Gastrointestinal Komplikasyonlar

Gastrointestinal Komplikasyonlar

Kanama: Kanama, ameliyatları takiben görülen bir komplikasyondur. Ameliyat sahasında kana­malar genellikle yetersiz hemostaza bağlı olur. Hi­potansiyon, taşikardi, drenlerden kan gelmesi, so­ğuk ve soluk bir cilt, terleme ve ajitasyon bulgula­rında kanama düşünülür ve hastaya sıvı ve kan transfüzyonları ile destek tedavisine başlanır.

Gastrointestinal cerrahi girişim sonrası yapılan anastomozlardan da kanama olabilir. Özellikle mi­de ameliyatlarından sonra anastomozdan intralu-minal kanama olabilir ve nazogastrik tüpten taze kan gelmesiyle tanınır. İlk tedavi buzlu serum fiz-yolojkle mide lavajı ve kan transfüzyonu olmakta­dır. Eğer 1500 ml/24 saatten fazla kan geliyorsa, kanama 72 saatten uzun sürmüşse ve transfüzyona rağmen vital bulgular stabilize edilemiyorsa cerra­hi girişim gerekir. Önceden var olan ülserlerden veya acil cerrahi girişim yapılan ve septik şoklu hastalarda akut eroziv gastrit (stres ülseri) nede­niyle de kanama görülür.

Bulantı ve kusma: Ameliyatı takip eden saat ve günlerde bulantı ve kusmaya neden olan birçok faktör mevcuttur (Tablo 13/2). En sık görülen ne­den anestezik maddelerin merkezi etkileridir; anti-emetiklerle tedavi edilir. Diğer nedenlere bağlı kus­malarda, kusma içeriğinin görünümü, kokusu, miktarı ve sıklığı tanıda yardımcıdır. Sık sık ve az miktarda siyah renkte kusmalar mide dilatasyonu-nu düşündürür. Ameliyattan 3-4 gün sonra başla­yan kusmalarda barsak motilite bozukluğu veya ileus dan şüphe edilir.

Hıçkırık: İstemli olarak durdurulamayan, ara­lıklı diafragma kasılmasıdır.

Metabolik kökenli hıçkırıklarda, hastayı 5-10 dakika bir kese kağıdı veya balona teneffüs ettirerek kendi karbondioksi­tini solutmak suretiyle tedavi sağlanabilir. Lokal ir-ritasyona bağlı hıçkırıklarda klorpromazin, karba-mazepin gibi ilaçlar yapılır, ilaçlara cevap verme­yen hıçkırıklarda frenik sinir blokajı denenir. Hıçkı­rığa neden olan bir patoloji saptanırsa buna yönelik tedavi sağlanır.

İntestinal hipomotilite ve paralitik ileus: Batın ameliyatları için yapılan laparotomilerden sonra peristaltizm geçici olarak azalır; mide peristaltizmi 24-48, kolon hareketleri ise 48 saat sonra geriye dö­ner. Genellikle 2-3 gün içerisinde barsak peristaltiz­mi başlar. Bu, hastalar tarafından hafif kramplar, gaz seslerinin duyulması ve acıkma hissiyle ifade edilir. Peristaltizmin geriye dönüşü mideden başla­yarak rektosigmoide doğru olur Barsak peristaltiz-minin başlaması bazen gecikebilir. Bu durumda paralitik (adinamik veya uzamış) ileustan bahsedi­lir. Paralitik ileus nedenleri arasında antikolinerjik ilaçların alımı, ağrı kesici ve trankilizan kullanımı olabildiği gibi karın içinde kan ve abse bulunması, barsaklarda inflamasyon, hipopotasemi, hipoalbü-minemi olabilir. Potasyum düşüklüğü (özellikle 2.5 mEq/L’nin altında) düz kas fonksiyonunda bozuk­luk yaparak uzun süren paralitik ileus nedeni olur. Hipoalbumineminin de (3.0 g/100 ml’nin altında) barsak fonksiyonları ve motilite üzerine olumsuz etkili olduğu bilinmektedir. Barsak hareketlerinin olmayışı lümen içinde sıvı ve gaz birikimine yol açarak barsakların distansiyonuna neden olur. Dis-tansiyon sonucu barsak duvarında dolaşım bozu­lur, sıvı ve elektrolit emilimi yapılamaz ve klinik tablo daha da kötüleşir.

Nedene yönelik tedavi ile beraber nazogastrik tüple dekompresyon, hastaya erkenden yürütme, prokinetik ilaçların (Sisapirid gibi) kullanımı moti-litenin geri dönüşümünde etkili olur. Bu tedavilere rağmen barsak motilitesi geri dönmüyorsa total pa-renteral beslenme ile destek gerekir.

Akut mide dilatasyonu: Özellikle üst karın ame­liyatlarından sonra, genel anesteziyi takiben mide­nin gaz ve sekresyon ile dolması sonucu meydana çıkar. Özellikle, astımlılarda, maske ile uyutulan bebek ve çocuklarda, resüsitasyon esnasında zorlu asiste solunum uygulanan yetişkinlerde sık görü­lür.

Hava ve sıvı ile dolan mide büyüdükçe duode-numa basarak, mide çıkışını mekanik olarak engel­ler ve giderek artan mide içi basıncı venöz dönüşü engelleyerek mukozada ödeme ve kanamalara ne­den olur. Eğer bu dönemde tedavi edilemezse iskemik nekroz ve perforasyon gelişebilir, ileri derece­de genişleyen mide diafragmayı yukarı iterek sol akciğer tabanını kollabe eder, kalbe bası yapar, in-ferior vena kavayı sıkıştırır. Hastalarda huzursuz­luk, sıkıntı, çarpıntı, terleme, hıçkırık izlenir; karın şiş ve gergindir. Sık sık az miktarda kusma görü­lür. Kusmuğun içeriği, kahverengi, siyah, yeşil -kahverengi görünümü ve kendine özel kokusu tanı koydurucudur.

