Fizik Tedavide Lokal injeksiyon uygulamaları

Aspirasyondan sonra

Opaklığı, akıcılığı, kan içeriği
Total ve ayrı ayrı hücre sayıları
Gram boyama, kültür
Polarize ışık mikroskopunda ürat ve pirofosfat kristalleri
Sinovyal sıvı analizi
Uygulama alanları
Yumşak dokular
Bursit
Tendinit
Trigger point
Ganglion kisti
Neuroma
Fasiit
Tuzak nöropatiler

Genel kurallar
Hasta rahat bir pozisyonda olmalı
Yapılacak işlem anlatılmalı, Onam
Povidon iyot (betadin) veya alkol ile deri temizliği
Palpasyonla kemik yapılar ve diğer belirleyiciler ile iğnenin yapılacağı yer tespit edilmeli
Lokal anestezik
Lidokain, topikal etil klorid
İğnenin tipi verilecek ilaca ve yapılacak bölgeye göre ayarlanmalıdır
İğneden sıvı akışı kesilirse ; iğneyi çevir geri çek, tıkanabilir, eklem kapsülüne denk gelebilir
İğne hızlı çekilir ve hafif bası uygulanır
Hastaya göre 24 saat eklemin istirahati önerilebilir

Genel kurallar
Eklem boşluğuna girilecekse steril teknik uygulanmalıdır
Yumşak doku injeksiyonları steril olmayan eldivenle yapılabilir
Kortikosteroidi asla deri altına verme
Damarda olup olmadığını kontrol et
Gerekli ekipman
Alkol, betadin
Steril, non steril eldiven
Steril gazlı bez
Lokal anestezik ve aspirasyon için iğne ucu
Aspirasyon ve injeksiyon için enjektör
Lokal anestezik %1 lidokain
Kortikosteroit
Kültür için lab tübü
Bandaj

Kontrendikasyonlar
Kanama diatezi
Ciddi trombositopeni
Warfarin kullanan hastalarda INR bozuksa
Protezli eklemler infeksiyon için risk taşır
İmmun sistem hastalıkları
Lokal selülit
Septik artrit
Akut kırık
Aşil ve patella tendinopatileri
Allerji hikayesi
Akut psikoz
Kontrolsüz diabet
Önceki injeksiyonlara cevapsızlık

Komplikasyonlar
Çoğu yan etki
Yüksek doz ve yüksek volüm
Sık enjeksiyon
Subkutan, damar ve tendon içine steroid enjeksiyonu yapıldığı zaman
Komplikasyonlar
Bir alana veya ekleme yılda üçten fazla enjeksiyon yapılmamalıdır
İzlenmeyecek veya enjeksiyondan sonra istirahat etmeyecek hastalara yapılmamalıdır
Cilt atrofisi ve depigmentasyon iğne 5 mm daha derine yapılarak önlenir
Aseptik teknikte enjeksiyon alanı iki kez temizlenmelidir

Kortikosteroit Komplikasyonlar
İnfeksiyon 1/15000
İmplant , immun yetmezlik
Tendon rüptürü, (tendon içine steroit) beklenmedik bir dirençle karşılaşıldığında enjeksiyon yapılmamalıdır

Spontan tendon rüptürü
RA daki Dorsal el bileği tenosinovitleri, posterior tibial tenosinovitler
Kronik impingement hasarı, bisepsin uzun başı ve supraspinatus tendonu, kronik kortikosteroit kullanımı, yaş, üremi, SLE, Hiperparatiroidizm
Kortikosteroit komplikasyonları
Sinir hasarı, karpal tünelde
Yanlış yere injeksiyon
Ağrının alevlenmesi, %2-10’dur, Metilprednozolon
Fasial flushing
%5 hastada kortikosteroit kristallerinin neden olduğu bir sinovit gelişebilir: ilk 24-36 saatte şikayetler artarsa,buz koy
Sık tenisçi dirseği injeksiyonları ağrının kronikleşmesine katkıda bulunur
Kortikosteroit komplikasyonları
Deri atrofisi: yüzeyel injeksiyonlarda, ileri yaşta
Hipopigmentasyon: süperfisial injeksiyonlarda
Yumşak doku kalsifikasyonu
Steroit artropatisi: Charcot eklemi veya kalsiyum pirofosfat hastalığına benzer bir artropati gelişebilir

