Hemostaz Nedir Hemostatik Ajan Fibrin

Hemostaz Nedir, Hemostatik Fibrin, Hemostatik Ajan

Hemostaz, yaralanmış bir damardan akan ka­nın durmasıyla ilgili olaylar dizisidir. Kanama ço­ğunlukla birden fazla nedene bağlıdır. Cerrahi ka­namaların büyük bir çoğunluğu yetersiz cerrahi hemostaz nedeniyle olur. Basit mekanik bir kana­ma açık kalmış bir damarın bağlanması ile durdu­rulabilir. Kanamanın aşırı olduğu durumlarda ise yinelenen kan transfüzyonları gerekir, böyle du­rumlarda bazen hemostaz mekanizması giderek bozulur ve hastanın hayatını tehlikeye sokabilir. Ayrıca eğer hastanın hemostaz mekanizmasında bozukluk varsa cerrah bu defektin nasıl düzeltile­bileceğini, yapılacak ameliyatın zamanlamasını, ameliyat sırasında karşılaşılabilecek güçlükleri ve cerrahi teknikte uygulayabileceği değişiklikleri bil­meli ve uygulayabilmelidir. Cerrahi işlemlerde ba­şarı için, normal ve bozulmuş hemostaz konusun­da temel bilgiye sahip olmak çok önemlidir. Kan transfüzyonu, içeriğindeki hücresel yapılar, albümin, fibrinojen, koagülasyon faktörleri ve diğer ya­pılardan dolayı farmakolojik tedavi anlamına gel­diği gibi, ek bir sıvı-elektrolit tedavisi ve doku transplantı anlamına da gelerek metabolik ve en­dokrin dengeyi bozan kompleks bir işlemdir.

Son yıllarda kan ve kan ürünlerinin işlenmesi ve saklanmasında önemli gelişmeler olmasına rağ­men hala klinik uygulamalarda bazı eski ve zararlı alışkanlıklar süre gelmektedir.

Bu bölümde cerrahi hastalarda kanamaların etyolojisine, hemostaz bozukluklarına, ayırıcı tanıya, transfüzyon gereksinimine ve transfüzyonlar ile il­gili sorunlara yer verilmiştir. Daha kolay anlaşıla­bilmesi bakımından önce organizmanın hemostatik fonksiyonu ve normal pıhtılaşma mekanizması ele alındı.

Hemostaz Biyolojisi

Hemostazis, bütünlüğü veya yapısı bozulmuş damardan olabilecek kanamaları önleyen veya durduran, bozulmuş damar bütünlüğünü onarmak için gerekli olan fibrin ağını sağlayan ve gerekme­diğinde onu uzaklaştıran kompleks bir olaydır. Bü­tünlüğü bozulan damar veya damarlardan meyda­na gelen kanamayı durdurmak için organizma he­mostaz mekanizmasını harekete geçirir. Burada 4 ana fizyolojik olay meydana gelir:
a- damar duva­rının büzüşmesi,
b- trombosit fonksiyonu (plag oluşumu),
c- pıhtı oluşumu ve
d- pıhtı oluşumu­nun durdurulması ve pıhtının erimesi (fibrinolizis).

a-Damar duvarının büzüşmesi (Vazokostriksiyon): Damarsal büzüşme yaralanmaya karşı kapil-ler düzeyde başlangıç cevabı oluşturur. Bu da deği­şik uyaranlara refleks olarak meydana gelen damar cidarmdaki düz kasların kasılmasına dayanır. Bunu takip eden trombosit adezyonu ve agregasyonu ile yaralanmış damardan kan kaybı önlenmeye çalışılir. Agregasyona uğrayan trombositlerin membra-nından salınan tromboksan A2 (TXA2) güçlü bir va-zokostriktör ajandır. Serotonin, 5-hidroksitriptamin (5-HT) damarlarda vazokostriksiyon yaparken, pros-tosiklinler vazodilatatör olarak etkilerini gösterirler. Bunlardan başka olaya karışan ajanlar da vardır.
Büyük damarların kasılması ise direk innervas-yon veya dolaşımdaki norepinefrin gibi vazokonst-riktörler ile sağlanır.

