Gastrik Bypass (Gastric Bypass)

Gastrik Bypass

Bariatrik cerrahi ameliyatlarından birisi de gastrik bypass’tır. Mide­nin devre dışı bırakılmasıyla kilo kaybettirmek fikri peptik ülser için yapılan Billroth II tipi ameliyatlardan sonra (subtotal mide rezeksiyo-nu+gastrojejunostomi) hastaların sıklıkla kilo kaybetmeleri ile ilgili gözlemlere dayanmaktadır. Gastrik bypass ameliyatlarında, midenin proksimalinde küçük hacimli bir poş oluşturulmakta ve bu poşun drenajı, getirilen bir jejunum ansı ile anastomoz yapılarak sağlan­maktaydı. Fakat jejunal ansın neden olduğu reflü gastritis ve özafaji-tis problemi yaşam kalitesini bozduğu gibi, kanama ve ülsere de ne­den olabilmekteydi. Bu sorundan kurtulmak için Rouxen Y tipi gast-rojejunostomi çözüm olmuştur (şekil 3). En uygun şekilde ve komp-likasyonlardan arındırılmış ameliyat şekli olarak Greenville tipi gastro-jejunostomi (Rouxen Y tipi) idealdir. Bu yöntemde; Roux’nun bacağı 40 cm, gastrojejunostomi stoması 8-10 mm olmalıdır. Böylece komp-likasyon sıklığı artmadan en iyi, en uygun kilo kaybı sağlanabilmek­tedir (6, 17, 31).

Gastric Bypass

Terkedilen jejunoileal bypass yönteminde (en iyi kilo kaybının sağlandığı ameliyat tipidir) karaciğer yetmezliği ölümcül bir kompli-kasyon olarak ortaya çıkmaktaysa da, aynı komplikasyon daha az oranda olmak üzere gastrik bypass’da da kendini gösterebilmektedir. Fakat gastrik bypass’da, bu komplikasyon yok sayılacak kadar azdır. Karaciğerden yağın temizlenerek kolesterol halinde jejunuma atılma­sı daha hızlı olmaktadır. Aşırı bakteriyel çoğalmanın olabileceği kör ansın oluşmaması, jejunoileal bypass’tan sonra görülen insüler komp­lekslerle birlikte ortaya çıkan problemlerin olmayışı önemli avantaj­lardır. Bununla birlikte, değişik maddelerle ilgili emilim sorunları (ma-labsorbsiyon) %25 oranında saptanabilmektedir (19). Folik asit, de­mir, B 12 ve öteki B vitaminlerinin malabsorbsiyonu olabilmektedir. Ekspiryum havasındaki hidrojen konsantrasyonlarında, glikoz yükle­meden sonra artış saptanır. Ortaya çıkan maddelerin eksiklliklerinin oral yolla destek tedavisi yapılarak düzeltilmesi mümkündür. Destek veya yerine koyma tedavisi yapılmamış olan hastalarda B vitamini ek­sikliklerine (özellikle B12 vitamini) bağlı nöropatiler belirebilmektedir.

Gastrik bypass ameliyatlarından sonra elde edilen kilo verme başa­rısı, jejunoileal bypass’a eşit olmasa da ameliyat öncesi kilonun 1/3’ti­ne kadar varabilmektedir. Yani ameliyata 150 kg ile giren bir obezin 100 kg’a inmesi oldukça iyidir. Bu hastalarda da % 20-25 oranında ba­şarısızlık olabilir. Genel komplikasyonlar ise % 10 kadardır. Ölüm ora­nı % l’den azdır. En sık rastlanılan komplikasyonlar cerrahi teknikler­le ilgili olup stomal stenoz ve ülserasyonlardır. Ameliyat sonrası komplikasyonlara ilk iki haftada görülen kusma ve bulantılar dahil de­ğildir. Çünkü bunlar ve benzeri erken postoperatif yakınmalar stoma ödeminden ve hastanın yeni duruma uyum sağlayamayarak aşırı gıda almasından kaynaklanmaktadır. Ameliyattan 6 ay sonra görülen bu­lantı ve kusmaların devamlı olması organik stoma stenozunu düşün­dürmelidir. Fakat böyle bir tanıya varmadan baryumla üst GİS grafileri ve endoskopik inceleme şarttır. Postoperatif bulantı ve kusmalar aynı zamanda postoperatif komplikasyonlardan da kaynaklanabilir ( intussusepsion, brid, herniasyon ve volvulus). Pediatrik kolonosko-pun üst GİS için kullanılmasıyla hem mide hem de stomanın ilerisin­deki ince barsak kısımlarının incelenmesi mümkün olabilmektedir (12,13).