Kortikosteroit komplikasyonları
Diabet regülasyonunda bozulma
Mens düzensizliği
Osteonekroz
Sık uygulamalarda Hipofiz inhibisyonu, adrenal süpresion, Osteoporoz
Çok nadiren Anaflaktik şok

Diğer kullanım alanları
Görüntüleme amaçlı
Eklem lavajı
Radyoaktif maddelerle kimyasal sinevektomi
Sinovyal biyopsi: Tb, PVS, yabancı cisim, neoplastik lezyon
Artroskopi
Steroitler
Anestezikle beraber uygulama
Daha iyi ağrı kontrolü
Eklem içerisinde dağılımı ve daha iyi difüze olmasını artırır
Böylece steroit kristallerinini kümeleşmesi önlenir
Anestezik toksisite
Kortikosteroit preparatları
Hidrokortizon
Prednisolon asetat- Depo medrol
Triamsinolon- Kenalog A
Betametazon-Diprospan
Triamsinolon heksasetonid :ester yan zincir sayesinde etkisi uzar
Doğru yere enjeksiyon yapılmazsa doku nekrozu deri atrofisi riski
Yeni başlayanlar hidrokortizonla başlamalı
İnflamatuar romatizmal hastalıklarda Triamsinolon heksasetonid tercih
Kortikosteroit ajanlarda güç süre doz

Bölge Doz Hacim
Omuz 30 mg 10 ml
Dirsek 20 mg 5 ml
El bileği 10 mg 2 ml
Parmaklar 5 mg 1 ml
Kalça 40 mg 5 ml
Diz 40 mg 10 ml
Ayak bileği 20 mg 5 ml
Ayak parm 10 mg 1ml

İntraartiküler seroitlerin farmakokinetiği
İntraartiküler seroitlerin farmakokinetiği
İnflamatuar eklemde küçük moleküllü ilaçlar çok çabuk eklemi terkeder
Diz eklemi içine yapılan metotreksatın 10 dk sonra karşı dizde gösterilmiş
Kortikosteroitler daha büyük hacimli ve daha az çözünür
Sistemik geçişte ilacın dozundan ziyade total sinovyal alan önemlidir- birkaç ekleme injeksiyon

Lokal anestezikler
Lokal anestezikler
Epinefrin ve steroitle kullanım
Epinefrin lokal vazokonstriksiyona neden olarak enjeksiyon yerinden ilacın absorbsiyonunu geciktirir ve pik kan seviyesini azaltır
Böylece lokal anestetiğin etkisi uzar ve sistemik toksisite riski düşer
Kortikosteroidler ve lokal anestetikler sinir uçlarında membran stabilize edici etkileri olduğu için birlikte kullanıldıklarında analjezik etkileri artar ve uzar

Sistemik Toksik Reaksiyonlar
Aşırı dozda enjeksiyon
İntravenöz enjeksiyonu sonucu gelişir
Sistemik Toksik Reaksiyonlar
Hafif Reaksiyonlar Dizartri, vertigo, baş ağrısı, korku, taşikardi, hafif hipertansiyon, taşipne, metabolik tat ve ağız kuruluğu, bazen bulantı ve hafif kas seğirmesi
Orta Derecede Reaksiyonlar konfüzyon uyku hali. Bazen bilinç kaybolur, genellikle konvülziyona giden kas seğirmeleri başlar ve kan basıncı ve nabız hızla yükselir
Ciddi Reaksiyonlar. Bilinç kaybı, ağır hipotansiyon ve bradikardi, solunum depresyonu görülür. Ölümle sonuçlanabilir
Epinefrin reaksiyonları
Alerjik reaksiyonlar
Psikojenik senkop

Reaksiyonun Belirtileri
Reaksiyonlar Tedavisi
Alerjik Reaksiyonlar
Lidokain ile alerjik reaksiyon nadir
Jeneralize ürtiker, eklem ağrısı ve özellikle göz kapakları, eller, eklemler ve larinkste ödem olabilir
Tedavi antihistaminik veya epinefrin
Önlemler
İlaç alerjisi yönünden sorgulayın
Kan damarına girmeyin
Lokal anestetik miktarını kontrol edin
Enjeksiyondan sonra 30 dakika hastayı bekletin. Anaflaktik reaksiyonlar ilk 5-10 dakikada, tüm reaksiyonlar ilk 30 dakikada ortaya çıkar

