bir ameliyat tipi yoktur.

Jejunoileal bypass’ta devre dışı bırakılan barsak ansı (ince barsak uzunluğunun yaklaşık yarısı kadar) kör bir barsak ansı durumunda ol­duğundan (bu bölge safranın bakteriyel aşırı çoğalmayı önleyici etki­sinin dışında kalmaktadır) enfeksiyon ve diyare gibi komplikasyonla-rın da kaynağını oluşturmaktadır.

Jejunoileal bypass’ta, kilo kaybının en önemli nedeni (yaklaşık %75) azalmış gıda alınımıdır. Ayrıca kalori alınımının azalması yanısı-ra kilo kayıplarının %25’i de malabsorbsiyon kaynaklıdır (32). Hay­van çalışmalarından elde edilen sonuçlara göre; kilo kaybının en ö-nemli sebebi kör barsak ansında aşırı anaerob bakteriyel çoğalmadır. Bu durum metranidozolle tedaviden sonra hayvanların yeniden kilo almaya başlamalarıyla anlaşılmıştır. Bakteriyel aşırı çoğalmanın kilo kaybının ancak %50’sinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Diğer kaybedilen kiloların komplikasyonlardan dolayı meydana geldiği, be­nimsenen görüşlerdendir. Obezlerin fazla kilo ve problemlerinden kurtulmak için kabul ettikleri jejunoileal bypass ameliyatlarından sonra hepatik steatosis, siroz ve karaciğer yetmezliğinden dolayı % 4 oranında ölüm riskiyle karşı karşıya bırakıldıkları da unutulmamalı­dır. Karaciğer sirozu olasılığını preoperatif dönemle kıyaslandığında, postoperatif devrede yaklaşık 3 misli artarak postoperatif ö.yılın so­nunda % 10’dan % 50′ e çıkmaktadır (9, 22, 30). Bu sorunlarla başet-menin hayvan modellerindeki yolu, ya tetrasiklinle tedavi periodları veya kör barsak bölümünün rezeksiyonudur (tetrasiklinler anaerobik antibakteriyel etkiye sahiptir). İnsanlarda metranidazolle antibakteri-yel anaerobik tedavinin de karaciğerdeki yağı azalttığı bilinmektedir. Hatta, kör ansın kapatılmış olan proksimal ucunun safra kesesine a-nastomozu ile de bu sorurun önemli ölçüde önlenebildiği gösteril­miştir (safranın antibakteriyel etkisi ile). Aynı zamanda karaciğer yet­mezliğinin de önlendiği belirtilmektedir (11).

Kör barsak ansındaki aşırı bakteriyel çoğalma ve onların toksinle­rinin, artritis, deri lezyonları ve böbrek yetmezliğinin de sebebi oldu­ğu düşünülmektedir. Bu komplıkasyonlar, kolon bakterilerine karşı meydana gelen antikorların genel dolaşımda (kan damarlarında) vas-küîitis oluşturmasıyla birliktedir. Deri lezyonları ise, dolaşımda artmış olarak bulunan konjüge histaminle birlikte ortaya çıkmaktadır. Bunun kör ansta meydana gelen anormal bakteriyel çoğalmanın bir sonucu olduğuna inanılmaktadır. Bypass enteritisi de denilen bu aşın bakteri­yel çoğalma klinik tablosunun karaciğer hasarından daha az derece­de yaşamı tehdit ettiği kabul edilmektedir. Bypass enteritisi klinik o-larak kendini kabızlık, karında şişlik ve bazan da ateş ile gösterir. Kör barsak ansından gelen bakteriler ve onların toksinleriyle kolon parali-zisi meydana gelir, peristaltizm yavaşlar veya durur. Barsakta gıda ar­tıklarından gaz üretilerek gerginlik oluşturur. Bu klinik bypass enteri-tisi tablosu, anaerobik spektruma sahip antibakteriyel tedavi ile dü­zeltilebilir. Bu tür semptomların ortaya çıkması halinde tedavi şöyle planlanmalıdır: Oral gıda alınımı kesilir, parenteral sıvı replasmanı ve anaerobik antibakteriyel ajanlar verilir. Bu tedavi rejimi, sorunu çö-zerse de geçici olup köklü çözüm için kör barsağın ortadan kaldırıl­ması şeklindeki bir revizyon ameliyatı gereklidir(ll,l4,l6).

