Hipertiroid Nedir
Dokuların aşırı düzeylerde tiroid hormonlarının etkisinde kalması sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtilerin tümü “hipertiroidi” olarak adlandırılır. Çeşitli hastalıklar hipertiroidi tablosuna neden olabilir. Genelde tiroid bezinin fazla çalıştığı hastalıklar sonucu ortaya çıkan tabloya “hipertiroidi”, bunun dışındaki nedenlerle kanda tiroid hormonlarının aşırı düzeylerde bulunduğu durumlar için ise “tiro-toksikoz” deyişi kullanılmaktadır. Yeterli iyod alınan bölgelerde hastalığın etyolojik nedenleri arasında en sık görülenler sırasıyla Basedow Graves hastalığı, toksik multinodüler guvatr ve toksik ade-nomdur.
Basedow Graves Hastalığı
Bu hastalıkta tiroidde diffüz büyüme (guvatr) ile birlikte hipertiroidi, göz bulguları, dermopati (pretibial miksödem) ve osteopati (akropaki) görülmektedir. En sık 30-50 yaş arasında ortaya çıkar ve kadınlarda 5 kat daha fazladır.
Patogenez: Basedow-Graves hastalığı TSH reseptörüne karşı gelişen ve tiroid bezini uyaran IgG grubundan antikorların varlığı ile karakterize otoimmun bir tiroid hastalığıdır. İmmun sistemde TSH reseptörüne karşı otoantıkorlarm gelişimine yol açan patolojik olaylar hem T hem de B lenfositlerini ilgilendirir. Bu nedenle yalnızca TSH reseptörüne karşı değil, peroksidaz ve tiroglobulin gibi tiroid dokusundaki diğer otoantijenlere karşı da antikor gelişimi oluşmaktadır. Basedovv-Graves hastalığının gelişiminde genetik ve çevresel faktörlerin önemli katkısı olduğu görülmüştür. Aynı ailedeki değişik bireylerde hastalığın saptanması, sıklıkla rastlanan bir durumdur.
Hipertiroidi Klinik bulgular
Diffüz büyümüş guvatr en sık rastlanan bulgudur. Diffüz büyümenin yanısıra özellikle çok büyüyen guvatrlarda tiroidin nodüllü bir nitelik kazandığı gözlenir. Guvatr genellikle fazla sert değildir.
Klinik bulguların sayısı ve derecesi hipertiroidinin ağırlığına ve süresine bağlıdır. Hastalık spontan remisyon ve alevlenmelerle seyreder.
Basedow-Graves hastalığında göz bulguları; göz kapaklarında daha belirgin olarak periobital dokunun şişmesi, konjonktivanm iritasyonu, ek-zoftalmi (proptozis), oftalmopleji ve kapak retrak-siyonudur. Ekzoftalminin nedeni, otoimmun olaylar sonucu, retro-orbital dokuda yağ, mukopolisak-karid, su, lenfosit ve plazmosit birikimidir. Oftalmopleji ekstraoküler kasların retroorbital dokuda biriken maddelerden zarar görüp, pareziye uğraması sonucu ortaya çıkar. En sık rastlanan bulgusu çift görmedir (Diplopi).
Üst göz kapağı ile korneanın üst kenarı arasında skleramn görülmesi ise kapak retraksiyonudur. Dermopati (pretibial miksödem) pretibial ya da preradial alanlarda deri altında mukopolisakkarit-lerin toplanması sonucu ortaya çıkan, çoğunlukla sınırları iyi belirlenmiş bir şişliktir. Tiroid osteopa-tisi (akropaki) genellikle dermopatili vakalarda gözlenir. Subperiostal yeni kemik yapımı sonucu, falankslarda ve matakarplarda tambur çomağı parmağı oluşur.
Serum tiroid hormon düzeyleri (TT4, FT4, TT3, FT3) yükselmiştir. TSH düzeyi çok düşük, serum tiroid otoaıitikor titrasyonu yüksek bulunur. Sin-tigrafide radyoaktif maddenin, diffuz bir şekilde artmış tutulumu Graves hastalığı tanısını doğrular.