Kondroprotektif ajanlar
Eklem hasarını önler
Eklemin yeniden yapılanmasını sağlar
İntraartiküler büyüme faktörlerini uyararak matriks yapımını artırır
Molekül ağırlıkları: 700×10, 50×10
Haftada bir, 2-5 hafta olarak uygulanır, tekrar eden uygulamalar 6 ayda, yılda bir

Kondroprotektif ajanlar-yan etkileri
Sinovititn alevlenmesi
Kristalin indüklediği sinovit
Allerjik reaksiyonlar
İnjeksiyondan sonra
Buz
İstirahat
NSAİD
Takip

İlk yardım
Havayolu
Oksijen maskesi
1/1000 Adrenalin
Kardiopulmoner resüsitasyon

Ventilasyon maskesi-pompası
IV kateter
Oksijen tübü
İzotonik
Hidrokortizon

Kendini koru
Hepatit B aşısı,5 yılda tekrar
Eldiven
HIV
İğne ucu yaralanmaları
Parmak ve metakarpofalangeal eklem
Endikasyon: RA, Psöriatik artrit, aktif Bouchard nodülü
Steroit dozu: 10-15 mg metilprednizon asetat
Yaklaşım: parmak semifleksiyonda dorsolateral
Komplikasyon: hiperlaksite, capsul kalsifikasyonu

Fleksör tendon kılıfı
Endikasyon: tetik parmak, RA’da tenosinovit
Steroit dozu: 15-20 mg metilprednizon asetat+2 ml lidokain
Yaklaşım: palmar yüzden 45º açı ile
Komplikasyon: palmar atrofi, tendon rüptürü

De Quervain’s tenosinoviti
Endikasyon:APL- EPB ortak kılıfının inflmasyonu
Steroit dozu: 20-30 mg metilprednizon asetat
Yaklaşım: radial stiloid çıkıntı hedef alınarak, en hassas noktaya, tendon kılıfı içine
Komplikasyon: deri hipopigmentasyonu, subkutan atrofi

Karpal tünel sendromu
Endikasyon: Fraktür hariç KTS
Steroit dozu: 30-40 mg Metilprednizon asetat+2 ml Lidokain
Uygulama: palmaris longus tendonunun medialinden, distal el bileği kıvrımı hizasından 45 açı ile
Komlikasyon: parestezi olursa iğnenin konumunu değiştir,kalıcı median sinir hasarı

El bileği
Endikasyon: Gut, Psödogut, septik artrit tanısında, RA’de tedavi amaçlı
Steroit dozu:30-40 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: el bileği hafif plantar fleksiyonda, ekstensör pollisis longus tendonunun ululnar tarafından,90º açı ile
Komplikasyon: yok

Ganglion kisti
Steroit dozu: 15-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: dik olarak en şiş yerinden girilir,saydam ve viskoz bir sıvı değilse kültür ve kristal araştır
Komplikasyon: nadiren radial arter anevrizması ile karışabilir

Dirsek eklemi
Endikasyon: akut artritlerde aspirasyon amaçlı, RA ve Psöriatik artrit
Steroit dozu: 30-40 mg Metilprednizon asetat
Uygulama:Posterior yaklaşım,dirsek 90º fleksiyonda iğne olekron boşluğa 90º açıyla girilir

Olekranon bursiti
Endikasyon: travmatik, idiopatik bursit
Steroit dozu: 20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: dirsek 90º burasanın orta noktasından girilir
Komplikasyon:deri atrofisi, medialden girişlerde ulnar sinir zedelenebilir

Lateral epikondilit
Endikasyon: konservatif tedaviye cevapsızlık
Steroit dozu:10-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: iğne dik olarak girilir kemiğe değince 1-2 mm geri çekilerek injeksiyon yapılır, derin
Komplikasyon:% 20-40 hastada ağrı daha da artar
Medial epikondil enjeksiyonunda ulnar sinire dikkat

