HEMODIYALIZ IÇIN DAMAR GIRIS YOLLARI

HEMODIYALIZ IÇIN DAMAR GIRIS YOLLARI
Böbrek yetersizliği olan hastalarda damar giriş yolu gereksinimi geçici ya da kalıcı olabilir. Geçici damar yolu gereksinimi birkaç saatten (tek diyaliz) birkaç aya kadar (AV fistülün olgunlaşması beklenirken diyaliz uygulanacaksa) sürebilir.
Geçici damar giriş yolu büyük venlerden birine (internal juguler, femoral veya daha az arzu edilen bir yol olan subklavian) perkutan olarak kateter yerleştirilmesi ile sağlanır.
Kalıcı bir damar giriş yolunun oluşturulması aylar, yıllar boyunca tekrar tekrar kullanılacak damar giriş yolunun sağlanması açısından önemlidir.
VENÖZ GİRİŞ YOLLARI
Geçici Damar Giriş Yolları
(Geçici Kateterler)
Venöz kateterler genellikle aşağıda belirtilen hastalarda akut damar giriş yolu olarak kullanılır.
A) Akut böbrek yetersizlikli hastalar,
B) Aşırı doz ya da intoksikasyon nedeni ile hemodiyaliz veya hemoperfüzyon gereksinimi olanlar,
C) Acil hemodiyaliz gereksinimi olan, ancak olgunlaşmış damar yolu bulunmayan son dönem böbrek yetersizliği hastaları,
D) Kronik hemodiyaliz programında olup kalıcı damar yolunun efektif olarak kullanılamadığı ve kalıcı damar yolu yeniden sağlanıncaya kadar geçici damar yoluna gereksinim duyan hastalar,
E) Plazmaferez veya hemoperfüzyon yapılacak hastalar,
F) Yeni peritoneal kateter yerleştirilmesinden önce (genellikle periton diyaliz kateterinin çıkarılması gereken ciddi peritonitlerde) karınları istirahate alınan periton diyaliz hastaları,
G) Ciddi rejeksiyon atakları sırasında geçici hemodiyaliz gereksinimi olan transplantasyonlu hastalar.
Venöz kateter uygulamalarında sıra
1- Sağ internal juguler ven
2- Sol internal juguler ven
3- Femoral ven (sağ veya sol)
4- Subklavian ven
şeklinde olmalıdır.
Sağ İnternal Jugüler Ven Giriş Avantajları
1. Geniş
2. Daha süperfisiyal
3. Akciğerden uzak
4. Kalbe direkt yol
5. Akut ve kronik komplikasyonlar az
Uzun dönem hemodiyaliz ihtiyacı olacak bir hastada subklavian ven kullanılabilecek en son giriş yeri olmalıdır.
Geçici kateter uygulamaları sonrası subklavian ven’de stenoz oranı % 50’lere varmaktadır. (Juguler vende % 0-10 risk)
Bu kronik hemodiyaliz hastalarında hayati önemi olan bir problemdir!
Kateterin ucu:
– Juguler vene takılanlar için Superior Vena Kava’da (Sağ jugulere takılanlar 15 cm, sol jugulere takılanlar 20 cm’lik)
– Femoral vene takılanlar için İnferior Vena Kava’da (20-24 cm’lik) olacak şekilde yerleştirilmelidir.
– Kateter pozisyonu işlemin tamamlanmasından sonra PA Akc. grafisi ile teyid edilmelidir.
Santral Ven Kateterizasyonu Komplikasyonları
Akut Komplikasyonlar İnsidans
Arterial giriş % 4.4 (0-12)
Lokal Kanama % 4 (0-16)
Pneumo/Hemotoraks* % 2 (1-3)
Hava embolisi % 0.6 (1-1.3)
Retroperitoneal Kanama** % 0.6
Mediastinal oluşumların (atrium, süperior vena kava, sağ ventrikül) rüptürü
Aritmi
* Subkalvian girişimlerde
** Femoral girişimlerde
Geç Komplikasyonlar
– Kateterin kendiliğinden çıkması
– Ven trombozu
– Fibrin Kılıfı
– Venöz stenoz
– Enfeksiyon
* Kateter enfeksiyonlarında genellikle etken bakteri Stafilokokus epidermidis veya Stafilokokus aureus’tur.
* Özellikle hastane ortamında metisiline dirençli stafilokok prevalansı oldukça yüksek olduğundan tedaviye vankomisin veya teikoplanin ile başlamak yararlı olabilir.