Diğer sık görülen komplikasyonlardan birisi de elektrolit anormal­likleridir. Ameliyatın tipi ve etki mekanizması diare oluşturmaya yö­nelik olduğundan böyle bir komplikasyon beklenmelidir. K, Ca, Mg gibi elementlerin, tıbbi tedavi ve replasmanla düzeltilebilen denge bozuklukları, eğer dikkatli olunursa önemli bir sorun oluşturmaz. Mg iyonu, primer olarak ince barsaklarda emildiği için oral yolla verildi­ğinde büyük miktarda verilmesi halinde eksiklikler giderilebilir. Kal­siyum iyon anormallikleri, biraz daha komplike olup D vitamini ve pa-ratiroid normonu ile de ilişkilidir. Genel olarak obezlerde, preopera-tif dönemde de düşük D vitamini düzeylerinin varlığı bilinmektedir. Osteomalaziye yol açabilen paratiroid hormonlarındaki yükselmeyle birlikte ameliyattan sonra D vitamini düzeyleri daha düşük hale gele­bilir. Postoperatif dönemde, kalsiyum ve D vitamini replasmanı, has­taların ancak 2/3’ünde osteomalazinin düzelmesini sağlayabilir. Diğer 1/3’lük hasta grubunun ise, tedaviye metranidazolün eklenmesinden sonra düzeldiği gözlenir. Bu da,kalsiyum metabolizma bozukluğunun temelinde yatan nedenlerden birisinin de kör barsak ansında aşırı bakteriyel çoğalma olduğunu göstermektedir. Safra tuzlarının kolon mukozasını irritasyonuna bağlı olarak non-iyonik gap asidoz da, jeju-noileal bypass’tan sonra ortaya çıkabilmektedir. Normal koşullarda, kolon mukozası klorür sekrete ederken bikarbonatın geri emilimi ile de görevlidir. İrritasyon bu fonksiyona engel olabilir. Asidoz da meta-bolik kemik hastalığının oluşmasında bir neden olabilir (8). D vitami­ni noksanlığıyla birlikte görülebilen diğer bulgular da psikiatrik bo­zukluklar, renal tübüler proteinüri ve nöropati olarak sıralanabilir (20, 21).

Jejunoileal bypass’ı izleyen diğer komplikasyonlar, immün komp­leks hastalığı ve %7 oranında görülebilen kalsiyum okzalat taşlarıdır. Jejunoileal bypass’tan sonra ürat artışı, hem barsak sıvısı hem de id­rarda saptanır. Okzalat oluşumu ve hiperokzalürinin nedeni, barsak-tan peritona doğru okzalat geçişindeki artıştır. Bu nedenle, oral yolla düşük okzalath diyetle birlikte okzalat bağlayıcı ilaçların kullanılma­sı okzalatüri tedavisi olarak önerilmektedir. Kalsiyum kadar alimin-yum hidroksit de okzalatı bağlayabilir. Günde 3 gramlık kalsiyum des­teği, idrar okzalatının azalmasının yanı sıra diareye de sebeb olabilen intestinal okzalatı azaltır. Buna bağlı olarak diyare oranında yaklaşık % 25’lik bir azalma saptanır. Loperamid ve diphenoxylate, diare insi-dansını yarı yarıya azaltır. Bu ilaçların kalsiyum ile birlikte verilmesi­nin, daha iyi sonuçların alınmasına katkıda bulunacağı düşünülmek­tedir).

Malabsorbsiyon amacıyla yapılan jejunoileal bypass’lardan sonra hastalarda, A vitamini, beta karoten ve B 12 vitaminin de düşük kan düzeyleri saptanır. B 12 vitaminin uygun dozlarda parenetral desteği gereklidir. Aynı zamanda troid hormon desteği de, uygun dozlar be­lirlenerek sağlanmalıdır. Bu tür hastalarda, normal kişilerdeki gibi be­lirli dozların verilmesi uygun olmayabilir. Verilmesi gereken her rep-lasman maddesinin kan düzeyleri önceden ve sonradan belirlenmeli­dir).