Omuz eklemi
Endikasyon:akut artritlerde aspirasyon, RA,SpA,OA, donuk omuzun başlangıç dönemleri
Steroit dozu:40-60 mg Metilprednizon asetat
Uygulama:Posterior yaklaşım;oturur, elini karşı omuzuna koyar,akromionun posterior ucundan 90ºaçı ile
Komplikasyon: Vasovagal sendrom,daha önceki injeksiyonlar sorgulanmalı
Omuz eklemi
Subakromial boşluk-impingement
Subakromial bursa
Endikasyon: kronik bursit
Steroit dozu:30-40 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: kol yana sarkıtılır, akromionun lateral ucu belirlenir, hafif yukarı açı ile uygulanır

Akromioklavikular eklem
Endikasyon: OA, RA, SpA
Steroit dozu:10-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: kol hafif laterale açılır, eklem kapsülüne dik girilir
Komplikasyon: küçük bir eklemdir , uygulama zordur,fazla miktarda ilaç verilmemelidir

Bisipital tendinit
Travma veya aşırı kullanmaya bağlı tendinit,nadir uygulanır
Steroit dozu:15-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: elini kucağına alır, kol 45º eksternal rotasyonda durur,hassas tendon bisipital oluk içinde palpe edilir,bu noktadan girilir
Komplikasoyn: tendon rüptürü
Diz eklemi
Endikasyon: tanı,RA,SpA, OA
Steroit dozu:40-60 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: Lateral yaklaşım; hasta supin pozisyonda yatar,patella laterale yönlendirilir ve patellanın altından girilir
Steroit yapılmadan analiz için sıvı alımalıdır,steroit kristalleri eklemde birkaç ay kalıp kristal artropatisi gibi yanlış tanıya yol açabilir

Baker kisti
Popliteal arter Ven, Peroneal ve tibial sinir
Enjeksiyon sonrası sıkı bandaj
Anserin bursit
Aşırı kullanıma bağlı,dansçı
Sartorius. Grasilis,Semitendinosus kaslarının ortak insersiyosunun hemen altında
Steroit dozu:20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama:tendonun insersiyosu, dirence karşı fleksiyon ile saptanır, proksimali işaretlenir, iğne kemiğe değene kadar ilerletilir, injeksiyon yapılır
Bir hafta aktivite engellenmelidir
Prepatellar bursit
Aşırı kulanım
Hasta sırtüstü yatar, 45º açı ile girilir
Sıkı bandaj
Kalça eklemi
Septik artritte tanı, OA
Lateral girişim:Trokanter Major bulunur,Apeksin 2 cm proksimalinden girilir
Osteonekroz riski
Trokanterik bursit
Travma, aşırı kullanım Trokanter major üzerinde ağrı, hassasiyet
Hassas noktanın merkezinden Trokanter majore kadar iğne ilerletilir, yavaşça geri çekilir, aspire edilir,injeksiyon yapılır
Adduktor tendinit
Supin bacak abduksiyonda ve lateral rotasyonda yatar.İğne pubik kemiğe ilerletilir, kemiğe dokununca hafif geri çekilir.
Steroit dozu:10-15 mg Metilprednizon asetat

Ayak bileği eklemi
Steroit dozu:40-60 mg Metilprednizon asetat
Ayak hafif plantar fleksiyonda,Ekstansor Hallusis longus ile Tibialis anterior tendonun arasından enj yapılır

Subtalar eklem
Medial malleolün 2 cm altında Sustentakulum Talinin altı ve posterirundan injeksiyon yapılır
Steroit dozu:20-30 mg Metilprednizon asetat

Plantar fasiit- topuk dikeni
AS, Reiter, RA, aşırı kullanma
Hasta prone pozisyonunda yatar, ayak dorsifleksiyona getirilir, hassas noktaya ilaç enjekte edilir
Steroit dozu:15-20 mg Metilprednizon asetat
Morton nöroması
Hasta supin yatar, dizler altına yastık ile hafif fleksiyon sağlanır, metatars başının proksimalinden girilir
Lomber faset eklemi
Endikasyon:OA,Spondilolistezis,AS
Hasta prone pozisyonda spinöz proçesleri iyi seçebilmek için karnının altına yastık koyarak yatar, faset eklemler L3 de bir cm, L4 te 1.5 cm L5 te iki cm lateraldedir, iğne eklem kapsülüne kadar dik ilerletilir, kapsül bulunamazsa ligamentöz nokta buluncaya kadar ilerletilir, kapsüle ve çevresine enjekte edilir
Steroit dozu:40 mg Metilprednizon asetat