KALICI DAMAR GİRİŞ YOLLARI
(KALICI KATETERLER)
AV damar giriş yolu kolayca oluşturulamayan hastalar için uzun süreli damar giriş yolu alternatifi olarak keçeli venöz kateterler geliştirilmiştir.
Küçük çocuklar, ciddi vasküler sorunu olan diyabetik hastalar, birçok kez AV damar giriş yolu yapılmış olan hastalar ve ilave Av damar giriş yolu için yer bulunamayan hastalar bu hastalar içinde sayılabilir.
Yeterli kan basıncı ve damar giriş yolu için kan akımı sağlanamayan kardiyomyopatili hastalar ve daha sık kan giriş yolu gerektiren hastalar (her gün gece ev diyaliz yapan hastalar) ilave endikasyonların içindedir.
Revizyonlar da dahil keçeli çift lümenli kateterlerin sağ kalım oranları 6 aylık %60 , 1 senelik % 40 civarındadır (Schaffer ve ark,1992).
Keçeli venöz kateterlerde kan akımının yetersiz olması bu kateterlerle ilgili önemli bir problemdir. 400 mlt/dk. (aktüel akım 350 mlt/dk.) üzerindeki nominal akım nadiren elde edilebilir ve genellikle akım 300 mlt/dk.’ya yakın bir düzeyde sınırlanmıştır. Bu durum kalıcı kateterlerin geniş hasta guruplarında kullanımını kısıtlar ve üre azalma oranının (URR) veya fraksiyone üre klirensinin (Kt/V) daha düşük ortalamada olmasına neden olur.
Cuf’ın giriş yerinden 1,5-2 cm içeride olması sağlanmalıdır
Hasta işlem yapılan yeri terketmeden
– Kateter ucunun yeri (Superior Vena Kava, atriokaval bileşke, İnferior Vena Kava)
– Üst kısmın durumu (Büküntü ve torsiyonlar engellenmeli)
– Her iki lümenden kan akışının rahat olduğu
kontrol edilmelidir.
Kateter Disfonksiyonu
Kalıcı tünelli kateterlerde kan akım hızı yeterli bir hemodiyaliz temin edilebilmesi için en az 300-350 mlt/dk. üzerinde olmalıdır.
Kan akımı; kateterin çapı ve pozisyonu, pıhtı ile tıkanmasıyla yakından alakalıdır. Kateter dışı tıkanmalarda kateterin içinde ve ucundaki bir trombüs ile kateter dışında, çevresinde fibrin kılıfı varlığı düşünülmelidir. Kateter ucunun hareket etmesi sonucunda damar iç yapısındaki zedelenmenin trombüs oluşumunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir.
Kateterin yeterli kan akım hızı temin edememesi bazen pozisyon değişikliklerinden olabilir. Bu durum radyolojik olarak tesbit edilebilir. Böyle bir durumda kateterin pozisyonu rehber tel yardımı ile değiştirilebilir veya yeni kateter takılabilir.
Kateterden gelen kan akımının yetersiz olması veya tıkanması durumunda ürokinaz veya tPA (tissue plasminogen activator – doku plasminojen aktivatörü) gibi fibrinolitik ilaçlar kateter içine tatbik edilebilir.
Tekrarlayan kateter fonksiyon bozukluklarında hastada protrombotik bir durum olup olmadığı araştırılmalıdır. Buna neden olabilen bir inflamatuvar olay, gizli bir enfeksiyon, hiperfibrinojenemi, trombosit sayısında artma veya pıhtılaşma yollarında bir patoloji olabileceği düşünülerek gerekli tetkikler yapılmalıdır. Böyle bir durum tesbit edildiğinde devamlı antikoagülasyon yapılması bir çözüm olabilir.
ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER
Kronik hemodiyaliz hastalarının tedavisinde en ideal yol AV Fistül ile diyaliz tedavisinin yapılmasıdır.
Arteriovenöz fistülün olgunlaşıp hazır hale gelmesi için 1-4 aylık süre gerekir, bu nedenle arteriyovenöz fistülün uygun zamanda açılması önemlidir. Genel olarak, kronik böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen hastalarda kreatinin klirensi 15 ml/dakikanın altına inince arteriyovenöz fistül açılmalıdır.