Damarsal büzüşmeyi etkileyen başka bir faktör de yaralanma şeklidir. Eğer yaralanma damarın bo­yuna paralel ve doku kaybı içeriyorsa damarsal bü­züşme o kadar az ve yetersiz olacaktır. Bunun tersi­ne yaralanma damarın boyuna dik ve tam damar kesişi şeklinde meydana gelirse damarsal büzüşme daha iyi olabilmektedir. Ayrıca ateroskleroz, damar duvarındaki kas tabakası gibi damarsal büzüşmeyi etkileyen faktörler de vardır. Venlerde meydana ge­len kanama tamponad oluşana kadar devam edebi­lir.

b-Trombosit fonksiyonu, Trombosit Nedir, Kanda Trombosit: Kanın şekilli eleman­larından biri olan trombositler, 2 mikron çapında ve megakaryositlerden kök alır. Normalde kanda 200-400 bin /mm3 sayısında bulunurlar ve yaşam süre­leri 7-9 gündür. Trombositler, normalde biri birine ve normal damar cidarına yapışmazlar. Bu olay trombositlerin, damar endoteli ile aynı cins elektrik yükünü taşıması ve damar endotelinden salgılanan prostasiklin (PGI-2)’in agregasyonu inhibe etmesi ile açıklanır. Ancak damarsal bütünlük bozulunca kanamayı durdurmak için trombositler adezyon ve agregasyona uğrayarak plag oluştururlar. Yaralanma ile intimada subendotelyal kollajen ortaya çıkar ve trombositler ilk 15 saniyesinde buraya yapışma­ya başlar. Ancak bu yapışma için von VVillebrand faktörü (vVVF) gereklidir. Eksikliğinde von VVilleb­rand hastalığı ortaya çıkar. Trombosit agregasyonu aşamasına kadar olay reversibldir ve primer hemostazis olarak bilinir. Bu olay heparinle durdurula­maz. ADH ve serotonin adezyon ve agregasyon olu­şumunun esas mediatörleridir. Araşidonik asitten sentezlenen prostglandinler farklı etki göstermekte­dirler. Prostoglandin G-2 (PGG-2) ve PGH-2 güçlü trombosit agregasyonu ve vazokontriktörken, PGI-2 ve PGE-2 agregasyonu azaltıcı ve vazodilatasyon yapıcı etki gösterir. Trombositler, plazminojen akti-vasyonunu inhibe eden bir ajan salarak fibrinolitik olaylarda rol oynamaktadır.

Trombosit tıkacı oluşuncaya kadar geçen süre kli­nikte kanama zamanı (KZ) olarak bilinir, bu normal­de 3-5 dakikadır. Trombosit sayısı 75000/mm3’in al­tına inmedikçe KZ uzamaz. Cerrahide 60000/mm3 civarında trombosit sayısı hemostaz için yeterlidir. Trombosit sayısının 40000/mm3’ün altına düştüğü durumlarda spontan kanamalar ortaya çıkar.

c-Pıhtılaşma (Koagülasyon Nedir): Koagülasyon; protrombinin proteolitik bir enzim olan trombine dönü­şümüdür. Trombin, fibrinojen molekülüne bağlana­rak trombosit plaglarma bağlanır ve stabil fibrin oluşumunu sağlar. Koagülasyona karışan ve dola­şımda inaktif proenzim şeklinde bulunan birçok proteaz vardır. Bu proteazların aktivasyonu ile mey­dana gelen koagülasyonda iki yol vardır

İntrensek yol normalde kanda bulunan komponenetleri içerir. Ekstrensek yol ise doku lipopro-teinleri tarafından başlatılan bir yoldur. İntrensek yolda faktör XII subendotel kollajene bağlanır ve ak­tif hale geçerek bu yolu başlatır. Ekstrensek yolda ise doku fosfolipidlerinden açığa çıkan tromboplas­tin, faktör VII ile reaksiyona girerek bu yolu aktifleş-tirir. Her iki yolda olaya bir çok faktör karışarak or­tak yolun başlangıcı aktif faktör X’un (FXa) oluşma­sıdır. Bu reaksiyonlarda çoğu aşamada birden fazla enzim ve hemen hepsinde kalsiyuma ihtiyaç vardır. FXa ile başlayan ortak yol protrombini trombin ha­line çevirir. Trombin, fibrin stabilize edici faktörü (faktör XIII) aktif hale getirir. Stabil pıhtı oluştur­mak için FXIIIa fibrinopeptitlere bağlanır.