Gelişen sıvı ve elektrolit kaybı sonucunda has­tada hipovolemik şok, hipokloremi, hipopotasemi ve hidrojen iyon kaybı nedeniyle metabolik alkaloz olur. Nasogastrik sonda ile midedeki sıvı ve gaz dı­şarı alınıp dekompresyon sağlanır ve sıvı-elektrolit eksikliği giderilir.

Postoperatif kolesistit: Akut postoperatif kole-sistit herhangi bir cerrahi girişimden sonra gelişe­bileceği gibi daha sık olarak gastrointestinal cerra­hi ve endoskopik sfinkteroplastiden (%3-5) sonra görülür. Bu hastaların yaklaşık %70-80’inde safra kesesinde taş bulunmaz. Karaciğer tümörlerinden hepatik arter yoluyla yapılan mitomisin ve floksu-ridin tedavisinden sonra kimyasal kolesistit gelişe­bilir. Safra stazı, iskemi ve enfeksiyon gibi nedenler kolesistit oluşumunda rol oynayabilir. Genellikle konservatif tedaviye cevap vermezler. Karın cerra­hisine bağlı klinik tablo ile karıştığı için tanı çok zordur. Tedavi için kolesistektomi gerekir.

Pankreatit: Postoperatif pankreatit, akut pank-reatitlerin %10’unu oluşturur. Pankreas çevresinde yapılan ameliyatlarda pankreas travması veya pankreas biopsisi sonucu gelişebilirse de ERCP iş­leminde, paratiroid cerrahisi ve böbrek transplan­tasyonundan sonra da görülebilir. Etyolojide daha çok pankreasın kendisine veya besleyen damarları­na yönelik mekanik travmalar sorumlu tutulmak­tadır.

Kısa süre önce karın ameliyatı geçirmiş kişiler­de postoperatif pankreatit tanısını koymak zordur. Adinamik ileus bulguları saptanması, hiperamila-zemi ve abdominal tomografi ile tanı konulur. Ödematöz pankreatitten, nekrozitan pankreatit tablosuna kadar değişebilen kliniğe sahiptir. Posto­peratif pankreatitlerin mortalitesi %40’a çıkabil­mektedir. Tedavisi diğer pankreatitlerde olduğu gibidir.

Anastomoz kaçağı ve fistül: Gastrointestinal sistemin devamlılığını sağlamak amacıyla yapılan anastomozlardan kaçak ve fistül gelişebilir. Yüksek mortalite ve morbiditeyle seyreder. Anastomoz ka­çakları acil girişimlerde, preoperatif dönemde iyi hazırlanmamış hastalarda ve uzamış intraoperatif hipotansiyon ve hipotermi durumlarında daha sık görülür. Anastomozun gergin olması, anastomoz yapılan barsak uçlarında kanlanmanın iyi olmama­sı, distalde obstrüksiyon, yetersiz proksimal de­kompresyon gibi patolojiler olaya yol açar. Anasto­moz kaçakları erken dönemde ateş, taşikardi, löko-sitoz ve ileus bulgularıyla ortaya çıkar. Tanı klinik muayene, ultrasonografi, tomografi ve pasaj grafisi ile konur, erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Tedavide amaç intraabdominal sepsisten korun­madır. Eğer kaçak küçük ise ve ameliyatta anasto­moz sahasına yerleştirilmiş olan dren yeterli drena­jı sağlayabiliyorsa; hasta nazogastrik dekompres­yon, geniş spektrumlu antibiyotik, total parenteral beslenme tedavisiyle ikinci operasyona gerek kal­madan tedavi edilir.

Eğer sepsis kontrol edilemiyor, drenaj yetersiz ve batında yaygın hassasiyet mevcut ise relaparatomi yapılır. Kontaminasyonu az, genel durumu sta-bil, barsak kanlanması yeterli vakalarda reeksizyon ve tekrar anastomoz tercih edilir. Genel durumu kötü, hipotansif ve septik hastalarda, yaygın peri­tonit bulguları saptanırsa gastrointestinal devamlı­lığı saptırıcı girişimler (anastomozun proksimalin-den stoma) uygulanır.

Fistül, gastrointestinal girişim sonrası dikişler-deki yetersizlik sonucu sızan içeriğin keşi yeri veya drenlerden vücut dışına gelmesidir. Fistül ne kadar yukarı barsak segmentlerine ait ise ve gelen sıvı miktarı yüksekse mortalite ve morbiditesi de o ka­dar artar. Postoperatif 4. veya 5. günlerde yara ye­rinde ağrı ve pürülan bir drenajla başlar. 24 saat sonra yaradan intestinal içeriğin gelmesiyle tanınır. Postoperatif fistüller genellikle enflamatuar barsak hastalıkları, kanser veya intraabdominal yapışık­lıkların açıldığı operasyon tiplerinde daha fazla gö­rülür. Gastrointestinal fistüllerin tedavisinde genel prensip kayıpların karşılanması, sepsisin tedavisi ve beslenme desteğinin sağlanmasıdır. Distalde obstrüksiyon ve enfeksiyon bulguları olmayan ol­gularda total parenteral beslenme ve somatostatin tedavisiyle, genellikle 3-5 haftada fistüller spontan kapanır; beş haftadan uzun süren olgularda cerra­hi girişim düşünülür.