Hipertiroit ve Toksik Multinodüler Guatr
Sıklık bakımından, hipertiroidi oluşturan nedenler arasında, ikinci sırada yer almaktadır ve yaşlılardaki en sık hipertiroidi nedenidir. Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür. Genellikle 50 yaşın üzerinde ve yıllardan beri basit multinodüler gu-vatrı olan hastalarda nodüllerden bir veya bir kaçının otonomi kazanmasıyla oluşur. Tiroid bezi her zaman normalden büyüktür ve palpasyon ile birçok nodulun varlığı saptanır. Klinik olarak hipertiroidi bulgulardan bir bölümü belirlenir. Tiroid sin-tigrafisinde bazı nodüllerde hiperfonksıyon, diğerlerinde ise supresyon gözlenir. Sıcak nodüller, TSH etkisinden bağımsız bir şekilde, aşırı tiroid hormon sentezi yaparak hipertiroidiye neden olurlar. Radyoaktif iyod tutulumu yüksektir. Serum tiroid hormon düzeyleri, Graves hastalığmdaki kadar olmamakla birlikte, yüksek bulunur. Tiroid otoantikor-ları saptanmaz. Kural olarak oftalmopati bulgularına rastlanmaz. Yaşlı hastalarda kardiak bulgular ön planda olabilir.
Toksik Adenom (Toksik Soliter Nodul, Plummer Hastalığı)
Tiroidde, 3 cm veya daha büyük otonom olarak fonksiyon gösteren soliter bir nodul söz konusudur. TSH dan bağımsız olarak aşırı düzeylerde tiroid hormonu salgılandığından, TSH suprese olur ve nodul dışındaki tiroid dokusunun aktivitesi azalır. Klinik olarak hipertiroidi bulgularından bir bölümü saptanır. Tiroid sintigrafisinde, adenom dışındaki veya çevresindeki tiroid dokusunun radyoaktif maddeyi az tuttuğu veya hiç tutmadığı gözlenir (sıcak nodul). Radyoaktif iyod tutulumu yüksektir. Serumda tiroid otoantikorları saptanmaz. Oftalmopati bulunmaz. Toksik adenomlu hastalarda T4 den çok T3 salgılanması görülebilir (T3 toksikozu). Nodulun histopatolojik yapısı sıklıkla foliküler adenom ile uyumludur.
Hipertiroidi Tedavisi
Hipertiroidi tedavisinde 3 ana yöntem vardır. 1. Antitiroid ilaçlar, 2. Radyoaktif iyod, 3. Cerrahi girişim. Vakaların özelliklerine göre bu tedavi yöntemlerinden biri seçilir. Seçilen bir tedaviyi diğer bir tedavi yönteminin izlediği sık görülür. Bütün tedavi yöntemlerinin de kendilerine özgü kompli-kasyonları vardır.
1. Antitiroid ilaçlar: En sık kullanılanlar propil-tiyourasil, metimazol ve karbimazoldür. Etkilerini tiroid hormon sentezini engelleyerek gösterirler. Antitiroid ilaçlar hipertiroidi tedavisinde ya kalıcı şifayı sağlamak için ya da cerrahi tedaviye veya radyoaktif iyod tedavisine hazırlık amacıyla kullanılırlar. Uygun dozda bir tedavi ile genellikle 6-8 haftada ötiroid durumu sağlarlar. Toksik multino-düler guatr ve toksik adenomda antitiroid ilaçlarla kalıcı remisyon olası değildir ve tedavi seçeneği antitiroid ilaçlar ise, ilacın ömür boyu kullanılması gerekir. Bu nedenle toksik multinodüler guatr ve toksik adenomda antitiroid tedavi diğer tedavi seçeneklerinden önce hastayı ötiroid duruma getirmek amacıyla kullanılmaktadır.