Tromboplastin, Ca ve faktör VIII dışında diğer tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde sentezlenir. Faktör II, VII, IX ve X sentezi için K vitaminine ge­reksinin duyulur.

Ekstrensek yol ile pıhtılaşma zamanının ölçül­mesi “protrombin zamanı”nı (PT) gösterir ve klinik­te kumarin grubu ilaçların doz ayarlaması için kul­lanılır. “Parsiyel tromboplastin zamanı” (PTT) int­rensek pıhtılaşma zamanını gösterir. İntrensek pıh-tılaşama zamanı heparin ile anormal derecede bozu­lur. “Trombin zamanı” ise fibrinojenin eksikliğini ve dolaşımdaki antikoagülanların varlığını ortaya koyar

d-Fibrinolizis: Damar endotelinde ve trombosit-lerde pıhtılaşmayı sağlayan her mekanizmanın ter­sine çalışan bir de kontrol mekanizması bulunmak­tadır. Ana fibrinolitik reaksiyon plazminojen aktiva-törleri, doku plazminojen aktivatörü ve ürokinaz ta­rafından plazminojenin plazmine çevrilmesidir. Fib-rinolizis, fibrini eriterek damar açıklığını sağlayan doğal bir olaydır. Damarsal lümen açık­lığını sağlayan koagülasyon basamaklarında, diğer proteaz ve trombin aktivasyonunu nötralize eden dolaşımdaki antitrombin III dür.

Fibrinolizis, damar endotelinde ve bir çok orga­nizmada mevcut olan kinazlar, doku aktivatörleri ve kallikrein tarafından pıhtılaşmayla ayni zamanda başlar. Fibrinolizis plazma protein prekürsöründen (plazminojen) oluşan plazmine bağlıdır. Plazmino-jenin esas inhibitörleri, plazminojen aktivatör inhi-bitör 1 (PAI-1) ve plazminojen aktivatör inhibitör 2 (PAI-2) d ir. Plazminin esas inhibitörü alfa -2 antip-lazmindir. Fizyolojik fibrinolizis, trombüs plakı ve trombüs şekillenmesine cevaben oluşan düzeltici bir olaydır. Ancak bu kompleks sistem tam anlaşılmış değildir. Plazmin bir proteazdır ve esas hedefi fib­rindir. Plazminojen plazmada yüksek konsantras­yonda dolaşırken, doku plazminojen aktivatörü (tPA) düşük konsantrasyonda bulunur. tPA strese ve travmaya cevap olarak endotel hücrelerinden sa­lınarak önemli derecede artar. PAI-1 muhtemelen endotel hücereleri ve hepatositlerde sentezlenerek trombositler içinde yüksek konsantrasyonda bulu­nur. Bunun sentezi endotoksin, trombin, transfor-ming grovvth faktör-beta, interlökin-1 ve tümör nek­roz faktör alfa tarafından etkilenir.
Plazminojen seviyesinin egzersizle, travmayla, damar tıkanıklığı ve anoksi ile arttığı bilinmektedir. Plazminojen aktivasyonu FXII’nin aktivasyonu ile başlatılır. Plazmin enzimi; fibrini, diğer koagülas-yon proteinlerini, fibrinojeni, FV ve FVIII’i yıkar. Ayrıca insan kanı plazminojen aktivasyonunu inhi-be eden antiplazmin içerir. Hiperfibrinolizisin laboratuar değerlendirmesi kanama ve trombotik hasta­lığı açığa çıkarmayı amaçlar. Bu amaçla spesifik plazminojen aktivatörler, plazminojen, plazmin in-hibitörleri, dolaşımdaki fibrinojen ve fibrin yıkım ürünleri ölçülebilir.