Hemodiyaliz için A-V fistül oluşturmadaki amaç:
Yüzeyel veni arterialize ederek kanülasyonu kolay, komplikasyonları az olan yüksek akımlı bir damar yolu sağlanmasıdır.
Radial arterde normalde 20-30 ml/dk olan kan akımı A-V anastomozdan kısa bir süre sonra 200-300 ml/dk’ya, yeterli matürasyon elde edildiğinde ise 600-1200 ml/dk’ya ulaşır.
Arterio-Venöz Fistüllerin Avantaj ve Dezavantajları
Diğer giriş yollarına üstünlüğü mükemmel çalışılabilirliliği, oluşturulmasına ilişkin morbiditenin düşük olması ve düşük komplikasyon (infeksiyon, stenoz ve çalma sendromu) oranlarıdır. AVF eşdeğer düzeyde çalışırlılığın sağlanması için üç-dört kat daha az işlem gerektirir.
Dezavantajları ise olgunlaşması için uzun zaman gerekmesi ve bazı vakalarda diyalize yeterli olacak kadar kan akımının sağlanamamasıdır. Arteriyel hastalığı (örneğin diabet veya ciddi ateroskleroza bağlı) olan bazı hastalarda, belirgin obezitesi olanlarda, venleri ince veya derin olan hastalarda, yaşlı hastalarda ve daha önceden yapılmış çok sayıda ven ponksiyonu nedeniyle venleri hasar görmüş hastalarda yeterli bir AVFistülün oluşturulması mümkün olmayabilir.
Diyaliz için kullanılacak damar yolunda aşağıdaki özelliklerin bulunması gerekir:
1- Diyaliz makinasına dakikada 300-400 ml kan sağlayabilmeli ve bu miktardaki venöz dönüşü kabul edebilmelidir. Daha düşük akımlarla yapılan diyaliz tedavisi etkin olmamaktadır.
2- Kanülasyonu kolay olmalıdır. Bir fistülde sadece thrill olması yeterli değildir. Ven, kanülasyonun kolaylıkla ve emniyetle yapılmasını sağlayacak kadar yüzeyel olmalıdır.
3- Akut diyaliz amacı ile açılan yolun hemen diyalize izin vermesi gereklidir. Kronik diyaliz için açılan fistüllerde bu geçerli değildir, ancak olabildiğince erken kanülasyonun mümkün olması tercih edilmektedir.
4- Kronik hemodiyaliz amaçlı oluşturulan fistül çok sayıda kanülasyona izin vermelidir, uzun dönem etkinliği yüksek ve komplikasyon oranı düşük olmalıdır.
AVFistül Cerrahisi
AVFistül oluşturulmasına mümkün olduğu kadar dominant olmayan koldan ve distalden başlanmalıdır, fistül başarısız olduğunda ve yeniden yapılması gerektiğinde kolun proksimaline doğru kayılır. Dominan olmayan koldaki tüm yerler tükendiğinde dominan kol kullanılmaya başlanmalıdır.
Anastomoz ya arterle venin yan yana (side to side) ya da arterin yan kısmı ile venin son kısmı (side to end) arasında yapılır. Her iki durumda da arterin distal kısmı korunur.
Yan yana yöntemde yüksek basıncın bazen eldeki venlere geçmesi venöz hipertansiyon ve şişmeye neden olabilir.
Yan uca anastomoz distal ven bağlandığı için elin venöz hipertansiyonunu önler.
Postoperatif bakım ve olgunlaşma
Kol başlangıçta elevasyonda tutulmalıdır. Sıkı ve kolu çepeçevre saran sargılardan kaçınılmalıdır.
Fistül kan akımı fistül bölgesinde thrill hissedilerek ve bununla ilgili üfürüm dinlenerek her gün (başlangıçta daha sık) kontrol edilmelidir.
Fistül asla ven ponksiyonu için kullanılmamalıdır.
Hafifçe uygulanan bir turnike ile ya da turnikesiz düzenli el egzersizleri giriş yerinin olgunlaşmasına yardımcı olabilir.
Olgunlaşma, yani fistülün venöz kolunun diyaliz iğnelerinin defalarca girişine izin verecek şekilde genişlemesi ve duvarın kalınlaşması 1-4 ay gerektirebilir.
AVFistül olgunlaşmadıkça kullanılmamalıdır. Fistülün yüzeyel venlerinin olgunlaşmasındaki yetersizlik brakiyel arter akımının zayıf olmasından veya anostomoz yetersizliğinden kaynaklanabilir, fakat venöz segmentteki yan dalların varlığından dolayı da olabilir. Bu yan dalların bağlanması başarılı olgunlaşma ile sonlanabilir.
