Gastrinoma Nedir Zollinger Ellison Sendromu

Gastrinoma (Zollinger – Ellison Sendromu) Nedir

Gastrinoma, aşırı gastrin salmımına neden olan endokrin bir tümördür. R. M. Zollinger ve E. H. El-lison (1955) jejunumda primer peptik ülsere neden olan bir tablo bildirerek bir tanı triadı tarif ettiler. Bu sendrom:

1. Anormal yerleşimli peptik ülser (duodenum II. veya III. bölümde, üst jejunumda veya mide re-zeksiyonu ameliyatı geçirmiş kişilerde anosto-moz bölgesinde).

2. Gastrik hipersekresyon: Klasik medikal veya cerrahi tedaviye rağmen önlenemeyen aşırı gastrik asit salınımı.

3. Ulserojenik pankreas tümörü: O yıllarda, pank­reas B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden kaynaklanan nonspesifik bir tümör olarak ta­nımlandı. Daha sonra gastririin tanımı ve ölçü­mü yapılarak bu sendromdan dolaşımdaki yük­sek gastrin düzeyinin serumlu olduğu belirlen­di.

Gastrinomalar sporadik (% 75) veya ailesel (% 25) olabilir. Bu bölümde sporadik gastrinomalar gözden geçirilmiştir.

İlk tanımlaması pankreas adacık hücrelerinden kaynaklanan bir tümör olarak yapılmakla beraber, gastrinomalarm yaklaşık dörtte biri pankreas dışı yerleşim gösterir (Duodenum duvarı, mide, jeju-num, peripankreatik dokular, overler ve karaciğer). Boyut olarak pankreasta çoğunlukla 1 cm’nin üze­rinde, duodenumda 1 cm’nin altındadır. % 60’ı ma-ligndir. Habis ve selim gastrinomalarm hücresel özellikleri aynı olduğundan, habaset tanısı histopa-tolojik olarak damar invazyonlarının ya da metas­tazların varlığıyla konulur. Tümör hücreleri ant-rum ve duodenumdaki G hücrelerini taklit eder.

Yavaş seyirli bir tümördür. Bazen metastazlar orta­ya çıktıktan sonra bile hasta yıllarca yaşar.

Klinik bulgular: Gastrin salgısı, midedeki be­sinlerin antral mukoza yüzeyindeki PH’yı yükselt-mesiyle uyarılır. Dolaşıma verilen gastrin mide fundusundaki parietal hücreleri stimüle ederek asit salgısını arttırır. Antral mukoza yüzeyindeki Ph düşer, gastrin salgılayan hücreler inhibe olur. Bu negatif feedback sistemi gastrin salgısını fizyolojik sınırlar içinde tutar.

Gastrinomada gastrin salgısı, bu negatif feed­back sisteminin dışında ve denetimsiz olarak yapı­lır. Dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyi, mide asidi­nin aşırı salmımına ve parietal hücre hiperplazisine yol açar. Gastrin trofik bir hormon olduğundan kronik hipergastrinemi giderek parietal hücre sayı­sında da belirgin artışa neden olur. Bu da asit salgı­sını daha arttırır. Gastrinin pankreatik asiner hüc­relere direkt trofik etkisi ve duodenumdaki düşük Ph nedeniyle bikarbonat ve diğer pankreatik salgı­lar da artar. Sonuçta kanama, perforasyon ve ste-noz gibi peptik ülser komplikasyonlan ortaya çı­kar. Bazen artmış gastrik ve pankreatik salgılara bağlı olarak intestinal emilim bozulur ve sulu diya-re hastalığın ilk belirtisi olur.

Hastaların % 90’ında karın ağrısı ve üst gastro-intestinal sistemde peptik ülserler saptanır; yarısın­da çeşitli düzeylerde diare vardır; % 10 hastada ise tek bulgu diyare olur. Vakaların çoğunluğunda özofajit ve gastroözofageal reflü diğer bulgulara eş­lik eder.

Tanı: Peptik ülser hastalarında aşağıdaki bulgu­lardan biri varsa gastrinomadan kuşkulanılır:

1. Peptik ülser hastasında diyare bulunması.
2. H2 reseptör blokeri veya proton pompası inhi-bitörlerine dirençli peptik ülser varlığı.
3. Yeterli bir ülser ameliyatından sonra nüks oluş­ması.
4. Jejunal ülser varlığı.
5. Radyolojik ve endoskopik olarak kabalaşmış ve irileşmiş mide plileri (Gastrinin trofik etkisine bağlı) ile birlikte duodenit, jejunit ve süratli pa­saj saptanması.
6. Multipl veya anormal yerleşimli (duodenum II.,

III., IV. bölümlerinde) peptik ülser varlığı.

Gastrinoma tanısı, yüksek asit ve gastrm salını-mının laboratuvar olarak saptanmasıyla konulur. Bazal asit output 15 mEq/saat’in üzerindedir (Nor­mali 1.5 mEq/saat). Açlık serum gastrin düzeyi 500 pg/ml’nin üzerindedir (Normali 10-150 pg/ml).

Görüntüleme: Biyokimyasal olarak gastrinoma tanısı kesinleşmişse, ilk aşamada hastanın aşırı mi­de asidi salmımmı omeprazol ile denetim altına al­mak gerekir (20-200 mg/gün). İkinci aşamada pri-mer tümörün ve eğer varsa metastazların yerini be­lirlemek amacıyla görüntüleme yöntemlerine baş­vurulur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, somatostatin re­septör sintigrafisi, İV ve oral kontrastlı iki fazlı spi­ral bilgisayarlı tomografi yöntemleri ile tümörün yeri belirlenmeye çalışılır.

Tedavisi

Cerrahi Tedavi: Tanı aşamasında yaygın kara­ciğer metastazları saptanmışsa, perkutan veya la-paroskopik yöntemle biopsi yapılır. Bu vakalarda gastrinoma tanısı kesinleşirse cerrahi girişim uygu­lanmaz ve omeprazol tedavisi sürdürülür. Cerrahi girişim düşünülen vakalarda pankreas, duode-num, peripankreatik-paraduodenal dokular ve ka­raciğeri içine alan geniş bir eksplorasyon yapılır. Pankreas gövde veya kuyruğunda yerleşik tümör­lerde distal pankreatektomi yapılır. Pankreas ba­şındaki tümörlerin enükleasyonu sağlanır; nadiren pankreatiko duodenektomi gerekir.

Medikal Tedavi: Günümüzde gastrinomalarm medikal tedavisi amacıyla seçilecek ilaç benzimida-zole (omeprazol) dür. Hastaların çoğunluğunda günde iki doz (12 saatte bir) olarak verilen omepra­zol aşırı asit salınımmı denetim altına alır. Habis gastrinoma ve karaciğer metastazları söz konusu olduğunda daha yüksek dozlar gerekir. Somatosta­tin analogları (octreotid asetat) hipergastrinemi ve hiperklorhidriyi azalltıklarmdan omeprazol teda­visine ek olarak kullanılabilir.