Graves hastalığında ise antitiroid ilaçlar uzun süreli tedavi amacıyla ya da cerrahi girişim veya radyoaktif iyot tedavisi öncesi hastayı ötiroid duruma getirmek için kullanılabilirler. Ana tedavi olarak seçildiklerinde, en kısa 6 ay, genellikle 1-2 yıl süreyle kullanılmaktadır. Antitiroid tedaviye başlanırken hasta yan etkiler konusunda uyarılır. Antitiroid ilaçlara bağlı yan etkiler tablo 20/4’de özetlenmiştir. Beta blokerlerin hipertiroidide kullanımı kardiyovasküler semptomları kontrol altına almak amacıyladır. Sıklıkla antitiroid ilaçlarla birlikte kullanılırlar.
2. Radyoaktif iyot (1-131) tedavisi: Radyoaktif iyot tedavisi sonrası ortaya çıkabileceği varsayılan, tiroid kanseri ve lösemi gibi, olumsuz etkiler konusundaki endişeler günümüzde ortadan kalkmıştır. Ancak radyoaktif iyot plesantadan letüse ve sütten yeni doğana geçerek tiroid ablasyonuna yol açabilir. Bu nedenle gebelik ve laktasyon döneminde kullanılması kontrendikedir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda, gebelik kesin olarak ekarte edildikten sonra uygulanabilir.
Toksik multinodüler guatrda kullanılması gereken radyoaktif iyot dozu oldukça yüksektir ve sıklıkla birkaç ek doza gereksinim duyulur. Toksik adenomda uygulanan yeterli dozlar çoğunlukla çevredeki sağlam tiroid dokusunda da ablasyona yol açar. Bu hastalıklarda ilk seçenek cerrahi girişim olmalıdır. Küçük bir guatrı olan ve ağır göz bulguları bulunmayan Graves hastalarında radyoaktif iyot tedavisi yeğlenebilir. Ağır oftalmopatisi olan hastalarda, radyoaktif iyot tedavisinden sonra göz bulgularında artma olmaktadır. (hipertiroidi gebelik)
Radyoaktif iyot tedavisine karar verilmeden önce malinite olasılığının ortadan kaldırılması gerekir. Radyoaktif iyot tedavisinden sonraki süreçte, hipotiroidi sıklığı zaman içinde giderek arttığından, hastaların yılda en az bir kez tiroid hormon düzeyleri yönünden kontrol edilmesi ve hipotiroidi geliştiğinde replasman tedavisine başlanması gerekir.
3. Cerrahi tedavi: Cerrahi girişim, diğer yöntemlere göre, hipertiroid hastalarda en erken ve en kesin tedaviyi sağlayan, güvenli bir yaklaşım biçimidir. Ayrıca doku tanısını sağlayan ve kitleyi ortadan kaldıran tek tedavi yöntemidir.
Preoperatif hazırlık: Cerrahi girişim kararlaştırılan hipertiroid hastalarda, ameliyat öncesi dönemde mutlaka ötiroid durum sağlanmalıdır. Genellikle 6-8 haftalık antitiroid ilaç tedavisiyle hastalar öti-roidik hale getirilebilir. Otiroidi sağlandıktan sonra Gravesli hastalara iyot verilir. İyot verilmesine ameliyattan 10 gün önce başlanır ve ameliyat gününe kadar devam edilir. Eğer beta-bloker kullanılıyor ise bu tedaviye ameliyattan 48 saat sonrasına kadar devam edilir.
Girişim yöntemleri: Toksik adenomda yapılacak girişim, nodulun bulunduğu tarafa unilateral sub-total tiroidektomidir. Toksik multinodüler guatrda girişim yöntemi: bilateral subtotal ya da karsinom riskinin oldukça yüksek olması nedeniyle, bilateral totale yakın tiroidektomidir. Günümüzde Graves hastalarına uygulanan girişimlerde hastalığın tekrarını önlemek amaçlanmaktadır. Uygulanacak girişim 2-3 gr doku bırakmayı amaçlayan totale yakın tiroidektomi veya göz bulguları çok ağır olan hastalarda total tiroidektomidir. Basedovv Graves hastalığında cerrahi girişim endikasyonları Tablo 20/5’te gösterilmiştir.