Safra taşı insidensi, hızlı kilo kaybıyla birlikte % 40 dolayındadır. Özellikle ilk 6 aydaki hızlı kilo kaybı ile safra taşı oluşumu sıklığı ar­tar, daha sonra normal populasyon oranlarına düşer. %10-15 oranın­daki safra çamuru, sonradan oluşacak safra taşının habercisidir. Gast­rik bypass’dan sonra safra taşı oluşumunun nedenlerinden birisi de gı­daların duodenuma uğramamasıdır. Çünkü, gıdaların duodenuma uğ-raması,kolesistokinin-pankreozimin enzim sistemini uyararak safra kesesi motilitesini artırıp boşalmayı hızlandırmaktadır. Böylece ça­mur oluşumu olasılığı da azalmaktadır. Gıdaların bu yolu izyelememe-si kese boşalmasıyla ilgili bozukluğa neden olur. Safra taşlarının % 40’ı asemptomatiktir. Postoperatif dönemde ursodeoksikolik asit tedavisi ile safra taşının insidansı azaltılabilir. Kolesterol düzeyindeki azalma, jejunoileial bypass’dan daha az ise de gastrik bypass ameliyatları ko­lesterolü % 20 oranında azaltır. Trigliserid ise % 50 oranında aza-lır.HDL’de beklenen artış elde edilir. Lipidlerdeki iyileşme aşırı kilo­nun %50’i kaybedilene kadar sürer. Gastrik bypass ‘dan sonra diğer risk faktörleri de düzelir. Preoperatif dönemde % 25 oranında görü­len hipertansiyonun % 60_70 oranında gerileyerek normale döndüğü saptanır. Preoperatif dönemde %21 oranındaki diabet, % 13 oranın­daki bozulmuş glikoz toleransının postoperatif dönemde % 5’e indiğini bildirilmektedir. Bu şekilde uygun kilo kaybının 10 yıl ve daha uzun sürdürülebildiği hastalarda, glikoz, insülin ve gastrik inhibitör peptid düzeylerinde %25’lik azalma saptanmıştır (7, 37, 38 ).

Bunlardan başka, postoperatif dönemde, kadındaki üriner inkonti-nans, reflü özofajitis, ve psikolojik bozukluklar da düzelmektedir. Seksüel yaşam düzene girer ve ilişki sıklığı artar. İş-güç sahibi olma o-ranı preoparatif dönemde % 40 dolayında iken , postoperatif dönem­de %60’a dek çıkar. Bunda, en önemli olumlu etken kilo kaybıdır. Ameliyattan 2 yıl sonra kalıcı bir mental sağlık elde edilir.

Gastrik bypass ameliyatlarından sonra sağlanan kilo kaybının me­kanizması belli değildir. Bu hastaların yaklaşık % 80’inde, meydana gelen dumping sendromunun etkisinin olduğu sanılmaktadır. Bu a-meliyattan sonra, dar stoma nedeniyle mide boşalması gecikirse de bu sadece katı gıdalar için geçerlidir. Sıvı tatlıların alınması halinde, mide hızla boşalır. Özellikle postoperatif dönemde kilo kaybının ol­madığı veya az olduğu hastaların yeme alışkanlıklarını tatlıların (özel­likle dordurma) oluşturduğu veya bunların atıştırıcı tipler olduğu ( snacker) görülür. Fakat sıvı gıdaların alınması halinde de hızlı gastrik boşalmaya bağlı dumping oluşu hastaların sıvı gıdalara karşı kuşkulu davranmasına yol açar. Hızlı kilo kaybının bu yolla olduğu düşünül­mektedir. Benzer özelliklerin (dumping sendromu) gastroplastiler-den sonra olmaması, onların daha az ve daha uzun süreli kilo kaybet­mesine bağlanmaktadır. Bu yüzden gastrik bypass’laerdan sonraki ki­lo kaybı başarısının dar stoma ve küçük proksimal poşla ilgili olma­dığı bile düşünülmektedir. Gastrik bypass‘tan sonra, mortalite%l, morbidite % 10 ve başarısız kilo kaybı oranı ise %20-25’tir ( 17,47 ).