LOGO
|
X HASTANESİ
|
DOKÜMAN NO/BASKI NO | XHF/ ? |
YAYIN TARİHİ | 01.01.2008 | ||
HATA BİLDİRİM FORMU
|
REVİZYON NO/TARİH | ||
Sayfa / 1
|
HATA BİLDİRİM FORMU
|
||||||
HASTA BİLGİLERİ
|
HASTANIN KLİNİK BİLGİLERİ
|
|||||
ADI SOYADI: | PROTOKOL NO: | |||||
DOĞUM TARİHİ: | KLİNİK ADI: | |||||
BABA ADI: | DOKTOR ADI: | |||||
HATANIN TÜRÜ
|
HATA İLE İLGİLİ
TARİH VE ZAMAN BİLGİLERİ
|
|||||
|
||||||
Hatanın Meydana Geldiği
|
||||||
Tarih:
|
||||||
Saat:
|
||||||
Hatanın Bildirildiği
|
||||||
Tarih:
|
||||||
Saat:
|
||||||
HASTANIN AÇIKLAMASI:
|
||||||
HATA İLE İLGİLİ YAPILAN İŞLEMİN AÇIKLAMASI:
|
||||||
BİLDİRİM YAPAN
|
BİLDİRİMİ KABUL EDEN
|
|||||
Adı soyadı
|
İmza
|
Adı soyadı
|
İmza
|
|||
|
|
|