Giriş yerinin erken kullanılması damarın infiltrasyonu ve kompresyonu ile fistülün kalıcı olarak kaybına yol açabilir.
İnfiltre olan fistüller dinlendirilmelidir.
Arterio-Venöz Fistül Şekilleri
1) Snuff-box fistül
2) Radio-Sefalik Fistül
3) Brakio-Sefalik Fistül
4) Brakio-Bazilik Fistül
AVFistüllerde Bilek – Dirsek Seçimi
Bilek fistülleri her zaman ilk seçenek olmalıdır.
Avantajları:
* Oluşturulması kolaydır
* Proksimal damarlar gelecekteki girişimler için korunur
* Komplikasyonları azdır (Vasküler çalma send. daha az görülür. Gelişmiş fistüllerde tromboz ve enfeksiyon oranı düşüktür)
Dezavantajı:
Diğer bölgelerlere göre daha düşük kan akımı (4 aya kadar gelişmez ise yeni fistül)
Dirsek fistülleri ikinci seçenek olmalıdır.
Avantajları :
* Bileğe göre yüksek kan akımı” Kozmetik olarak saklanabilmesi
* Dezavantajları:
Cerrahisi nisbeten daha zordur
Başlangıçta kolda daha fazla ödeme sebep olabilir
Çalma sendromu daha sık gözlenir.
Snuff-Box ve Radio-Sefalik Fistül
Radiosefalik anastomoz, radial arter ve sefalik ven arasında, anatomik snuffbox düzeyi, el bileği seviyesi veya bunun bir miktar üzerinde yapılabilir. Bilek seviyesi genellikle tercih edilmesine rağmen, snuffbox fistülleri ile oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir.
İlk AVF açılacak hastalarda snuff-box fistül en ideal olanıdır.
Halk arasında enfiye çukuru denilen boşluktaki radial arterin kolu ile ona yakın olan venin birleştirilmesi ile oluşturulur.
Bu fistül hemodiyaliz ekibi için en uygun olan fistül şekli olmasına rağmen cerrah için en zor olan ve aynı zamanda hastanın damar yapısı ile çok yakın ilişkisi olan fistüldür.
Brakio-Sefalik Fistül
Sefalik veni bilek seviyesinde iyi olmayan, fakat antekübital bölgede iyi ve yüzeyel olan hastalarda dirsek düzeyinde brakiosefalik fistül oluşturulabilir. Ancak bunların komplikasyonlarının daha fazla olması ve diyaliz tedavisi sırasında pozisyonla ilgili sorunları olması nedeniyle ilk tercih olmamalıdır. İkinci fistül yolu seçeneğidir.
Kan akım hızı daha yüksek olup, diabetik hastalarda veya yaygın arteryosklerozu olan hastalarda el iskemi riski yüksektir.
III. ve IV. Evre konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kalbe dönen kan miktarının artması nedeni ile tercih edilmemelidir.
Brakio-Bazilik Fistül
Antekubital fossadan aksillaya kadar olan damarların kullanılmasıdır. Basilik ven mobil hale getirilerek brakial artere anastomoz edilir.
Kan akım hızı çok yüksek olduğundan iskemik sorunu olan hastalar, diyabetik hastalar ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
Arterio-Venöz Fistül Komplikasyonları
Fistülün diyaliz esnasında kullanımı çok önemlidir. Damar girişi esnasında fistül üzerindeki thrill, hematom, kızarıklık, ağrı, ısı artışı, ödem, iltihap, gerginlik, anevrizma, periferik iskemi, soğukluk olup olmadığı kontrol edilmelidir. Fistülde azalmış kan akımı belirtileri, thrillde azalma varsa fistül üzerindeki üfürümün şiddeti dinlenmelidir.
Kanülasyon esnasında iğne girişindeki kolaylık-zorluk (psödointimal hiperplazi-trombüs-pıhtı), olup olmadığına dikkat edilmelidir.
Diyalizden çıktıktan sonra iğne giriş yerlerinden kanama 20 dk.dan fazla sürüyorsa ve heparinizasyon açısından bir problem yoksa uazmış kanama; o koldaki venöz drenajda bir sorun olduğunu akla getirmelidir. Venöz daralma, fistülün hemen çıkışında olabileceği gibi daha önceden takılmış olan subclavian kateterin damara girdiği yerde yaptığı darlığa bağlı olabilir. Aynı zamanda fistül üzerindeki lokal enflamasyon da aynı belirtileri gösterir.