Jejunoileal bypass’tan sonra, üst GİS’den salgılanan motilin, pank-reatik polipeptitler ve gastrik inhibitör faktör gibi hormonlar azalmış, enteroglukagon ve nörotensin gibi alt GİS hormonlarının kan düzey­leri ise artmıştır. Normal koşullar altında obezlerde, kan nörotensin düzeyleri düşük iken jejunoileal bypass’tan sonra normal düzeylere yükselir. Söz konusu ameliyatlardan sonra da oral glikoz yüklenmesi­ne karşın gastrik inhibitör faktör yanıtı alınmaz. Ameliyattan sonra art­mış enteroglukagon düzeyleri, distal ileumdan bu maddelerin artmış emilimine, intestinal mukozadaki hipertrofi de azalmış barsak motili-tesine bağlıdır. Jejunumdan ziyade ileumda, villusların boylan uzamış ve hiperplaziye uğramışlardır. Bu, bir adaptasyon olayıdır. Ameliyat sonrasındaki kilo kaybı; barsak uzunluğu, kör barsak ansının içine reflü ve intestinal transit zaman ile korrelasyon halinde değildir(34). Yıllar geçtikçe, organizmanın adaptasyonuyla birlikte ameliyatın etkinliği azalmaktadır. Ameliyattan sonra, normal kan insülin düzeyle­ri ve glikoz yükleme sonrası kan insülin düzeylerinin bu obez diya-betik hastalarda düştüğü saptanır. Aynı şekilde, LDL kolesterol ve trig-liserid düzeyleri de düşer. Trigliserid düşüşü % 40 dolayındadır. Kan yağlarının ciddi şekilde yüksek seyrettiği obezlerde, bu olumlu etki­lerden dolayı intestinal bypass ameliyatları modifiye edilerek halen kullanılmaktadır (biliopankreatik bypass gibi). Barsaklardan büyük miktarlarda safra tuzlarının kaybolduğu jejunoileal bypass’larda, kan kolesterol düşüşü daha fazla olmaktadır. Çünkü bunlarda, sterol sentezinin normallere göre gastrik bypass’lılarda 8 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Fakat azalmış safra asiti havuzunun, safra taşı oluşturma etkisi de vardır. Safra taşı oluşma olasılığı, ürodeoksikolik asit tedavi­si ile azalabilmekteyse de bu ilaç hem toksik hem de pahalı olduğun­dan pek fazla tercih edilmemektedir. Safra taşı oluşma riski, hızlı kilo verilirken, artmış kolesterol ekskresyonuyla birlikte artmakta, hasta kilo bakımından en alt düzeye inince risk de çok azalmaktadır(45).

Ameliyattan altı ay sonra, hastaların psikolojik ve sosyal aktivitele-ri ameliyat öncesine göre daha iyidir. Yeme alışkanlıkları genellikle normale döner. Seksüel fonksiyonları da üç yıl sonra normal olarak ta­nımlanmaktadır.

Jejunoileal bypass’tan sonra, diğer önemli komplikasyonlar da şunlardır: Altmış kat artmış tüberküloz ve fungal enfeksiyon riski (coccidioidomycosis). Hastalar hamile kalırlarsa bebeklerde gestasyo-nel yaşın küçük olduğu ve sonrasında problemler oluşabileceği bilin­melidir.

Hastalarda, şiddetli diyare ve komplikasyonlar nedeniyle jejunoile­al bypass’in bozulması düşünülebilir. Barsak eski normal haline geti­rildiği zaman hastalar yeniden kilo alıp eski hallerine dönüşebilece­ğinden, başka bir bariatrik ameliyata çevrilmesi gereklidir. Eğer jeju­noileal bypass, gastrik bypass’a çevrilirse, hastalar hem kilolarını ko­rurlar hem de yaşam kaliteleri artar. Jejunoileal bypass hastalarının yaklaşık % 20’sinde sorun halini alan kör barsak ansı nedeniyle, çoğu cerrahlar ameliyatı Rouxen Y tipi gastrik bypassa çevirmeyi tercih et­mektedirler (39).

Biliopankreatik Bypas

Bu ameliyatta, midenin pilor kısmı düodenumdan kesilerek ayrılır. Düodenum tarafı gömülür. İnce barsaklar tam orta noktasından kesi­lir. Kesilen ince barsağın distal ucu ile midenin piloru anastomoz edi­lir. Kesilen ince barsakların proksimal ucu da distal ileuma yakın bir yere uç-yan olarak anastomoz edilir. Scopinaro tarafından tanımlanan bu ameliyat yönteminde, ağız yoluyla alınan gıdalar pankreas sıvısı ve safrayla temas etmeden distal ince barsaklara ulaşmaktadır(şekil 2). Yani gıdaların sindirimi tam olarak gerçekleşmemektedir. Kısa pasaj nedeniyle gıdalar hızla kolona ulaşmaktadırlar. Dolayısıyla gıdalardan yeterince faydalanılmadan vücudu terketmektedirler. Safra tuz ve a-sitlerinin geri emilimi daha iyi olduğundan safra tuzu havuzu azalma-makta buna bağlı safra taşı oluşum oranı da azalmaktadır. GİS hormon değişiklikleri jejunoileal by pass daki gibidir. Protein malnütris-yonu, metabolik kemik rezorbsiyonu, anemi (%30), stomal ülser(% 0-25), böbrek taşı (%25) saptanır. Diyare oranı, jejunoileal by pass’a gö­re daha azdır. Bakteriyel aşırı çoğalma da daha az olup tamamen or­tadan kaldmlamamıştır(17, 36).