Koksidini
Hasta prone bacaklar abduksiyonda yatar, koksiksteki hassas nokta bulunur, 45º açıyla, iğne kemiğe kadar ilerletilir
Steroit dozu:10-15 mg Metilprednizon asetat

Lomber sinir kökü blokları
Endikasyon:spinal stenoz,sinir kökü sıkışması
Hasta faset enj yapar gibi yatar, spinöz çıkıntıların iki parmak lateralinden dik girilir, aspirasyon ile intratekal aralıkta olup olmadığı kontrol edilir, berrak sıvı gelirse injeksiyondan vazgeçilmelidir, iğne 6-7 cm girmelidir
Deneyim gerektirir, İğne çok derine ilerletilirse solda aorta sağda vena cava vardır
Steroit dozu:40 mg Metilprednizon asetat

Kaudal epidural blok
Endikasyon:disk lezyonlarına bağlı sinir sıkışmaları
Steroit dozu:40 mg Metilprednizon asetat
Hasta prone yatar,hiatus sakralis tespit edilir,kanalın girişinde kalın bir ligaman vardır, iğne horizontal olarak sakrum kavsi açısına kanala doğru ilerletilir,ligaman geçilir,ekstradural alana injeksiyon yapılır
Temporomandibuler eklem
Steroit dozu:10-15 mg Metilprednizon asetat
Hasta yan yatar, ağzını açınca tragusun hemen önünde mandibuler kondilin hareketiyle bir boşluk meydana gelir, injeksiyon bu noktadan 1 cm derine yapılır

Sakroilyak eklem
Hasta prone yatar,SİPS bulunur, 1cm medialden 45º açı ile laterale ve oblik olarak girilir
Steroit dozu:20 mg Metilprednizon asetat

Pyne D ve ark Diz OA de
20 mg triamsinolon ile 40 mg metilprednisolonu karşılaştırmış, çift kör RKÇ,57 hasta 0-3-8 haftalarda değerlendirilmiş (VAS yürüme mesafesi ve lequesne index),iki grupta da benzer iyileşmeler saptanmış

Bülent B ve arkadaşları
Çift kör randomize çalışma 28 hasta 56 dize (evre 2-3),hastaların bir dizine serum fizyolojik diğer dizine hyaluronik asit enjekte edilmiş, iki grupta da bulgular benzer.(İstirahat ağrısı, yürüme ağrısı, VAS)

Aşkın A ve ark
21 hasta 35 diz,5-21 hafta takip edilmiş, ağrı ve sertlik skorlarında anlamlı iyileşme saptanmış

Caborn D ve ark: Synvisc ile triamsinolonu karşılaştırmış, randomize kör çalışmada
113 hastaya S,012 hastaya T, VOMAC va VAS skorları değerlendirilmiş,iki grupta da anlamlı düzelme saptanmış S nin etki süresi daha uzun bulunmuş

Keser S ve arkadaşları
40 kadın hasta evre 1-2 dize hyaluronik asit, hastaların %72 sinede anlamlı iyileşme olmuş

Ilımlı karpal tünel sendromu tanısı konan 48 hasta 40 mg metil prednisolone injeksiyonu öncesi, 3. ay ve 12. ayda VAS fonksiyonel skor ve elektrofizyolojik olarak değerlendirilmiş
3. ve 12. ayda %93.7 hastada tüm parametrelerde anlamlı düzelme kaydedilmiş
16. ayda 8 hastada relaps görülmüş, %79 hastada düzelme devam etmiş
Lokal steroit enjeksiyonu ile NSAİD ve splintlemenin karşılaştırılmış
8 haftalık takip, benzer sonuç

RA lı 300 diz’e 40 hastaya hydrocortisone succinate (HC), 150 triamcinolone acetonide (TA), and 120 triamcinolone hexacetonide (TH) uygulanmış
En uzun etkili sonuçlar TH ile alınmış
Emkey RD ve ark: RA lı hastalarda intraartiküler steroitlerin kemik formasyon ve resorpsiyonuna etkisini incelemişler
Kemik resorbsiyonuna etkisi olmadığı fakat kemik formasyonunu geçici bir süre etkilediği gösterilmiş, sistemik kullanımdan daha az etkilediği bildirilmiş