Hemodiyaliz esnasında arter ve ven girişleri arasında en az 2,5 – 5 cm mesafe olması gerekir. Arter iğnesinin el tarafına (distale), ven iğnesinin ise kol yönüne (proksimale) doğru olması uygun olmasına rağmen hastanın fistülünde sorun olduğu zaman bazen iğnelerin her ikisi de aynı yönde olabilmektedir. Bu işlem çoğu zaman resirkülasyon olarak tanımlanan aynı kanın tekrar tekrar temizlenmesine ve yetersiz diyalize neden olacaktır. Bu durum genellikle arteryel taraftan yetersiz kan akımına bağlı olarak oluşmaktadır. Bu nedenle fistülde bir sorun olduğu ve düzeltilmesi gerektiği bilinmelidir.
Diğer bir resirkülasyon nedeni ise fistülde oluşan aşırı gelişmiş damarlar veya anevrizmatik oluşumlardır. Bu tip damar oluşumları olan olgularda iki damar giriş noktası arasında mümkün olan uzaklık temin edilmelidir. Aksi takdirde çok kolaylıkla 350 mlt/dk. Kan akım hızı ile çalışılan bir diyaliz seansında resirkülasyon olur. İyi gelişmiş sorun olmayan bir fistülde en az 350 mlt/dk. Kan akım hızı elde edilebilmelidir.
Diyalize başladıktan sonra 200 mlt/dk. Kan akım hızında venöz basınç >150 mmHg, 350 mlt/dk. Kan akım hızında ise 220 mmHg fazla basınç varsa fistülde bir darlık olduğu düşünülmeli ve mümkünse Doppler USG ile fistül tetkik edilmelidir.
A-V Girişimlerdeki Başlıca Komplikasyonlar
Stenozis
Trombozis
Enfeksiyon
Anevrizma,cilt nekrozu,seroma
Yüksek debili A/V fistüller
İskemi
Venöz Hipertansiyon
Noropati
İskemik monomyelik nöropati
STENOZ
Tanı:
* Fistülün olduğu kolda ödem
* İğne giriş yerinden kanamanın uzun sürmesi
* Fistül veya greftin üzerindeki üfürüm veya trillin değişmesi
* Doppler USG: %50 den fazla stenoz varsa PTA
endikasyonu vardır.
* Venöz basınç: Stenozun olduğu kolda venöz basınç yüksekliği vardır.
* Fistül Akımı : 600 ml/dk ¯, Trombüs riski ­4Resirkülasyon: K.T/V < 0.8 ' STENOZ * Anjiografi Tedavi: Cerrahi * Stenotik segmentin eksizyonu ve uc uca anastomoz * Patch plasti * Proksimal seviyeden yeni fistül * Greft uygulaması Trombozis Erken trombozis: - Yetersiz venler, - Arterial akım yetersizliği, - Cerrahi hata - Dehidratasyon - Hipotansiyon - Lokal kompresyon Geç Trombozis - Stenoz - Greftte pseudoanevrizma Tedavi Fistül masajı İntravasküler tromboliz (TPA) Cerrahi trombektomi Yeni A-V fistül Antikoagülan tedavi Antibiyotik tedavisi Enfeksiyon KBY'li hastalarda ölüm nedeninin % 15'i - İmmün sistem supresyonu, - Granülosit fonksiyon bozukluğu, - Malnütrisyon, etyolojide rol oynamakta. En sık patojen Staf. Aureus. Tedavide Vankomisin son seçenektir. Anevrizma Tekrarlayan iğne girişleri Perigraft veya periadventisyal hematom Psödoanevrizma Cilt nekrozu, Durdurulamayan kanamalar, Trombüs oluşumu Tanı : - FM - Doppler US - Anjiografi ?? Tedavi : - Eksizyon - Fistülün kapatılması (Enfekte, cilt nekrotik veya damar tromboze ise) Korunma : - İğne giriş yerlerinin sürekli değiştirilmesi -Antisepsi kurallarına uyulması Cilt Nekrozu İğne giriş yerinde uzun süren kanamalar Greft kullanılmışsa cilt altı tünelin çok ince yapılması Malnütrisyon, steroid kullanımı Cilt altında hematom oluşmasırol oynayabilir. Tedavi : - Bu bölgenin dinlendirilmesi - Vasküler greftin çıkarılması veya yeni tünel oluşturulması Seroma Özellikle sentetik greftlerin çevresinde oluşur. Yüksek enfeksiyon riski taşır Etyolojide hipoproteinemi rol oynamakta Tedavi: - Seromanın aspirasyonu - Predispozan faktörlerin düzeltilmesi İskemi Risk; herhangi bir fistülde %1.6 greftlerde % 14 dirsek fistüllerinde %33'tür. Etyolojide - Arterial yetmezlik - Venöz hipertansiyon - Çalma sendromu rol oynayabilir. Tanı: - FM - Doppler US - Anjiografi Tedavi: - Yüksek akımlı fistülerde bandaj - Periferik damar hastalığı varsa fistülün kapatılması (DM, Buerger, Skleroderma) - Arterio arterial greft ile revaskülarizasyon Venöz Hipertansiyon Fistülün distalindeki ekstremitede şişlik, venöz staz, ülserasyon Radiosefalik fistüllerde % 2.3-4.4 görülür Tedavi: - Distal venin bağlanması - Balon anjioplasti , stent uygulaması - By-pass greft uygulaması - Fistülün kapatılması Nöropati Ulnar veya median sinirde lezyon Ağrı, parestezi, innerve ettiği kaslarda parezi Tanı EMG ile konur (İskemiden ayrılması için) Tedavi : - Konservatif (NSAI ilaçlar, Steroid) - Cerrahi dekompresyon İskemik Monomyelik Nöropati Genellikle antekubital bölge fistüllerinde Fistülü takiben birkaç saat içinde şiddetli ağrı, duyu bozukluğu, parestezi Ety:Sinirlere giden kan akımında bozulma Tanı EMG ile konur Tedavisi fistülün kapatılmasıdır. Arterio-Venöz GRAFT Yeterli bir AV Fistül oluşturulamadığında, AV bağlantı sentetik materyalden elde edilmiş bir tüp graft kullanılarak yapılabilir. Sentetik politetrafluoroetilen tüpler, biyolojik sığır heterograftları ile karşılaştırıldığında daha iyi performans gösteren ve tercih edilen materyallerdir. AV Graftlerin, AV Fistüllere göre avantajları; 1) Geniş yüzey alanı 2) Kolay kanülasyon 3) Kısa olgunlaşma süresi 4) Cerrahi olarak kolay müdahale edilebilmesi Bununla beraber, dört kat daha fazla yapılan kurtarma girişimlerine karşın, AV Graftların uzun dönemdeki çalışırlık oranları AV Fistüllerden daha düşüktür. Biçim ve Lokalizasyon Graftlar; düz, kulp (loop) veya eğri şekilde yerleştirilebilir. Graft, sıklıkla ön kola brakial arter ile sefalik ven veya bazilik ven kullanılarak bir lup şeklinde, diyaliz esnasında kullanımı kolay olabilmesi için yerleştirilmektedir. Bu saha olmaz ise aksiller arter ve ven arasında da uygulanabilir. Femoral bölgede mecbur kalındığı takdirde popliteal arter - femoral ven veya safen ven grafti veya femoral arter - femoral ven grafti kullanılabilmektedir. Graftlar takıldıktan sonra genellikle 5. günden itibaren kullanılabileceği yazılmakla birlikte ameliyat sahasında grafti yerleştirmek için açılan tünelin cilt altında yaptığı ödem nedeni ile genellikle 2-3 hafta kadar beklemek gerekli olmaktadır. HASTA EĞİTİMİ Tüm hastalar Kanayan iğne giriş yerine nasıl kompresyon uygulaycaklarını Hergün ve dializ öncesi iğne giriş yerlerini sabunla yıkamaları gerektiğini Hipotansiyon, başdönmesi gibi durumlar sonrası fistüldeki tril ve pulzasyonunu kontrol etmeleri gerektiğini Fistül akımını bozabilecek giysilerden kaçınmaları gerektiğini Fistül olan kol üzerine yatmamaları, o taraf kolla ağır yük taşımamaları gerektiğini İğne giriş yerlerinin sık sık değiştirilmesi gerektiğini Herhangi bir enfeksiyon belirtisinde veya thrilin kaybolduğu durumlarda hemen dializ personeli ile temasa geçmeleri gerektiğini mutlaka bilmelidir.